胎儿完全性房室传导阻滞13 例随访分析

欧阳静娥 缪慧玉 邱亮华 王在钰 叶凤玲 林利利 陈揭剑

中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院 1.心血管内科，2.肾脏病科（福建福州 350025）

先天性完全性房室传导阻滞（complete atrioventricular conduction block，CAVB）临床少见，一般人群的先天性CAVB 发病率为每15 000 例至22 000例活产儿中有1例[1]。胎儿CAVB尤为少见，部分确诊胎儿出现胎儿水肿、心衰，家长选择终止妊娠。本文旨在探讨胎儿CAVB 临床特点及预后转归。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012年1月至2022年8月在联勤保障部队第九〇〇医院（原福州总医院）诊断为CAVB 的13例胎儿作为研究对象，孕妇年龄24～33 岁。诊断标准[2,3]：胎儿超声心动图示心室率≤100次/min，心房壁和心室壁机械搏动不相关，房室分离，心房率快于心室率，多普勒频谱提示二尖瓣E、A峰频率完全失去对应关系。

1.2 方法

收集研究对象的住院和/或门诊病历、胎儿超声心动图，母亲自身抗体[抗核抗体（ANA）、干燥综合征抗原A（SSA）抗体、干燥综合征抗原B（SSB）抗体等]、C 反应蛋白、血沉、甲状腺功能及妊娠期用药史。

通过门诊或电话随访了解患儿一般情况，有无CAVB 相关症状及应用药物情况。患儿每年行常规12导联体表心电图、动态心电图、超声心动图检查。查阅家长所提供社区儿童保健资料、幼儿园和/或小学年度体检资料，评估患儿生长发育。植入永久性起搏器患儿术后1、3、6月和每年进行起搏器功能随访。本研究以患儿死亡为终点事件，患儿存活至2022年8月即到达随访终点。

1.3 统计分析

所有数据以SPSS 17.0 软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料用频数百分比表示，组间比较采用Fisher’s 精确概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

2.1.1 胎儿期临床资料 13 例胎儿根据超声心动图诊断为CAVB，2 例胎儿为双胎妊娠同时诊断。13 例胎儿均无CAVB 家族史，诊断时心室率45～98次/min，诊断时间分别为胎龄14～18周2例、胎龄18～22 周6 例、胎龄23～26 周4 例、胎龄30 周1 例。超声心动图示胎儿心功能降低4 例，心功能降低伴胎儿-胎盘循环功能降低2例，心功能降低伴宫内窘迫1 例。6 例胎儿存在心脏结构异常，分别为房间隔膨胀瘤2 例，永存左上腔静脉1 例，主动脉缩窄、室间隔缺损、二尖瓣发育不良伴重度反流1例，完全性心内膜垫缺损、近似单心房、主动脉瓣及主动脉缩窄、肺动脉狭窄伴狭窄后扩张1例，完全性心内膜垫缺损、右室双出口1例。

13例胎儿中，5例母亲ANA抗体、SSA抗体阳性，其中2例母亲诊断干燥综合征合并显性甲状腺功能减退（FT4低，TSH高），均血沉增快，C反应蛋白正常，分别服用“泼尼松+左甲状腺素”及“泼尼松+羟氯喹+左甲状腺素”治疗。3例母亲ANA抗体、SSA抗体、SSB抗体阳性，其中2例母亲（双胎妊娠）诊断干燥综合征，血沉、C反应蛋白无异常，未服药治疗。1例母亲ANA抗体、SSA抗体、SSB抗体、dsDNA阳性，诊断系统性红斑狼疮，血沉增快，C反应蛋白无异常，服用泼尼松治疗。除上述3例母亲因疾病服药，其余10例胎儿均未接受宫内治疗，母亲均未服用药物治疗胎儿CAVB。

4例心脏结构异常合并心功能降低，1例心脏结构异常，2 例心功能降低，此7 例胎儿家长选择终止妊娠。引产胎儿和存活胎儿的临床资料结果总结见表1，引产胎儿心功能降低人数多于存活胎儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 存活胎儿和引产胎儿临床资料结果比较（n）

2.1.2 患儿出生后临床资料 6 例胎儿顺利分娩，均为男性。6 例患儿出生后常规12 导联体表心电图检查示窦性心律、交界性逸搏心律和CAVB，静息心室率42～92次/min，P波与QRS波无关，示房室分离。6 例患儿中，5 例出生后心室率与胎儿期诊断CAVB时心室率相比未见明显改变，1例心室率较胎儿期减慢，由60次/min降低至42～45次/min。

6例患儿中2例为同卵双生，母亲患干燥综合征，胎儿期超声心动图未发现心脏结构异常，但于出生后3个月行超声心动图，双生兄长存在房间隔缺损（中央型），胞弟未见异常。1例患儿胎儿期存在房间隔膨胀瘤合并胎儿-胎盘循环功能明显降低，即上述出生后心室率较胎儿期减慢患儿，该患儿母亲ANA抗体、SSA抗体阳性，出生后1个月超声心动图示肺动脉瓣轻度狭窄、房间隔膨出瘤。其余3例患儿出生后超声心动图未发现心脏结构异常，无心功能降低。

2.2 治疗及随访

6例患儿出生后随访0.5～8.2年，至随访终点，6例患儿均存活。常规12导联体表心电图均提示交界性逸搏心律、CAVB，动态心电图所示未出现＞2s的心室长间期，其中5例心室率＞52次/min，昼间心室率随体力活动而增快，夜间心室率较昼间平稳且较慢。1例昼间最高心室率45次/min，心室率在运动时无明显增快。此例患儿超声心动图提示肺动脉瓣轻度狭窄，房间隔膨出瘤，于5 岁时突发晕厥，就医后植入永久性起搏器。起搏器植入术后随访功能正常，患儿至随访终点（8岁3月龄）未诉头晕黑朦等不适。1例患儿（同卵双生兄长）超声心动图示房间隔缺损（中央型），2岁时接受房间隔缺损修补术，未植入起搏器。患儿术后体力较术前改善，静息心室率波动在48～58次/min。余4例患儿随访期间未诉头晕黑朦，未出现晕厥，超声心动图示心腔大小及心功能未见明显异常，未接受药物治疗，未植入起搏器。根据家长所提供社区儿童保健资料、幼儿园和/或小学年度体检资料所示，6例患儿身高、体重等发育指标未见异常，患儿在园、在校生活学习能力不弱于其他儿童。

3 讨论

先天性CAVB的病因包括：自身免疫性抗体、先天性心脏病、特发性家族性先天性CAVB[4]。先天性CAVB通常在妊娠17周后起病，妊娠20～24周时经产检发现，约20%的病例在妊娠晚期诊断[3]。胎儿CAVB可表现为胎儿心动过缓、心肌肥大、心室功能不全[5]，胎儿CAVB宫内死亡的风险为22%，新生儿死亡率为11%～16%。若存在结构性心脏病、心内膜弹力纤维增生症或胎儿水肿，则胎儿或新生儿死亡风险特别高[6-9]，在新生儿期存活的患儿预后较好[3]。胎儿期确诊的CAVB，无法通过糖皮质激素、羟氯喹、丙种球蛋白、血浆置换等治疗方法逆转[10-14]，因此对胎儿通常不建议采用上述疗法，除非存在其他需要使用特定药物治疗的因素，例如使用糖皮质激素治疗心肌病或心内膜弹力纤维增生症。如果出现胎儿水肿或胎儿窘迫的其他征象，则需提前分娩并予以紧急起搏。

本研究中13例患儿均于产检时超声发现并经胎儿超声心动图确诊，9 例母体SSA 抗体阳性，7 例存在心脏结构异常，其中5 例合并心功能降低，2 例存在心功能降低不伴心脏结构异常。13 例患儿有6 例顺利分娩并存活至今，其余7 例患儿提前终止妊娠未能存活。6例存活患儿中2例存在心脏结构异常，1例合并心功能降低。心室率足够且无症状的CAVB患儿通常可接受连续观察随访，而有症状者需要植入永久性起搏器[13,15-16]。

美国心脏学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心律协会（HRS）指南[15-16]推荐对具备下列特征的先天性CAVB 患者植入永久起搏器：①有症状的心动过缓或心排血量低；②宽QRS 波逸搏心律、复杂性心室异位起搏或心室功能不全；③无症状的先天性CAVB成人；④心室率低于55次/min的解剖结构正常的婴儿；⑤有其他结构性先天性心脏病且心室率低于70次/min的婴儿；⑥平均心室率低于50次/min或突发停搏为2～3倍基础R-R间期的1岁以上儿童。本研究6例存活患儿中，2例具有上述永久起搏器植入特征，其中1例患儿心室率＜55次/min，5岁时突发晕厥后植入永久性起搏器；1例患儿房间隔缺损、心室率＜70次/min，2岁时接受房间隔缺损修补术，未植入起搏器。其余4例患儿未植入起搏器。Jaeggi等[17]对102例先天性CAVB儿童患者进行长期随访研究，到20岁时，只有11%的新生儿和12%的儿童病例不需要植入起搏器；Michaelsson 等[18]对102名无症状的先天性CAVB患者进行了30年的随访，死亡率为11%，其中只有4名患者仍然没有症状且未植入起搏器。

儿童胸壁皮下组织薄、血管腔细小,身体处于发育阶段,若在新生儿或婴儿期植入起搏器,经静脉途径植入起搏器，静脉管腔无法容纳两根导线，从右室起搏远期可能出现室间和或室内不同步,导致左室功能障碍和扩张型心肌病,需要通过双室起搏进行心脏再同步治疗，期间还可能由于儿童身体发育，出现导线断裂并发症。本研究4 例未接受起搏器植入或心脏手术患儿，儿童期随访未出现临床症状。本研究提示，对于心脏解剖结构正常、心功能正常的CAVB 胎儿，多数预后良好，出生后无明显症状，可暂不植入起搏器，以减少因长期右室起搏相关的心脏并发症。对此类患儿，应密切监测他们在临床随访中是否出现症状，定期行心电图、超声心动图、运动实验评估。