乳糖酶添加剂对早产儿乳糖不耐受有效性及安全性：一项前瞻性、多中心、随机对照研究

查新祎 王依闻 毛朋亮 陈鸣艳 蒋 玮 王华伟 胡雪峰 施丽萍 朱雪萍 钱继红

1.上海交通大学医学院附属新华医院新生儿科（上海 200092）；2.上海市第一妇婴保健院新生儿科（上海 201204）；3.浙江大学医学院附属儿童医院新生儿重症监护室（浙江杭州 310003）；4.苏州大学附属儿童医院新生儿科（江苏苏州 215025）

乳糖不耐受是因小肠黏膜乳糖酶活性降低或缺失，造成乳糖消化吸收障碍，从而引起腹胀、腹痛和腹泻等一系列临床症状[1]。早产儿由于未曾经历乳糖酶发育的最佳时期，乳糖酶活性低，因此乳糖不耐受在早产儿中更易发生，发生率高达39.5%～84.7%[2]，如果得不到有效治疗，可导致婴幼儿慢性腹泻、营养不良、贫血、骨质疏松等长期危害。目前针对婴幼儿的乳糖不耐受，已有研究报道可通过补充外源性乳糖酶来缓解症状[3]。但针对早产儿群体，补充外源性乳糖酶的有效性和安全性在国内鲜有报道。本课题组前期已对常用的外源性乳糖酶添加剂进行了单中心研究[4]，在此基础上，本课题组进一步扩大样本量，采用多中心研究方法，进一步探究外源性乳糖酶在缓解早产儿乳糖不耐受临床症状的有效性和安全性方面的作用，为减轻患儿症状，优化早产儿喂养方法提供更有效的治疗方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2018 年1 月至2019 年12 月上海交通大学医学院附属新华医院、上海市第一妇婴保健院、浙江大学医学院附属儿童医院和苏州大学附属儿童医院4所医院收治的160例符合入组标准的早产儿。入组标准：①已经肠内喂养的早产儿，胎龄≤34 周；②符合乳糖不耐受诊断标准。乳糖不耐受诊断标准：①有相关症状，包括腹胀、排便次数增多、吐奶次数增多等[5]；②实验室指标，粪便还原糖≥0.25%或粪便pH 值≤5.5[5]。排除标准：①有出生时窒息史（1 分钟Apgar 评分＜7 分）；②存在严重先天畸形，如消化道畸形、先天性心脏病等；③外周血嗜酸粒细胞增多，考虑为牛奶蛋白过敏[6]；④疑似或确诊新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）[7]；⑤母亲妊娠期存在严重感染、溶血肝酶升高及血小板减少(HELLP)综合征、肿瘤等疾病。终止标准：①研究期间发生NEC；②研究期间因治疗需要改为深度水解奶喂养；③未能遵循研究方案进行喂养和观察。

本研究获得医院医学伦理委员会批准（批件号：XHEC-C-2017-020-2），所有入组患儿均取得监护人同意并签署知情同意书。

1.2 研究分组

本研究使用分层区组随机化方法分组，首先以各中心分层，随后在各中心根据喂养方式（母乳喂养及早产儿配方奶喂养）区组随机化，即将喂养方式相同的患儿（区组）随机分到乳糖酶治疗组和对照组，各80 例（图1）。研究过程中，如果患儿符合研究终止标准，则不再继续观察。最终，乳糖酶治疗组1例患儿因病情变化退出研究，1 例因发生NEC 退出研究，共78 例完成试验；对照组2 例患儿因发生NEC退出研究，1例因自动出院退出研究，实际完成试验人数为77例。

图1 纳入病例流程图

1.3 治疗方法

本研究的治疗方法与之前单中心前瞻性研究[4]中的治疗方案相同。

干预措施：乳糖酶治疗组患儿在每顿喂养的母乳或早产儿配方奶中加入4滴（180 mg）乳糖酶滴剂，对照组则在每顿奶中加入4滴（180 mg）安慰剂（即高温灭活后的乳糖酶滴剂）。两组均予以益生菌口服（每日2次，每次1 g，喂养30 min后服用）和腹部按摩（每日3次，每次15 min，喂养1 h后脐周顺时针轻柔按摩）作为辅助治疗。两组患儿均干预并观察至少2周。

本研究使用的乳糖酶滴剂为康丽赋®复配乳化剂[Colief Emulsifier，Crosscare Limited，UK，时颐健康科技（上海）有限公司提供]，其乳糖酶活性含量≥5 000 NLU/g；安慰剂为同品牌高温灭活的乳糖酶滴剂，其中乳糖酶无活性；益生菌为双歧杆菌三联活菌散（上海上药信谊药厂有限公司生产），包含肠型双歧杆菌、嗜酸乳杆菌及粪肠球菌，每包重1 g，活菌数不低于1.0×107CFU。

1.4 观察指标及检测方法

本研究的疗效评价方法同之前的单中心前瞻性研究[4]。

1.4.1 观察时间 分别于入组第1 天、干预后第1周周末及第2周周末进行相关指标的观察和检测。

1.4.2 观察指标[4,6]及检测方法 ①喂养——记录每位患儿喂养方式，于观察时间点记录当前喂养量[mL/(kg·d)]。干预后第1周喂养量增加=干预后第1 周末喂养量-入组时喂养量；干预后第2 周喂养量增加=干预后第2周末喂养量-入组时喂养量。②乳糖不耐受相关症状包括腹胀[6]：使用24 h腹围增加值评估，≥1.5 cm 为阳性；每日排便次数；吐奶次数增多[8]：每日吐奶次数≥3次为阳性。③粪便pH 值（pH 值＞5.5 为阴性），选取新鲜且不混有尿液的粪便，将测试范围为pH 值4.0～7.0 的pH试纸（Merck，Germany）浸入粪便2 s，取出并清除残留物，1 5 s 后根据比色卡读取p H 值。④粪便还原糖（＜0.25%为阴性），选取新鲜且不混有尿液的粪便，对粪便进行称重，按照1 g 粪便加入2 mL 0.9%氯化钠的比例稀释，摇匀后取15 滴上清液加入1 片还原糖检测试剂（Bayer，AimTab Reducing Substances tablets），15 s后轻轻摇晃，根据比色卡读数。⑤体重，在观察时间点当日上午9 点喂奶前，且更换尿不湿后使用电子体重秤测量体重。

1.5 统计学分析

将符合方案分析集（per protocol set，PPS）者纳入统计。以下情况定义为方案违背：①不符合入组标准或达到排除标准，但被随机入组；②随机错误（如对乳糖酶治疗组患儿使用了安慰剂等）；③粪便还原糖或粪便pH值检测时间据取样时间超过2小时；④依从性差（乳糖酶滴剂使用＜80%）；⑤应用了本研究禁用的治疗手段（如应用了无乳糖配方奶）。

本研究使用SPSS 25.0 软件进行统计分析。分类变量资料用n(%)表示，组内差异比较使用McNemar 检验，组间比较使用卡方检验或Fisher确切概率检验。连续变量资料符合正态分布的使用均数±标准差（）表示，组内比较使用配对样本t检验，组间比较使用独立样本t检验；非正态分布的连续变量资料以M(P25～P75)表示，组内比较采用Wilcoxon符号秩检验，组间比较采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

最终共纳入155 例患儿。对照组77 例，其中男婴40例（51.95%），平均胎龄（30.98±2.25）周，入组中位日龄为14.00（8.50,23.00）天，入组平均体重为（1 699.69±414.21）g；乳糖酶治疗组78 例，其中男婴42例（53.85%），平均胎龄（31.27±2.81）周，入组中位日龄为14.00（4.75,25.50）天，入组平均体重为（1 778.69±494.76）g。两组胎龄、性别、入组时日龄、入组时体重比较差异无统计学意义（P＞0.05）。4 家医院纳入分析的早产儿数分别为49例、40例、25例、41例。各医院对照组和乳糖酶治疗组患儿的胎龄、性别、入组时日龄、入组时体重比较差异无统计学意义，见表1。

表1 乳糖酶治疗组和对照组患儿一般资料比较

2.2 两组患儿喂养相关指标比较

两组间喂养方式及入组时喂养量比较差异无统计学意义（表2）。干预第1 周末及第2 周末两组喂养量差异均无统计学意义（P＞0.05）；而乳糖酶治疗组喂养增加量较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 乳糖酶治疗组和对照组患儿喂养相关指标比较

2.3 两组患儿临床症状指标比较

入组时、干预第1周末及第2周末两组患儿吐奶发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与入组时相比，两组患儿吐奶发生率在第1周末、第2周末均下降，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 乳糖酶治疗组和对照组临床症状比较

入组时乳糖酶治疗组和对照组腹胀发生率分别为50.0%和64.9%，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预1 周后，两组腹胀患儿比例均有下降，分别为19.7%和32.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预2 周后，乳糖酶治疗组腹胀率降为2.6%，对照组则降为24.3%，乳糖酶治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

在排便次数方面，入组时、第1 周末、第2 周末两组患儿比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与入组时比较，干预1周、干预2周后两组患儿排便次数变化差异亦无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 两组患儿粪便pH值及还原糖比较

入组时粪便pH 值阳性率在两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。干预1周后，乳糖酶治疗组粪便pH值阳性率下降，但两组间阳性率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预2周后，乳糖酶治疗组粪便pH值阳性率进一步下降，但两组间差异仍无统计学意义（P＞0.05）。

入组时两组患儿还原糖均为阳性。干预1周后，乳糖酶治疗组患儿还原糖下降，还原糖阳性人数下降，较对照组减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预2 周后，两组患儿还原糖均下降，还原糖阳性率乳糖酶治疗组较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 乳糖酶治疗组和对照组患儿粪便pH值及还原糖比较

2.5 两组患儿体重的比较

干预第1周末和第2 周末，与入组时比较，两组患儿体重均有增加，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 乳糖酶治疗组和对照组患儿体重比较

2.6 安全性评价

本研究中有3例患儿发生NEC，其中2例为对照组，1 例为乳糖酶治疗组。1 例对照组患儿是由于重症感染引起，另1例与输血相关，乳糖酶治疗组1例则是由重症感染继发，3 例患儿的NEC 均与乳糖酶滴剂或益生菌使用无关。所有入组患儿（包括完成研究和退出研究患儿）也均未出现乳糖酶或益生菌引起的其他不良反应。

3 讨论

乳糖酶在小肠绒毛上皮细胞内发生作用，将乳糖分解为半乳糖和葡萄糖，为人体供能，起到促进婴幼儿智力发育和钙吸收的作用[9-11]。当乳糖酶活性绝对或相对不足，会导致乳糖不耐受（lactose intolerance，LI）。人体肠道黏膜自胎龄8周起即可检测到乳糖酶活性，但在34 周前乳糖酶活性较低，仅为足月儿的30%，34 周起乳糖酶活性开始增加，40周达到峰值[10]。早产儿的乳糖不耐受多属于发育性乳糖酶缺乏[12]。国内一项纳入了250例新生儿的临床研究发现，乳糖酶缺乏的发生率在早产儿中高达84.7%，随访发现，乳糖酶缺乏患儿可表现出乳糖不耐受，对体重、营养状况增长速度均有影响[13]。

针对乳糖不耐受的治疗主要有饮食回避，添加乳糖酶、益生菌等[11,14]。无乳糖配方奶的喂养往往需要暂停母乳喂养，导致患儿无法获得部分必需的营养素及免疫活性物质。此外，乳糖可促进钙质吸收[15]，长期无乳糖饮食可能引起患儿钙磷代谢异常，导致骨代谢异常。因此，饮食回避的治疗方式目前仍存在一定争议[6,16-18]。本研究乳糖酶治疗组与对照组均采用母乳或早产儿奶喂养（不改变原有的喂养方式），乳糖酶治疗干预后患儿体重明显增长，在干预2 周后，乳糖酶治疗组患儿喂养增加量高于对照组，与本课题组前期单中心研究结果相符，提示外源性乳糖酶的添加可避免喂养方式的改变，促进早产儿母乳喂养，避免对生命早期生长发育的影响，还可促进肠内喂养，缩短肠外营养使用时间。

乳糖酶活性降低可引起肠道内未吸收乳糖的蓄积，导致肠腔内渗透压升高，从而引起肠腔液体量增加并促进肠蠕动，造成水样便腹泻[11,19]；同时未消化的乳糖进入结肠后可被分解为短链脂肪酸和气体等，引起胀气、腹胀、腹部绞痛、恶心呕吐等一系列胃肠道症状[10]，如果未能及时缓解，将严重影响婴幼儿的健康发育[5,20]。本研究发现，乳糖酶治疗组患儿腹胀及吐奶症状在干预后均显著改善。干预2 周后，治疗组的腹胀率更是明显低于对照组，与前期的单中心研究结果相符[4]。在Erasmus等[21]的研究中同样发现乳糖酶可改善早产儿乳糖不耐受的临床症状。提示外源性乳糖酶可以有效缓解早产儿乳糖不耐受的临床症状。

粪便pH 值和还原糖是评价患儿乳糖不耐受的临床常用指标。粪便pH的测定受标本新鲜度及判读时主观性的影响具有局限性，多作为初筛手段。而粪便还原糖测定作为半定量检测，虽然在判读时存在一定主观性，同样也受标本新鲜度的影响，但是有文献报道其特异度可达74%～78%[22]，并且具有无创伤性、操作简单、价格低廉的优点，因此适用于新生儿乳糖不耐受的诊断[5]。其他检测方法如氢呼气试验、空肠黏膜活检、乳糖耐量试验等均因各种局限性无法在实际临床工作中应用于新生儿[10]。本研究发现使用外源性乳糖酶干预后，乳糖酶治疗组还原糖阳性率显著降低，并明显低于对照组，这与本课题组前期单中心研究相符[4]。常玉玲[23]在一项纳入了124 例早产儿的单中心研究中也发现，外源性乳糖酶的添加可以有效改善粪便还原糖阳性率。因此，相比益生菌和腹部按摩的辅助治疗，额外添加外源性乳糖酶可有效改善早产儿的乳糖不耐受。本研究还发现，随着时间的推移，对照组患儿还原糖阳性率也出现下降，这可能是由于对照组患儿自身的生长发育使得乳糖酶得到补充，一定程度上改善了其乳糖不耐受。本研究中粪便pH 值阳性率在两组间无明显差异，这可能与粪便pH 值检测要求有关。粪便pH值的检测需要使用新鲜粪便，否则可能被细菌酵解而呈假阴性结果，同时pH 值试纸的判读存在一定的主观性[10]，因此，虽然本研究已最大程度按照要求检测，但仍可能存在一定的误差。国内一项纳入217例婴儿的临床研究同样发现，粪便pH 值的检测在乳糖不耐受诊断中灵敏度和特异度均较低[24]，结合本研究，提示粪便pH值检测在乳糖不耐受的诊断中存在局限性，较适合作为初筛手段。

本研究使用的乳糖酶滴剂为康丽赋®复配乳化剂，对加入该乳糖酶滴剂的奶液测定渗透压，结果为330～380 mOsmol/kg。一项meta分析发现，当给予新生儿包括早产儿喂养的奶液渗透压维持在300～500 mOsmol/kg 范围内时，不会引起新生儿胃肠道不耐受[25]。本研究中加入乳糖酶添加剂的奶液密度在安全范围之内。另外乳糖酶滴剂的添加可促进喂养量的增加，同样提示乳糖酶滴剂的添加未增加患儿胃肠道负担。本研究中所有参与研究的患儿（包括完成研究的患儿及中途退出研究的患儿）均未发生与乳糖酶滴剂相关的不良反应。以上均提示外源性乳糖酶滴剂的添加是安全的。

目前针对早产儿乳糖不耐受应用外源性乳糖酶添加剂治疗的有效性和安全性鲜有报道，而多中心研究更是缺乏，本研究作为一项前瞻性、多中心随机对照研究，为国内在这一领域的临床研究填补了空白。但由于早产儿尤其是低出生体重儿采血困难，本研究未能对骨代谢、白蛋白等营养成分进行监测。

综上，本研究显示，外源性乳糖酶滴剂可有效改善早产儿乳糖不耐受，促进相关临床症状的缓解，提高喂养量增加速度，有利于早产儿的生长发育。同时，乳糖酶滴剂的使用无需改变乳糖不耐受早产儿的喂养方式，对于倡导及推广早产儿的母乳喂养具有积极作用。

利益冲突声明：本文所有作者均不存在利益冲突。