牙科材料相关过敏性接触性口炎临床特征与诊治分析

张明钰 郑先辉 徐艺坤

1 福建省建瓯市立医院口腔科 353100； 2 福建省福州市同道口腔医院修复科

近年来，随着各种牙科材料的广泛临床应用，口腔黏膜接触性过敏反应的发生风险较前升高，临床上通常称为牙科材料相关过敏性接触性口炎[1]。该病主要表现为Ⅳ型变态反应，即与牙科材料相关的细胞介导的延迟反应或迟发反应。其明确诊断的过程往往较为困难、复杂，一方面是其临床症状体征和组织病理学都缺乏特异性，另一方面是其主要诊断手段斑贴试验也常存在假阴性或假阳性，造成这种不符的主要原因在于有些患者牙科材料成分信息缺失或不完整，以及牙科材料与患者口腔黏膜长期接触后导致其中某些不明成分物质沉积并成为致敏原[2]。因此临床上该病诊断通常是假定，只有在停用或消除可疑致敏原后炎症消退才能确诊，甚至最终只能通过诊断性治疗来明确。本文回顾分析近些年来收治的67例牙科材料相关过敏性接触性口炎患者的临床资料，旨在总结该病的临床特征和诊治体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2022年2月接诊的67例牙科材料相关过敏性接触性口炎患者的临床资料进行回顾性分析。其中女43例、男24例，年龄34～76岁，平均年龄(52.1±9.6)岁，中位年龄51.0岁。所有患者均有明确的牙科材料植入史1～6个月，经对症治疗处理后症状未见明显改善，符合牙科材料相关过敏性接触性口炎的临床诊断标准。本研究经过医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 参照文献诊断标准进行诊断[3]，应结合患者牙科材料植入史、口腔局部症状体征(局部口腔黏膜尤其是与牙科材料接触部位病损呈苔藓样病变或糜烂、红斑样改变，伴有烧灼感、疼痛、干燥症状)、斑贴试验呈阳性或诊断性治疗(拆除植入材料)后痊愈。

1.3 治疗原则 患者一旦被考虑诊断牙科材料相关过敏性接触性口炎，在与患者及家属充分沟通告知基础上，取得知情同意后建议进行斑贴试验并首选诊断性治疗，主要包括拆除植入材料，对症治疗基础上随访观察并记录相关情况。

1.4 收集指标 收集牙科材料相关过敏性接触性口炎患者的一般资料，如性别、年龄、牙科材料(金属、合成树脂)、主观症状(烧灼感、疼痛、干燥等)、客观体征(苔藓样病变、糜烂、红斑样改变)，是否进行斑贴试验及其结果，治疗(是否行对症治疗和诊断性治疗)和预后情况(过敏症状是否消退及消退时间，有无复发，痊愈定义为过敏症状消退且随访期间未见复发)。根据不同牙科材料进行分组，对比不同组别间患者主观症状、客观体征、斑贴试验阳性率、治疗和预后情况。

1.5 统计学方法 使用SPSS22.0统计学软件包进行数据处理和分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用Fisher确切概率法检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 (1)性别、年龄：本组67例牙科材料相关过敏性接触性口炎患者中女性占64.2%(43/67),中位年龄51.0(34～76)岁。(2)主观症状：本组患者主观症状为口腔烧灼感74.6%(50/67)、疼痛70.1%(47/67)、干燥40.3%(27/67)，其中80.0%(40/50)的患者主诉烧灼感位于舌头和上颚，14.0%(7/50)的患者主诉烧灼感位于上颚，6.0%(3/50)的患者主诉烧灼感位于舌头。(3)客观体征：本组患者客观体征为口腔黏膜苔藓样病变占52.2%(35/67)、糜烂和红斑样改变分别占29.9%(20/67)和17.9%(12/67)。本组患者中金属类牙科材料致病占52.2%(35/67)，包括银汞合金充填材料24例、金属冠材料11例，另外，丙烯酸类合成树脂牙科材料致病占47.8%(32/67)。(4)斑贴试验：本组患者全部进行了斑贴试验，斑贴试验阳性率为53.7%(36/67)。(5)治疗与预后：本组患者首选了诊断性治疗，患者均在拆除原有牙科材料后4～12周痊愈，平均痊愈时间为(6.5±1.8)周。所有患者均未见复发。

2.2 不同牙科材料分组患者症状、体征和斑贴试验情况比较 两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，金属材料组患者主诉为口腔灼热感88.6%(31/35)显著高于树脂材料组的59.4%(19/32)，金属材料组患者中斑贴试验阳性率65.7%(23/35)显著高于树脂材料组患者40.6%(13/32)(P<0.05)。两组患者客观体征表现为苔藓样病变及拆除原有牙科材料后的痊愈时间差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 不同牙科材料分组患者临床特征

3 讨论

口腔可因接触食物、化妆品、牙科材料等物品立即或延迟发生过敏反应，可表现为多种类型的变态反应。牙科材料相关过敏性接触性口炎是指因各种口内消耗材料(如金属填充材料、合成树脂材料)长期植入口腔内所导致的过敏性接触性口腔炎症性反应，主要表现口腔黏膜苔藓样病变、糜烂或红斑样改变，患者可出现口腔灼热感、疼痛、干燥或味觉异常症状[4]。由于致敏原(牙科材料)的长期存在，患者症状常迁延反复出现，严重影响患者生活质量，甚至还可导致患者抑郁、焦虑等心理情绪的改变[5]。随着临床上各种各类的牙科材料的不断涌现，如何选择安全稳定、生物相容性好的牙科材料，尽力避免牙科材料相关过敏性接触性口炎的发生成为摆在牙科医生面前的重要问题之一。

3.1 病例一般资料分析 既往研究报道显示，牙科材料相关过敏性接触性口炎临床相对少见，除了少数样本量较多的数个研究之外，国内外大多以个案形式报道[6]。因此，该病的临床特征和风险因素认识上尚不完整。随着近年来各类牙科材料在临床上的应用日益增多，该病的发生率较以期有明显升高的迹象，有必要进一步总结和归纳该病的临床特征，以期为临床诊断和治疗提供可借鉴经验。本研究总结了近年来收治的67例牙科材料相关过敏性接触性口炎患者的临床诊治资料，结果发现本组患者中女性多见,中位年龄51.0岁，不同性别患者的平均年龄相似。国外临床病例研究也发现，该病女性多见，这可能与雌激素在各类过敏性疾病的发生中起到一定作用有关，这在其他多种过敏性疾病中也被证实具有女性好发的特点[7]。该病好发年龄为中老年人，可能与该年龄段人群是牙科材料植入的主要对象有关。

3.2 病因分析 在牙科材料中，最常见的过敏原是金属类合金材料，其次是橡胶材料、聚合物和丙烯酸酯。对含有镍、钴和汞合金的牙科合金的过敏反应在临床上最为常见。不同牙科材料的生物安全性和生物相容性并不相同，由于植入牙科材料后口腔黏膜长期暴露在具有潜在的刺激性和致敏性风险的牙科材料之中，因此牙科医生临床上必须为患者选择具有良好的生物相容性的填充、固定材料或可拆卸的替代物。研究发现金属类和合成树脂类牙科材料是导致过敏性接触性口炎的主要致敏源。口腔内唾液、食物分解、细菌等相互作用可产生酸性环境，腐蚀金属材料析出金属离子并与内源性蛋白结合生成过敏源。合成树脂类牙科材料致敏的机制可能与甲基丙烯酸酯这一常用的粘接物质有关[8]。本研究发现金属类牙科材料致病最为常见占52.2%，其次是丙烯酸类合成树脂牙科材料致病占47.8%。

3.3 诊断和治疗 牙科材料相关过敏性接触性口炎的临床表现缺乏特异性，常表现为口腔局部黏膜苔藓样反应、糜烂、红斑样改变、灼烧感、疼痛等。其中，主观症状为口腔烧灼感、疼痛、干燥，客观体征为口腔黏膜苔藓样病变、糜烂和红斑样改变。本组中金属类牙科材料致病患者主诉为口腔灼热感的比例更高，金属类牙科材料和树脂类牙科材料致病患者呈现为苔藓样病变的比例相似。斑贴试验在诊断和识别致敏原方面至关重要，因为它揭示了接触性过敏，并且在区分过敏性和刺激性接触反应方面仍有优势。询问患者既往史(牙科材料植入史)，并对后续治疗中使用或计划使用的特定牙科过敏原进行过敏测试，这一点很重要。本组斑贴试验阳性率为53.7%，进一步分析发现本组中金属类牙科材料致病患者中斑贴试验阳性率显著高于丙烯酸类合成树脂牙科材料患者。该病明确诊断常较为困难，所有具有牙科材料植入史的出现长期口腔黏膜局限性苔藓样、糜烂或红斑样改变的患者均应考虑该病的可能，但是临床上首先要排除糖尿病、干燥综合征、药物继发性病变、不良口腔卫生习惯、口腔黏膜丝状疣等病变引起的相似症状或体征[9]。对于疑似诊断该病的患者往往很难接受拆除植入的牙科材料，临床上牙科医生也可能因此面临着医患纠纷的风险，因此诊断性治疗的阻力通常较大。当斑贴试验阳性，并确认患者所植入牙科材料确实含有致敏成分时通常需要拆卸植入材料以消除致敏源，本组患者在拆除致敏源后口腔炎症病变均在4～12周痊愈。但是也有文献报道，拆除致敏的牙科材料后口炎症状仅部分缓解甚至无改善的情况[10]。可见，该病诊断和治疗方面尚有很多未解难题，仍需今后开展系统性研究。

综上所述，牙科材料相关过敏性接触性口炎临床相对少见，诊断上应结合牙科材料植入史、症状体征和斑贴试验结果，治疗上通常需要拆除致病牙科材料以消除致敏原，后续可由其他明确对患者本人无致敏反应的牙科材料替换。临床上，牙科医生或牙科相关组织机构应注重收集、登记和报告此类过敏事件，以便于进行汇总统计研究。另外，患者就诊记录中也要明确记录过敏史，以防止患者后续再次遭受此类物质材料相关的过敏反应，这对避免患者经历更多痛苦以及潜在医疗风险和医患纠纷均具有重要意义。