宫内垂直传播致早产儿皮肤念珠菌感染1例

姚诗晗，李贵平，曹晓宽，杨仙鸿，叶晓秀

(西南医科大学附属中医医院新生儿科，四川 泸州 646000)

先天性皮肤念珠菌病(CCC)是一种罕见且通常为良性的疾病，主要表现为弥漫性斑丘疹和丘疹脓疱性红斑脱屑斑。笔者报告1例出生时患有呼吸窘迫综合征和皮肤弥漫性斑丘疹病变的早产新生儿，从皮肤、痰及大便培养中分离出白色念珠菌；接受了局部和全身抗真菌药物治疗，临床改善和皮损消退。早期识别和及时诊断并开始治疗以避免全身损害至关重要。

1 临床资料

患儿母亲，32岁，孕5产2，孕35周，因“胎儿宫内窘迫”于2020年12月25日在西南医科大学附属中医医院行急诊剖宫产。孕中期阴道炎未予治疗。产前1 d出现低热，体温37.8 ℃。血常规示：白细胞(WBC)计数22.29×109L-1，中性粒细胞百分率89.2%，超敏C反应蛋白30.82 mg·L-1。接受头孢西丁治疗。产后36 h双侧腹股沟新发粟米大小密集性脓疱，部分皮损破溃，侵渍发白。产后第3天复查血常规：WBC 23.09×109L-1，红细胞(RBC)2.88×1012L-1，血红蛋白(HB)82.0 g·L-1，中性粒细胞绝对值19.58×109L-1，C反应蛋白101.44 mg·L-1。胎盘病理检查：绒毛膜羊膜炎。羊水培养示：白色念珠菌()。予氟康唑0.4 g静脉滴注3 d后皮疹消失。

患儿，女，出生后因“全身皮疹伴呼气性呻吟10 min”收入本院新生儿科。生后反应差，全身粟米样皮疹，肤色发绀，呼气性呻吟，肌张力低，心率90 次·min-1，1 min Apgar评分6分，5 min Apgar评分8分，10 min Apgar评分8分，球囊正压通气下转入。查体：体温36.5 ℃、心率92 次·min-1、呼吸65 次·min-1、血压65/40 mmHg(1 mmHg=1.133 kPa)、体重2445 g，经皮氧饱和度90%。全身粟米大小麻疹样皮疹，高于皮面，部分压之不褪色，可见新发及陈旧性并存，皮疹内未见明显脓液(图1A)。

患儿入院动脉血气分析：pH 7.084，二氧化碳分压82.7 mmHg(11.0 kPa)、氧分压89.0 mmHg(11.8 kPa)、乳酸2.1 mmol·L-1、剩余碱-5.2 mmol·L-1。血常规：WBC 22.85×109L-1，RBC 3.98×1012L，HB 135.0 g·L-1，血小板297.0×109L-1，中毒颗粒，C-反应蛋白10.80 mg·L-1。胸部X线片：双肺透光度减低，弥漫小结节状密度增高影，双肺下野见支气管充气征，诊断新生儿呼吸窘迫综合征(图2)。当日凝血功能、优生十项、心肌酶、大小便常规及脑脊液未见异常。予有创呼吸机辅助呼吸，哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，肺表面活性剂替代治疗。生后12 h左眼出现黄色分泌物，球结膜充血，眼分泌涂片示：真菌(+)，足皮疹压片发现真菌孢子。加用氟康唑静滴并外擦硝酸咪康唑软膏。入院第3天，气管导管内痰培养、眼部分泌物培养报告：白色念珠菌(+)；药敏：氟康唑敏感。经抗真菌治疗51 h后停用呼吸机。第4—5天头、颈部新发脓疱样皮疹，腰背部浅表皮肤可见脱皮，足背部见丘疹、脓疱(图1B—D)。第9天躯干部及四肢皮疹减少，但头皮又见新发密集米粒大小白色皮疹。头部皮疹压片检查见真菌孢子，继续抗真菌治疗。第16天全身皮疹基本消退，可见脱屑(图1E)。复查痰培养、大小常规均未见真菌。头颅B超、振幅整合脑电图未见异常，新生儿行为神经测评评分正常。新生儿眼底筛查正常，听性脑干反应：双耳均未通过。住院17 d出院。

患儿口服氟康唑1个月后门诊随访全身皮肤皮疹消退，无皮损、色素沉着。血常规，肝肾功正常。听性脑干反应：双耳仍未通过。耳内镜检查：双侧外耳道见真菌孢子，予以1%水杨酸醇滴耳液滴耳。日龄144 d声导抗测试、短声听性脑干反应(ABR)测试、听觉稳态诱发反应(ASSR)均未见异常。瞬态诱发耳声发射(TEOAE)双耳未通过，眼底筛查正常。日龄155 d复诊TEOAE双耳均通过。日龄188 d随访各项发育指标及神经系统检查无异常。

A：出生后30 min，全身粟栗样皮疹，部分皮疹破溃、结痂及色素沉着；B：日龄第4天，背部浅表皮肤脱皮；C：日龄第5天，头颈部红色丘疹；D：日龄第5天，足背部丘疹、脓疱；E：日龄第16天，全身皮疹基本消退，少许脱屑。

双肺透光度减低，弥漫小结节状密度增高影，双肺下野见支气管充气征。

2 讨论

CCC是一种罕见的表皮和真皮侵袭性真菌感染。据估计，在新生儿重症监护室(NICU)0.1%的入院患儿诊断为CCC，常见风险因素包括早产新生儿、胎龄<27周和体重<1000 g[1-3]。其他风险因素包括宫内节育器的存在、产妇宫颈环扎史以及分娩过程中的侵入性操作[4]。其他可能参与CCC的危险因素有胎膜早破和母亲产前诊断的真菌性阴道病[5]。有研究[6]报道25%～30%的孕妇妊娠晚期可在阴道分泌物中发现白色念珠菌，其中75%～85%可导致新生儿的感染。真菌进入宫腔及其附属器导致胎儿感染主要有3种途径：1)真菌经阴道上行从胎膜破口进入羊水；2)真菌通过小的亚临床胎膜破口进入宫腔，临床未能诊断胎膜早破；3)胎膜局部的感染或有潜在的病理性改变使真菌易于穿透及感染完整的胎膜，或通过感染胎盘而感染胎儿[7]。本例患儿母亲产前有未治疗真菌性阴道炎病，术中诊断合并胎盘植入，术后羊水培养证实念珠菌感染，可能为造成胎儿宫内感染的重要原因。

CCC临床过程是良性的和自限性的。一般来说，皮肤损伤会在5～20 d内消退；然而，当合并念珠菌败血症、脑膜炎、支气管肺炎、关节炎和心内膜炎时，死亡率高，未经治疗的先天性念珠菌病的总死亡率在39%～94%[8]。因此，早期诊断和治疗至关重要。本例患儿合并呼吸窘迫综合征，早期诊断并积极抗真菌治疗尤为关键。

先天性念珠菌感染很少见，因此难以给予确定的、结论性建议。针对新生儿念珠菌感染，2016年美国传染病学会更新了相关临床管理指南[9]，指南建议疗程至少2周，而针对有合并症者，则应根据患儿的临床症状、体征及相关实验室结果合理选择治疗方案。GEORGESCU等[4]跨越54年，搜集先天性念珠菌病共44例，进行荟萃分析认为：疑似先天性念珠菌病的婴儿应开始全身抗真菌治疗；羊水念珠菌培养阳性者，应在出生前开始早期积极治疗。虽然先天性皮肤念珠菌病临床表现以皮疹较为典型，但常合并其他并发症，临床常难与细菌感染相鉴别。因此，早期识别和及时诊断对于开始治疗以避免全身损害至关重要。