培元养心针灸法治疗糖尿病胃轻瘫的临床观察

2023-02-03李倩老锦雄王俊

广州中医药大学学报 2023年1期

李倩，老锦雄，王俊

（1.广州中医药大学第八临床医学院，广东佛山528000；2.佛山市中医院，广东佛山528000；3.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东佛山 528000）

糖尿病性胃轻瘫（diabetic gastroparesis，DGP）是一种常见的糖尿病并发症，其特征是在无机械性阻塞的情况下出现胃排空延迟[1]。其症状主要包括餐后饱胀感、恶心呕吐、腹胀伴随或不伴上腹部疼痛等。糖尿病常导致胃肠内脏神经发生病变，从而影响消化功能和对药物的吸收，导致患者血糖控制不佳[2]。难以消除的胃肠道症状对DGP患者心理健康、生活质量造成重大影响，DGP患者多伴有焦虑、抑郁、神经衰弱等精神心理症状。目前，临床上治疗本病多以促进胃肠道动力、止吐等对症治疗为主，DGP的西医治疗效果局限且伴有较大的副作用，如随着时间推移，疗效下降和不良事件风险增加[3]。中医学认为，本病是由于患者元气亏虚、脾胃运化失调所引起，常以健脾和胃、补益元气为治疗原则，同时当关注安护心神，缓解患者负性情绪。本研究采用培元养心针灸法治疗DGP，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2021年9月至2022年6月佛山市中医院病房及门诊收治的62例明确诊断为DGP的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各31例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

DGP诊断参照《2020年美国糖尿病学会糖尿病医学诊疗标准》[4]拟定。且空腹血糖≤12.0 mmol/L和HbA1c≤10.0%。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]中有关痞满脾胃虚弱证的辨证标准拟定。

1.3 纳入标准

①符合上述中、西医诊断标准；②年龄在25～70岁之间；③近2个月反复发作或连续3 d以上出现恶心呕吐、餐后饱腹感、食欲减退等胃排空延迟症状；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①患有严重肝肾功能障碍的患者；②患有严重感染性疾病的患者；③患有恶性肿瘤的患者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤合并有其他胃肠道疾病的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规处理

2组患者均给予内科糖尿病控制血糖基础治疗。

1.5.2 对照组

给予甲氧氯普胺片（开封制药集团有限公司，批号：国药准字H41021142，规格：5 mg/片），每日早午晚餐前及睡前口服5 mg，每日4次。

1.5.3 观察组

给予培元养心针灸法治疗。选取脾俞、胃俞、心俞、天枢、中脘、足三里、合谷、太冲、百会。具体操作如下：患者取俯卧位，充分暴露背部皮肤，消毒穴位局部皮肤后，采用一次性无菌针灸针（苏州针灸用品有限公司产品，苏食药监械生产许20010030号，规格：0.30 mm×40 mm、0.20 mm×20 mm），视患者体质及不同穴位垂直进针1.0～1.5寸，进针行捻转和提插平补平泻的手法使穴位得气。脾俞、胃俞、心俞均施以温针灸，点燃艾柱放置于针柄上，点燃的一头朝下，于艾柱下方垫上硬纸片以防止艾灰掉落。同时配合红外线（上海跃进医用光学器械厂，YSHT-IIA型红外热辐射理疗灯，沪食药监械生产许可20000238号）照射于暴露皮肤之上。留针30 min后用镊子清理艾灰并出针。以上操作完成后嘱患者穿好衣物并取仰卧位，用上述相同操作方法完成足三里、天枢、中脘的进针及加艾，并配合红外线照射（上海跃进医用光学器械厂，YSHT-ⅡA型红外热辐射理疗灯，沪食药监械生产许可20000238号）。同样进针方法完成合谷穴、太冲穴进针，并行重提轻插泻法。采用一次性无菌针灸针（苏州针灸用品有限公司，苏食药监械生产许20010030号，规格：0.30 mm×40 mm）以平刺法进针针刺百会穴，视患者体质平刺0.5～1.0寸，该穴不加艾。在治疗过程中，医者对患者进行心理疏导以及科普糖尿病胃轻瘫的相关知识，以缓解患者焦虑、抑郁等负性情绪，并提高患者相关自我疾病认知与管理。

1.5.4 疗程及随访

观察组每周治疗2次，每次治疗至少间隔2 d。2组均连续治疗1个月。2组患者在治疗结束15 d后进行随访。

1.6 观察指标

1.6.1 胃轻瘫症状评估

观察2组患者胃轻瘫基本症状指数（GCSI）量表评分的变化情况。该量表由早饱、恶心呕吐、腹胀3部分组成。每项分值分别为0～5分，其中，无症状计为0分，非常严重计为5分。分值越高，代表患者的症状越严重。共评估9种症状，总分为45分，评分越高，代表患者胃轻瘫症状越严重[4]。

1.6.2 生存质量评估

观察糖尿病患者特异性生存质量量表（DSQL）评分的变化情况。该量表包括四个维度：心理状态、生理功能、治疗效果、社会关系。总分为135分，评分越低，代表生活质量越高。

1.6.3 实验室指标

分别于治疗前后及随访时抽取2组患者静脉血，由本院检验科检测2组患者糖化血红蛋白（HbAlc），采用水平全自动生化分析仪检测。观察2组患者治疗前后HbAlc的变化情况。

1.7 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]中相关标准判定。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。根据患者上腹胀痛、餐后饱胀、恶心呕吐、反酸嗳气等主要临床症状积分进行评定，按照严重程度分为正常（0分）、轻度（1分）、中度（2分）、重度（3分）。临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，95%≤疗效指数≤100%；显效：症状、体征明显改善，70%≤证候积分减少＜95%；有效：症状、体征均有好转，30%≤疗效指数＜70%；无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。总有效率=（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组31例患者中，男14例，女17例；年龄39～67岁，平均（54±9）岁；病程3～7年，平均（3.41±1.85）年。对照组31例患者中，男16例，女15例；年龄36～67岁，平均（53±9）岁；病程3～8年，平均（3.35±2.07）年。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后GCSI评分比较

表1结果显示：治疗前，2组患者GCSI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后及随访，2组患者的GCSI评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善GCSI评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组糖尿病胃轻瘫患者治疗前后胃轻瘫基本症状指数（GCSI）量表评分比较Table 1 Comparison of Gastric Cachexia Symptom Index（GCSI）scale scores between two groups of patients with diabetic gastroparesis before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组时间治疗前治疗后随访治疗前治疗后随访例数/例31 31 31 31 31 31 GCSI评分30.81±5.855 19.16±2.49①②18.97±2.39①②28.23±5.94 21.13±4.02①20.87±4.22①

2.3 2组患者治疗前后DSQL评分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者DSQL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后及随访，2组患者的DSQL评分均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善DSQL评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组糖尿病胃轻瘫患者治疗前后糖尿病患者特异性生存质量特异性量表（DSQL）评分比较Table 2 Comparison of Diabetes specific Quality of Life scale（DSQL）scores between two groups of patients with diabetic gastroparesis before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组时间治疗前治疗后随访治疗前治疗后随访例数/例31 31 31 31 31 31 DSQL评分90.06±18.90 38.52±6.22①②40.23±6.53①②93.64±20.40 51.74±19.99①51.54±20.32①

2.4 2组患者治疗前后HbAlc水平比较

表3结果显示：治疗前，2组患者HbAlc水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后及随访，2组患者的HbAlc水平均明显改善（P＜0.05），且观察组在改善HbAlc水平方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组糖尿病胃轻瘫患者治疗前后糖化血红蛋白（HbAlc）水平比较Table 3 Comparison of glycosylated hemoglobin（HbAlc）levels between two groups of patients with diabetic gastroparesis before and after treatment （±s，%）

注：①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组时间治疗前治疗后随访治疗前治疗后随访例数/例31 31 31 31 31 31 HbAlc水平7.34±0.88 6.29±0.89①②6.15±0.84①②7.12±0.67 6.56±0.72①6.50±0.72①

2.5 2组患者临床疗效比较

表4结果显示：观察组总有效率为90.32%（28/31），对照组为80.65%（25/31）。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组糖尿病胃轻瘫患者临床疗效比较Table 4 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with diabetic gastroparesis[例（%）]

3 讨论

糖尿病性胃轻瘫（DGP）是糖尿病患者的常见并发症之一，在DGP动物模型和DGP患者中，有数据表明，Cajal间质细胞（ICC）数目显著降低，而ICC数目的减少与胃潴留的程度呈正相关[5-7]。亦有学者提出其他假设，例如：迷走神经功能障碍，肌间神经丛中神经一氧化氮合酶表达的丧失和氧化应激等。尽管对于DGP的发病机制已经取得了一定的认识，但对于其具体的生理和临床变化机制的理解仍较为局限。目前，DGP的治疗目标仍然是缓解症状，延缓病情进展，药物治疗以促胃动力药物为主。D2受体拮抗剂甲氧氯普胺（胃复安）是唯一经美国食品和药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于治疗DGP的药物，该药可通过调节胃肠动力促进上消化道的运动并增加下食管括约肌收缩的幅度，但长期服用此药具有引起迟发性运动障碍及导致患者精神疲倦的风险[3]。

DGP属于中医学中“痞满”的范畴，该病名首见于《素问·至真要大论》“胸膈不利，心痛痞满”。《诸病源候论·痞噎病诸候》中阐述了其病因病机：“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”中医学认为，机体元气亏虚，脾胃升降失常为导致本病的关键病机[8]，培元养心针灸法通过培补元气以复气机升降，并注意养护患者心神，从而使阴平阳秘，从根本上治疗DGP。本研究结果显示：2组患者经治疗后GCSI评分均较治疗前降低，且观察组优于对照组，提示培元养心针灸法可显著改善DGP患者胃排空延迟导致的腹胀、恶心、早饱症状，同时治疗后患者的DSQL评分出现降低，显示患者的生活质量及心理状态得到改善，患者对疗效较为满意。控制血糖贯穿2型糖尿病治疗的全过程，严格控制血糖可降低糖尿病并发症发生的风险。糖化血红蛋白（HbAlc）在人体中产生速度相对较慢，在检测过程中稳定性较高，且分解速度较慢，可客观反映近2～3个月患者血糖的真实情况，较少受到当下血糖波动的影响。本研究结果显示，使用培元养心针灸法治疗的观察组患者血糖水平波动更少，且疗效维持较对照组时间更长。这可能与针灸疗法可有效改善胰岛素抵抗指数，提高胰岛素敏感有关。

培元养心法即“固本培元，养心安神”，是老锦雄教授根据30余年从医生涯的经验总结而成的思想大法，重在将“培元”与“养心”理论相结合。他认为：元气乃人一身之根本，元气亏损为患病之源，通过后天的培护以巩固元气，可从根本上防病、治病。而心主神明为人身之大主，养心是治病的前提，因此，尤重安神养心之法；精、气、神之间相互依赖、互为根本，人是形神统一的机体，唯有形与神俱，以神为主宰才可益寿延年。因此，治疗上“培元”与“养心”必须同步进行。《说文解字》中记载：“元，始也。”[9]《婴童百问》云：“人之生也以元气，元气伤则病，绝则死。”[10]DGP日久不愈耗损人体元气，元气是气的根本，是生命的动力，元气虚则气血无所生。有研究表明，针刺疗法可通过健脾固元促进胃肠蠕动以消除痞满的症状[11]。心神失调是心主神明功能异常的病理状态，是焦虑或抑郁等异常精神心理产生的源头。同时，焦虑和抑郁水平与DGP患者肠道症状程度常相互影响[3]，焦虑或抑郁较重者，其肠道症状也更为严重。老锦雄教授认为，临床上治疗DGP当以培元养心为治疗原则，通补并施，不可一味通腑泻下而耗伤气血，亦不可一味补益元气而闭门留寇，须通而有补，补不忘通，同时当顾护心神改善患者心理状态。

脾俞、胃俞、心俞为脾、胃、心之背俞穴，背俞穴为脏腑精气血汇集之处，同时也是脊神经的分布区，脊神经中的内脏传入神经纤维和内脏运动神经纤维通过作用于脊髓相应节段的自主神经中枢，从而调节相应内脏器官的代谢活动。《针灸资生经·第三》云：“胃俞，主呕吐，筋挛，食不下。”[12]研究[13]表明，电针胃俞穴能够激活海马体调节胃运动。水谷精气是元气重要的滋养来源，只有脾胃功能正常，元气方能充足。与中脘前后相配，为俞募配穴法，可平衡脾胃脏腑阴阳。心俞为心气之所聚，直通心脉，DGP患者多存在心神不安所致的“肠郁”病理状态，针刺之可调节心藏神的功能、通心络养心安神以改善DGP患者的负性情绪。“开四关”的“关”指的是门户、关卡，合谷穴、太冲穴位于四肢末端，重泻之可调节三焦气机、开郁去隔，使门户开，气得行，三焦调畅全身气机，与元气关系密切。天枢穴位于脐旁，是气机升降出入的枢纽，刺之可有效调节胃肠气血运动，可双向调节胃肠功能亢进及功能不足[14]。目前认为，针灸对胃肠功能的调节主要通过体表-自主神经-内脏神经轴产生作用[15]。百会穴位于头部正中，归属于督脉，脑为元神之府，元神为生命的枢机，神既无形，各种情志因素皆会影响相关脏腑功能，从而使心主血脉功能失调，针刺百会穴既能宁心安神，又可以调畅气机，通过调节心脑功能，进而影响DGP的发病。足三里是大肠的合穴，可调节肠道功能。研究表明，针刺足三里在一定程度上能够抑制十二指肠黏膜肥大细胞活化和脱颗粒，调节神经生长因子（nerve growth factor，NGF）及其受体的表达，从而改善胃肠道的消化功能[16]。培元养心理论指导下的针灸疗法治疗DGP可能通过调节脑肠轴功能，调节胃肠道与中枢神经系统联系起来的神经-内分泌网络。脑肠轴为双向通路：一方面能够刺激和将内在信息通过肠神经链与高级神经中枢相联结影响胃肠感觉、动力和分泌等；另一方面胃肠道作用可以反过来作用于中枢的痛感、情绪和行为，即胃肠症状对心理状态有反作用[17]。本研究同时施以灸法，明·李梃《医学入门》言：“虚者灸之，使火气以助元阳也；实者灸之，使实邪随火气而发散也。”[18]灸法具有广泛适应证且有补有泻，于脾俞、胃俞、心俞、中脘、天枢、足三里上施以温针灸以调补元气，使五脏平衡，经脉通调，气血和畅，使滞得行，使结得散，使隔得通。

综上所述，培元养心理论指导下的针灸疗法治疗DGP可以缓解患者的临床症状，提高患者生活质量，改善患者负性情绪，且疗效较常规西药治疗更为长久，临床效果显著，值得在临床进一步地推广与应用。