手术室综合护理在关节镜空心钉内固定治疗后踝骨折中的效果研究

卢泳竹

( 大连市中心医院, 辽宁 大连 116033 )

踝骨骨折通常是因为病理或者外伤的作用下,导致骨质出现部分或者完全断裂的一种病症,具体表现:患者脚踝处出现局部肿胀、功能障碍、疼痛,以及患处青紫甚至畸形,部分患者还会听到骨擦音。踝关节是全身骨折常发生部位,其中14% -44%的患者会伴随后踝骨折,由于后踝部位特殊,发生骨折后会影响踝关节的稳定性,还容易诱发创伤性关节炎等,因此要通过手术准确复位。 关节镜空心钉内固定是临床中主要的手术形式,有利于骨折愈合,不过手术操作相对复杂,对内固定、复位有着较高的精准度要求,所以需要做好手术室护理,才能保证手术顺利进行,为患者的术后恢复奠定基础[1]。 综合性手术室护理配合是一种新型的护理模式,加强了巡回护士与器械护士的护理服务,熟悉手术的流程,了解手术器械的种类,掌握器械的使用方法,加强与医师之间的配合,同时营造无菌的手术环境,增加与术者之间的配合,为营造良好的手术基础[2]。 将我院2018 年11 月-2020 年12 月收治的72 例行关节镜空心钉内固定手术治疗的后踝骨折患者为研究对象,给予综合性手术室护理,应用到临床手术中,获得较好成效,现将研究详情报告如下。

临床资料

1 一般资料:将我院2018 年11 月-2020 年12月收治的72 例行关节镜空心钉内固定手术治疗的后踝骨折患者为研究对象,随机分成2 组,每组各36例。 观察组19 例女患、17 例男患;年龄19 -71 岁,均值为(47.12 ±5.06)岁。 对照组20 例女患,16 例男患;年龄20 -72 岁,均值为(47.35 ±5.27)岁。 本次研究经医院伦理委员会批准。 2 组研究基础资料经过统计学分析,有着极小的差异(P＞0.05),统计学意义不成立。

2 方法:对照组手术中应用常规手术室护理措施。 即与麻醉医生、手术医生做好配合,监测患者生命体征变化等。 观察组则应用综合性手术室护理。详细如下:(1)器械护士开展手术工作。 术前30 分钟,对手术所需要的器械、用品进行整理,并摆放在合适的位置,同时和巡回护士一同进行清点核对。术中在患肢上方常规铺设无菌塑料单,在踝关节部位剪出圆形口方便手术操作。 手术期间需要器械护士与医生默契配合,根据手术进度快速、准确的传递手术器械,同时做好术区清洁工作,保证手术有序展开。①关节镜术前准备:关节镜不仅属于精密仪器,而且操作步骤与操作流程较为复杂,这就需要巡回护士与器械护士的配合检查,防止出现疏漏,保证手术的顺利开展。 所以,护理人员要在术前再次熟悉关节镜的操作步骤,准备好关节镜手术中所需要到的物品与器械,制作一张简单的护理流程图,将关键点进行一一标记。 在关节镜手术的准备阶段,护理人员要对各类仪器进行调试,确保无误后将手术过程中所需要的器械与物品,并按照类别将器械与物品进行分门别类,并将其整齐地摆放到多功能手术车中,便于为手术医师提供更为准确的服务,为手术的顺利开展奠定基础。 术前1 天,器械护士要对患者的手术类型、踝关节功能等方面进行详尽的了解,掌握踝关节的解剖结构,以便在术中能积极地配合手术医生开展手术。 在所有的手术器材中,关节镜最为贵重,属于精密仪器,无论在使用方面,还是在存放方面,都要严格按照相关的流程进行操作,力争做到专管专用、合理放置、记录在案,以及定期维护。在仪器的保存过程中,要保证环境的温度与湿度,加强防晒、防湿、防潮保管。 特别是光导纤维,盘绕直径要保证在10cm 以上,同时避免出现折叠的情况。在擦拭镜头时要使用擦镜纸;使用冷光源要将风扇打开,保证散热效果;在踝关节镜手术的过程中,经常会用到微骨折钻孔器、电动刨削刀,以及活检钳等手术器材,用来取出游离体,或者进行滑膜活检等。所以,器械护士与巡回护士要了解各类手术器材的基本资料,包括但不限于名称、使用方法,以及用途等。 在手术准备阶段,检查踝关节手术过程中需要的物品,并核对完整,避免出现术中遗漏等情况。 因为关节镜手术的操作流程较为繁琐,所以要求步骤较为复杂,要求器械护士与巡回护士具备较高的器械掌握程度,配合手术医生完成各个环节的手术。②手术体位的摆放与踝关节牵引护理:正确的手术体位不仅能提高主刀医生操作的准确性,还能使患者的关节处于稳定状态。 因此,在手术方案的制定过程中,手术室护士也要积极地参与进来,熟悉手术的流程与方案,根据患者实际情况合理的选择手术体位。 科学的体位摆放与踝关节牵引不仅能维持关节的稳定性,还能在自动的作用下实现关节间隙的自然分离。 增大关节间隙是手术环节中的关键一步,需要采取踝关节牵引的方式完成增大关节间隙。通常情况下,踝关节牵引方法较多,比较常用的有手牵引、皮牵引、非介入性牵引,以及骨牵引等。 在手术过程中,要以患者的实际情况为依据进行牵引,采取合理的牵引方式,保证牵引速度与力度,确保关节面间隙控制在4 -5mm 之间。 需要注意的是,患者在麻醉状态下,患者的韧带弹性较差,牵引容易导致牵开。 ③手术间布局:关节镜相关的配套器械较多,对无菌程度与手术间布局等方面提出了较高的要求。 所以,在手术准备阶段,需要责任护士与主刀医生进行细致的论证与详尽的评估,最终确定手术器械的布局方式,并加强手术室消毒灭菌处理。 合理的手术间布局与无菌环境是手术顺利开展的基础,所以,在手术过程中,要加强对手术人员无菌操作的监督,参观人员控制在1 -2 人,降低手术室的流动性。 为了保证手术室布局的合理性,护理人员要在术前摆好显示系统与光源,以及其他手术器械等。正确了解关节镜器械、摄像头、光源,以及镜头等,检查各个器械的功能是否正常。 踝关节镜的使用要保证严格的无菌操作,使用大型C 臂保护套,以及专用手术粘贴巾,确保术野的清晰与干燥,防止出现因灌洗液渗湿敷料而造成的感染情况。 在手术过程中,护士要配合医师将仪器参数调整到合理位置,开始器械操作时,需要关闭无影灯,补充氯化钠,通过持续灌洗的方式保证压力属于合理范围,防止气囊因压力过小进入关节腔。 ④关节镜术中配合操作流程图开展护理活动:在手术过程中,巡回护士要严格按照操作流程图进行操作,并加强记录。 器械护士要深入了解踝关节的解剖构造,术中加强对手术进程的观察,踝关节病变的差异性,手术配合方面也存在一定的区别。 因此,在关节镜手术过程中,要根据患者的实际情况来调整手术方案,这就要求器械护士加强日常演练,针对不同情况采取不同的护理方式。(2)巡回护士观察。 稳定患者心理状态,如果过于紧张、恐惧需要通过语言和肢体语言进行安抚。 同时,关注手术进度,监测患者生命体征变化,快速解决各种突发问题。 灌洗系统正确链接,关节镜镜头使用灭菌镜套保护,再进行自动调节灌洗压,开始阶段可以稍高的压力,以9.33Kpa 为宜,以便将关节腔中的积血有效清除干净;待积血清除后,灌注压恢复到6.67 -7.33Kpa。 如果灌洗液不足容易进入空气,对术野产生影响,所以巡回护士要密切关注灌洗液量,在发现不足时要立即更换,保证灌洗中无气体进入。手术中关注输液情况,管道畅通,还要对所有手术人员无菌化操作进行监督。 (3)手术结束。 伤口使用生理盐水反复冲洗,留置引流管,清点核对所有器械,切口缝合。 所有手术用品进行规范处理,使用蘸肥皂水的棉球轻擦各种镜面、镜头,再用试镜纸擦拭;先用湿布擦拭冷光源、摄像系统、监视系统,再使用干布擦拭,并放在托盘中;可重复使用的手术器械整理后,送入消毒供应室,进行清洗、灭菌处理;一次性用品放入专门垃圾袋中,由专业人员进行处理。

3 观察指标:(1)记录2 组患者各项手术指标情况。 包括手术时间、手术出血量、愈合时间[3]。 (2)记录2 组患者手术相关并发症情况。 包括畸形愈合、骨不连、关节内感染、切口感染等[1]。

4 统计学分析:用SPSS19.0 软件处理研究数据,(n,%)代表计数资料,用x2检验;(±s)代表计量资料,用t检验。P＜0.05 时有统计学意义。

5 结果

5.1 2 组手术相关指标比较:观察组患者比对照组手术时间短、手术出血量少、愈合时间快,统计学意义成立(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组手术相关指标比较(±s)

表1 2 组手术相关指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min)手术出血量(ml)愈合时间(w)观察组 36 48.24 ±11.36 234.87 ±16.53 10.43 ±3.06对照组 36 59.46 ±12.52 286.51 ±16.24 13.45 ±3.51 t - 3.982 13.371 3.891 P - 0.000 0.000 0.000

5.2 2 组手术并发症比较:观察组患者手术并发症总发生率为2.78%,比对照组的16.67%少,统计学意义成立(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组手术并发症比较(n,%)

讨 论

踝关节是人体较为重要的关节之一,起到了负重的作用,而踝关节骨折也是外科常见的病症,根据相关报道显示[4],我国每年因踝关节骨折住院的患者呈现增长态势,年发病率大约为0.18%。 通常情况下,踝关节骨折的机制复杂,创伤类型也比较多,踝关节治疗的最终目标在于,帮助患者恢复自身的承重能力,避免出现永久性创伤。 踝关节损伤属于复合损伤范畴,胫骨向前与距骨向后的暴力行为会导致单一的后踝骨折,但这种情况比较少见。 因为踝关节是人体的负重关节,很多学者的共识是在治疗过程中实现解剖学复位成为最终的治疗目的。 如果踝关节骨折涉及到患者的后踝时,如复位效果不理想,可能会出现创伤性关节炎,不仅造成日后的行走困难、疼痛,还会丧失踝关节的大部分功能。 临床研究发现[5],相比于双踝骨折,后踝骨折发生创伤性关节炎的概率会更高。 相关学者研究发现[6],后踝骨折损伤严重的患者,将会有35%的概率引发创伤性关节炎,但双踝骨折的发生概率不到5%。

现阶段,关于后踝骨折的分型还没有国际标准,相关学者通过CT 检后对其进行分型,可将其分为3个类别,分别是I 型、Ⅱ型、Ⅲ型。 I 型:后外侧斜型。该型后踝骨折发生率最高,根据影像资料归纳发现,发生率高达67%,多发生在人体胫骨远端后外侧区域的三角形骨折块;Ⅱ型:内侧延伸型,该型的发生率次之,大约在19%,指胫骨远端后外侧结节处,并向内踝处延伸,多发生于内、外踝的三踝骨折,同时也包括胫骨骨折块,也就是后外侧骨折块与后内侧骨折块;Ⅲ型:小骨块型,发生率最低,大约在14%左右,包括数个骨片胫骨所发生的后唇骨折。 因为后踝骨折通常以双踝或者3 踝骨折的部分形式出现,所以传统的手术方式通常使用改良的内、外踝切口,内、外踝显露后固定后踝。 根据患者后踝骨折块的实际位置选择切口方向,切口长度通常比标准切口略长,只有先行修复后踝,才可以充分利用内、外踝骨折断端的窗口作用,实现后踝的局部显露。 该种切开复位的方式的术野广,后踝解剖复位的难度较低,能够更为直接地改善复位不良所导致的创伤性关节炎,粉碎性后踝骨折的患者较为适用此法。 然而,手术过程增加了切开长度,且软组织的剥离磨损程度也较为明显,严重地影响了腓骨与后踝骨折块的血运功能,降低了下胫腓联合结构,给患者康复带来了消极影响,同时感染概率也会大幅提升。 随着医疗水平的不断进步,后踝骨折的手术方式也在不断更新。 根据相关文献资料显示[7],在踝关节骨折中,如果患者后踝发生骨折,因而,下胫腓后与韧带的保持情况较为乐观。 如果外踝骨折远断端出现移位,后踝骨折块也会在后联合韧带的牵拉下出现移动。 所以,在外踝复位时,后踝也随之复位,间接地支持了后踝间接复位,可以采取微创经皮固定的治疗方式。 利用微小切口实现了骨折端的固定与复位,相比于传统手术而言,极大程度地保护了骨膜血供与骨折局部软组织,组织修复提供了理想的空间,极大程度地降低了术后感染与骨不连的情况的发生,减少了手术时间,有助于患者的术后恢复。 相关文献显示[8],非粉碎性骨折采取微创复位内固定的方式治疗效果显著。 踝关节骨折通常采取切开复位内固定的方式进行治疗,使患者的踝关节恢复到正常水平。 然而,传统的切开复位内固定的方式,对检查患者关节内病变的效果不显著,导致患者出现术后慢性疼痛以及其他的并发症[9]。 随着关节镜踝关节手术技术的不断发展,逐渐成为了踝关节病症的最佳诊断与治疗方式,尤其在踝关节骨折的处理方面,关节镜的优势明显,主要体现在以下几个方面:提高对关节内损伤评价的准确度,不需要将关节切开;踝关节灌洗与清创能提高患者的康复时间;实现对关节内复位效果的评估。 但是,在关节镜手术后,一些后踝关节骨折患者,依然存在踝关节疼痛、恢复能力差,以及愈合效果不佳等情况,严重影响了患者的日常生活与心理状态。 在保证踝关节稳定性中,后踝发挥着生理力学作用,当发生踝关节旋转暴力,会造成后踝骨折,影响其生理力学作用。 如果没有进行有效治疗,或是没有达到理想复位效果,会造成胫骨远端关节平面不平,影响踝关节功能恢复效果,甚至诱发创伤性关节炎,降低患者预后效果。 关节镜空心钉内固定是最佳的手术方式,能让骨折复位,为骨折愈合创造良好条件,不过关节镜属于高精密度仪器,术中要做好手术室护理,才能降低手术风险,保证手术顺利进行,提高手术质量,为减少术后并发症、加速康复奠定基础。 综合性手术室护理配合是全面性的护理模式,强调巡回护士和器械护理在术中的作用,要求其熟知踝关节解剖结构、手术流程,熟练掌握仪器、器械使用方法,术中能与医生默契配合,以缩短手术时间,降低手术风险,避免留下隐患。 同时,在患者的手术过程中,应加强手术室综合护理,坚持以患者为中心,提高整体的护理服务水平。 术前加强与患者之间的有效沟通,了解患者的心理需求,进而提高护理的安全性。 在本次研究中,观察组比对照组有着较短的手术时间、较少的手术出血量、较短的愈合时间,以及较低的手术并发症发生率,统计学意义成立(P＜0.05)。 结果证实,综合性手术室护理配合不仅能保证手术有序展开,提高手术质量,缩短手术时间、减少术中出血,同时还有助于降低术后畸形愈合、骨不连、关节内感染、切口感染等并发症发生率,让切口和骨折端更快愈合,获得良好的预后效果;观察组患者手术并发症总发生率为2.78%,比对照组的16.67%少,统计学意义成立(P＜0.05)。 结果证实,综合性手术室护理模式为患者营造良好的手术环境,患者在无菌、安全的环境开展临床手术,不仅能提高手术的治疗效果,还能降低手术并发症的发生概率,减少患者术后痛苦,降低治疗费用,为日后的康复奠定了基础。

综上所述,在关节镜空心钉内固定手术治疗后踝骨折患者的过程中,采取综合性手术室护理,熟练掌握仪器、器械使用方法,能保证手术成功进行。 术中,加强与医师的配合,能有效缩短手术时间,降低手术风险,降低并发症的发生概率,实现患者术后更快更好的恢复,值得临床推广以及借鉴。