比较2种途径注入生大黄对重症急性胰腺炎伴腹内高压患者的影响

樊凰玉，何朝珠，彭 园，徐 琴，熊 丹

(南昌大学a.第一附属医院急诊科； b.护理学院； c.第一附属医院消化科； d.第一附属医院心血管科，南昌 330006)

重症急性胰腺炎(SAP)是一种临床较为常见的急腹症，其发病急、病情重、进展快、并发症多、病死率高,可达20%[1]。SAP因炎症因子刺激使肠道麻痹，肠功能减弱，大量腹腔液渗出，导致腹内高压(IAH),当压力持续升高达20 mmHg(2.66 kPa)以上且合并器官功能障碍或衰竭时即可诊断为腹腔间隔室综合征(ACS)[2]，IAH和ACS的发生严重影响SAP患者的预后[3]。

生大黄具有泻下、通便、利胆等作用，在SAP治疗中疗效得到肯定。临床可经口服、胃管、空肠管及保留灌肠等途径给药，既往研究[4-5]显示，不同给药途径疗效存在一定差异。本研究在常规综合治疗基础上，比较经胃管和经空肠管两种途径注入生大黄对SAP伴IAH患者的疗效，将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择南昌大学第一附属医院消化内科2019年3—12月收治的38例SAP伴IAH患者作为研究对象。患者均符合SAP的诊断标准[6]且腹内压>12 mmHg(1.596 kPa)，排除精神疾病或大黄药物过敏者。本研究经本院伦理委员会批准，患者均知情同意且签署知情同意书。按生大黄液的不同给药途径分为鼻胃管组和鼻空肠管组,每组19例。2组年龄、性别、BMI、急性生理与慢性健康(APACHE Ⅱ)评分、床旁急性胰腺炎严重度(BISAP)评分、全身炎症反应综合征(SIRS)评分等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组基线资料比较

表1(续)

1.2 方法

1.2.1 常规治疗

2组患者均予重症监护、禁食禁饮、胃肠减压、抑酸抑酶、扩容补液、抗休克、抗感染、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、全腹皮硝外敷、营养支持等综合治疗。

1.2.2 生大黄泡制

取生大黄片50 g加入120 mL开水浸泡10 min后去渣提取出生大黄液100 mL，待冷却至37 ℃，备用。

1.2.3 生大黄液的使用

在常规治疗的基础上，2组入院当天注入生大黄液。鼻胃管组经胃管注入生大黄液，每天3次，每次100 mL。鼻空肠管组采用床边盲插法将复尔凯螺旋鼻胃肠管置入105 cm以上，置管后行床边腹部平片或腹部立位片确定导管尖端达空肠后，经空肠管注入生大黄液，每天3次，每次100 mL。

1.2.4 腹内压测量

腹内压测量采用膀胱内压力间接测量法[7]。测量前排空膀胱，患者取平卧位，然后向膀胱内注入25 mL生理盐水，通过医用三通连接导尿管和测压器，以腋中线为零点，校零后于呼吸末压力为膀胱内压力，每4 h测量1次，当日腹内压取当日所有数值平均值，单位为kPa。

1.2.5 疗效标准

治愈：各项症状完全消失，各脏器功能恢复正常。血清淀粉酶及脂肪酶恢复正常，无异常体征，假性囊肿等并发症得到控制，CT或B超检查胰腺完全恢复正常；好转：急性胰腺炎症状消失，脏器功能部分恢复，但合并并发症如腹腔炎症、感染未完全恢复，假性囊肿未完全消失；无效：各项症状和脏器功能无改善甚至加重，各项指标均到不到好转标准。

1.2.6 观察指标

观察用药前及用药后第3、5、7天腹内压；第0、7天的APACHE Ⅱ评分、BISAP评分、SIRS评分、监护室住院时间、总住院时间、出院好转、ACS发生率及病死率。

1.2.7 统计学方法

采用SPSS 25.0对数据进行处理。计数资料用率表示，采用χ2检验。计量资料如符合正态分布，以均数±标准差表示，2组组间比较采用t检验；2组不同时间点的比较采用两因素重复测量方差分析。如不符合正态分布以中位数(M)和四分位距(P25，P75)表示，采用非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹内压的比较

2组随着时间的变化对患者腹内压值及腹内压下降率的影响见表2。由表2可见，时间因素对腹内压值及腹内压下降率差异有统计学意义(P<0.05)，腹内压值组别×时间的交互作用差异无统计学意义(P>0.05)；腹内压下降率组别×时间的交互作用有统计学意义(P<0.05)。2组用药后第0、3、5、7天腹内压值的变化见表2。由表2可见，用药后第0、7天2组间腹内压值差异无统计学意义(P>0.05)，用药后第3、5天腹内压值鼻空肠管组较鼻胃管组低(P<0.05)；腹内压下降率第0、3、5、7天鼻空肠管组腹内压下降率较鼻胃管组高(P<0.05)。

表2 2组患者不同时间点腹内压值和腹内压下降率的比较

腹内压比较:F时间=35.855，P时间<0.001;F时间×组间=1.605,P时间×组间=0.196。腹内压下降率比较:F时间=51.414，P时间<0.001;F时间×组间=2.800,P时间×组间=0.036。

2.2 APACHE Ⅱ、BISAP、SIRS评分比较

用药第0天、7天时,2组APACHE Ⅱ、BISAP、SIRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组APACHE Ⅱ、BISAP、SIRS评分比较 分

2.3 预后及住院时间比较

鼻空肠管组患者ACS发生率较鼻胃管低、监护室住院时间较鼻胃管组低，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，但患者出院好转、总住院时间及病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组预后及住院时间比较

3 讨论

SAP因大量炎症因子释放入血，肠道黏膜屏障功能受损、通透性增加，菌群及内毒素移位，导致多器官功能障碍综合征(MODS)或全身炎症反应综合征(SIRS)的发生[8]，而肠道屏障功能减弱及菌群变化会加重急性胰腺炎病情[9]。因此，阻断炎性反应，预防肠功能障碍，防止MODS的发生是治疗SAP的重点[10]。

大黄具有泻下通便、利胆的作用，在肠道屏障功能和结构的维持和修复中具有多靶点多层次联合效应[11]，可促进肠道黏膜修复，加快细菌、内毒素的外排，限制炎症反应进一步扩散等作用，是SAP的重要治疗手段之一。

本研究通过经空肠管与胃管不同途径注入生大黄液用于SAP合并IAH患者，结果显示空肠管组用药第7天腹内压下降率较胃管组更高，且第3天和第5天腹内压值较胃管组低。其原因可能为经鼻空肠管注入生大黄液时，药物可直接作用于肠道而发挥药效，而经胃管注入时因SAP患者肠蠕动减弱，胃排空延迟，药物在胃内潴留未及时排入肠道，从而延缓了药物作用时间。同时因SAP合并IAH患者部分会出现呕吐现象，且多数患者需行胃肠减压，注入药物未及时排空而被吸出或呕出，从而导致进入肠道内的有效药物剂量减少而影响药物疗效。

据研究[12-15]显示，APACHE Ⅱ、BISAP、SIRS评分在评估急性胰腺炎患者的严重程度和判断其预后具有一定的临床指导意义。本研究结果显示，用药第7天2组APACHE Ⅱ、BISAP、SIRS评分无明显差异，可能与观察时间较短、自然病程有关。另外，较鼻胃管组，鼻空肠管组ACS发生率更低，监护室住院时间更短，其原因可能为鼻空肠管组药物直接作用于肠道，早期促进肠蠕动，防止菌群移位和肠源性感染，保护肠黏膜屏障，恢复肠功能，预防ACS发生，减少监护室住院时间。但2组患者总住院时间和预后转归无差异，可能与治疗时间延迟、患者自然病程转归和常规积极治疗有关。

总之，在重症急性胰腺炎伴腹内高压患者中早期经鼻空肠管注入生大黄液较鼻胃管注入生大黄液对腹内压降低影响更明显，但该研究存在因样本量少而导致统计结果存在一定偏差，其结果尚需更多更大样本的临床研究进一步验证。