经口联合颌下腔镜入路甲状腺手术的临床效果：附31例报告

欧阳辉，周迪，夏发达，白宁，丛容，李新营

（中南大学湘雅医院 甲状腺外科，湖南 长沙 410008）

近几十年来，甲状腺癌的发病率在全球范围内呈上升趋势，已成为最常见的内分泌恶性肿瘤之一[1]。传统的开放甲状腺切除术被认为是甲状腺疾病的标准术式，但颈部的手术瘢痕可能会对患者的生活质量产生负面影响[2]。由于患者对美容的要求越来越高，特别是年轻女性，因此颈部无疤痕的各种颈外腔镜下入路甲状腺术式逐渐应用于临床[3-4]，包括：腋窝入路、胸前入路、耳后入路和经口入路等。在选择适当的患者条件下，远距离腔镜甲状腺手术提供了一种可行的选择[5]。

随着经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）理念在外科手术领域的发展[6]，经口前庭入路腔镜甲状腺手术（transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach，TOETVA）成为备受青睐的方法，全球的外科医师不断开展以及改进这一术式[7-11]。与其他远距离腔镜甲状腺手术相比，TOETVA 具有创伤更小，术后疼痛更少、美容效果更佳以及手术时间和学习曲线更短等优势[12]。然而，TOETVA 将I 类切口转为Ⅱ类切口，增加了伤口感染的概率。此外，颏神经损伤所致术后下颌麻木感、术后下颌肿胀和嘴角撕裂伤，以及Trocar 间距离过近引起的“筷子效应”等也是需要解决和避免的问题。

鉴于以上TOETVA 存在的问题，笔者团队设计了一种新的混合经口腔镜技术—经口联合颌下入路腔镜甲状腺手术（endoscopic thyroidectomy via oral vestibule and submandibular approach，ETOSA），保持10 mm 的前庭观察孔位置不变，而将口腔前庭两侧操作孔切口重新定位到颌下。ETOSA 减少了口腔内操作，同时更加合理的三角布局减少了Trocar 之间的干扰，更有利于手术操作。经中英文数据库检索，该入路（ETOSA）属国内外首次报道。本文将总结这项新技术初步应用于乳头状甲状腺癌中临床数据和结果，并评估其安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析2022 年3 月—2022 年6 月在中南大学湘雅医院甲状腺外科接受ETOSA 的连续31 例甲状腺乳头状癌患者的临床资料。男性1 例，女性30 例；年龄22～58 岁，平均（35.10±9.39）岁；平均BMI（21.97±3.28）kg/m2。患者选择的纳入标准：有美容需求；分化型甲状腺癌直径≤2 cm，未侵及邻近器官且不伴颈侧区淋巴结转移。排除标准：有甲状腺手术史；有颈部放射史；有口腔畸形或口腔感染者。术前告知患者的手术方式及风险，并签署知情同意书。

1.2 术前准备

术前完善头颈部体检、甲状腺功能、颈部超声检查以及喉镜检查以评估甲状腺病灶，对可疑恶性肿瘤的患者均行FNA 检查。术前2～3 d 开始使用复方氯己定漱口液（3 次/d）漱口；术前1～2 d由口腔科医师评估患者口腔卫生并常规洁牙。术前30 min 预防性静脉滴注抗生素（0.9%氯化钠溶液100 mL+头孢呋辛1.5 g）。

1.3 手术方法

体位及麻醉：全身麻醉后，患者取仰卧位，颈部微伸，采用带有神经监测的气管导管进行经口插管。盖一张棉垫于面部，表面以手术薄膜贴附。手术区域常规消毒铺单。术者位于患者头侧，护士及器械台位于术者右侧，助手位于术者左侧。

切口选择及空间建立：在唇系带上方1 cm 口腔前庭正中做一约1.5 cm 横行切口，电刀沿骨膜水平游离至下颌骨下缘，在颏下三角区域注射10～20 mL 膨胀液（1∶500 000 肾上腺素和1∶1 000罗哌卡因）。分离棒通过观察孔在颏下三角区域呈扇形钝性分离，大弯钳扩大隧道腔隙。随后在下颌体中点外侧4～5 cm 处下方约0.5 cm 处沿皮纹做0.5 cm 横行切口（图1A），纹式钳扩张形成隧道。分别在前庭正中切口及两侧颌下切口置入10 mm 和5 mm Trocar（图1B）。连接CO2气腹，压力控制在3～6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。肥胖患者或空间皮瓣下垂时可联合丝线悬吊来维持空间。随后用电钩或超声刀在颈阔肌深面与颈深筋膜浅层之间游离皮瓣，建腔的范围下至胸骨柄，两侧至胸锁乳突肌内侧缘。甲状腺切除及中央区淋巴结清扫：切开颈白线，暴露甲状腺峡部和喉前淋巴结，清扫喉前淋巴结并离断峡部，经皮穿刺置入腔镜拉钩牵拉患侧带状肌，使用超声刀以“脱帽法”凝闭甲状腺上极血管（图1C），识别并原位保留上甲状旁腺及其血供。精细被膜解剖甲状腺表面组织并解离Berry 韧带，喉返神经监测仪辅助下寻找并显露喉返神经入喉点。全程显露喉返神经，自上而下切除甲状腺并注意识别和保护下位甲状旁腺。所有甲状腺癌患者均行患侧中央区淋巴结清扫术，包括喉前、气管旁及气管前淋巴结（图1D）。将标本装入腔镜袋内自口腔前庭观察孔取出，仔细检查有无甲状旁腺组织并行自体移植。无菌生理盐水清洗创面，可吸收缝线间断关闭口腔前庭切口，从对侧颌下切口置入引流管，可吸收线皮下缝合患侧颌下切口并覆盖创可贴。下颌部用纱布加压包扎。

图1 术中操作情况 A：手术颌下切口的定位；B：Trocar的中置入以及工作空间建立；C：甲状腺上极的处理；D：中央区淋巴结清扫Figure 1 Intraoperative views A: Localization of submandibular incision;B: Insertion of Trocar and working space creation;C: Treatment of the superior pole of the thyroid gland;D: Dissection of central lymph nodes

1.4 术后管理

术后预防性使用抗生素1 次，继续使用氯己定漱口7 d。术后1 d 可进软食，术后3 d 正常进食。通常在术后2 d 拔除引流管。术后定期通过网络、电话以及门诊随访。

所有接受全甲状腺手术的患者，术后均预防性地静脉注射葡萄糖酸钙和口服钙；术后血清甲状旁腺激素下降或出现低钙血症患者出院后继续予以口服钙片和维生素D 治疗。所有患者术后均未接受止痛药物的治疗。术后颏神经损伤定义为下唇感觉异常。术后颏下感觉异常定义为颏下区域感觉减退、麻木或感觉消失。

1.5 评价指标

手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流天数、术后住院时间、术后30 d 评估颈部美容评分[13]（1：非常满意、2：满意、3：不满意、4：非常不满意）、颏下感觉异常评分[14]（VAS 评分，0～10 分，得分越高表明患者颏下感觉异常越强，术后1、3、7、14、30 d 评估）、术后疼痛评分[15]（VAS 评分，0～10 分，得分越高表明患者疼痛程度越强，术后1、3、7、14、30 d 评估），术后并发症（暂时性喉返神经麻痹、暂时性甲状旁腺功能低下、皮肤穿孔、颏神经受损、感染、颈前区肿胀以及吞咽不适等）。

1.6 统计学处理

采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差（）。

2 结果

2.1 患者手术情况

31 例甲状腺乳头状癌患者均顺利完成经口联合颌下腔镜入路甲状腺手术，无1 例中转开放。所有患者（31 例）均接受中央区淋巴结清扫，其中行腺叶切除术的患者21 例，行甲状腺全切的患者10 例。恶性肿瘤最大径3.7～18.0 mm，平均（8.39±3.90）mm。

2.2 手术相关指标

平均手术时间（145.23±35.91）min，其中工作空间建立的平均时间（41.45±10.75）min，腺叶切除+中央区淋巴结清扫的平均时间（92.14±28.04）min，甲状腺全切+中央区淋巴结清扫平均时间（128.20±31.27）min。术中平均出血量（11.13±4.78）mL。术后第1 天引流量为（50.97±26.25）mL，第2 天引流量为（22.74±15.10）mL。术后平均住院时间为（2.19±0.47）d。清扫的中央区淋巴结数目为（7.52±4.34）枚，清扫的转移中央区淋巴结数目为（1.77±2.35）枚（表1）。

表1 患者手术资料（n=31，）Table 1 The surgical variables of the patients (n=31,）

表1 患者手术资料（n=31，）Table 1 The surgical variables of the patients (n=31,）

2.3 患者术后情况

2 例患者在研究的早期发生短暂性甲状旁腺功能减退，均于30 d 后恢复正常。1 例患者出现颈前皮肤穿孔，在建立空间时由于层面过浅，电钩烧灼所致。所有患者均未出现下唇麻木感（颏神经损伤），吞咽不适以及术后感染等。患者对术后30 d 的颈部外观非常满意（平均评分：1.06±0.36）（表2），颌下伤口隐蔽且无明显瘢痕（图2）。并且颏下感觉异常和术后疼痛都很轻微，通常在术后14～30 d 左右消失（图3）。

图2 患者术后伤口情况 A：术后1 d颌下伤口情况；B-C：术后30 d颌下伤口情况Figure 2 Postoperative views of the submandibular incision A: Submandibular incision on postoperative day 1;B-C:Submandibular incision on postoperative day 30

图3 术后颏下区域感觉异常以术后疼痛的变化（误差条代表95% CI） A：术后30 d内的颏下感觉异常变化情况；B：术后30 d内的疼痛变化情况Figure 3 Changes in postoperative pain and submental paresthesia (error bars representing the 95% CI) A: Changes of submental paresthesia within 30 d after surgery;B: Changes of postoperative pain within 30 d after surgery

表2 患者术后资料（n=31）Table 2 Postoperative data of the patients (n=31)

3 讨论

近20 年来，外科医生致力于开展并改良远距离腔镜甲状腺手术，以避免传统手术造成的颈部瘢痕并提高患者术后的生活质量[16]。因经口入路腔镜甲状腺手术符合NOTES 理念而备受关注[6]。

常见的腔镜甲状腺入路有腋窝入路、胸前入路、耳后入路、经口入路等。腋窝入路将颈部切口移至腋下，避免颈部留下疤痕[17-18]，腋窝入路局限之处，一是目前腋窝入路仅适应单侧甲状腺切除的患者，尝试腋窝入路切除双侧甲状腺十分困难，受气管等解剖结构的限制，无法充分暴露对侧甲状腺及重要结构。二是术后患者会有胸前的疼痛及可能的胸锁乳突肌的僵硬与麻痹[17]，而ETOSA 可以充分暴露双侧甲状腺及周围结构，同时因入路及手术方式的区别，避免了胸前的疼痛及胸锁乳突肌的僵硬与麻痹。胸前入路通过在乳晕周围做切口建立隧道，其皮瓣游离范围不仅包括颈前区域还包括胸前一定范围[19]，相较于ETOSA 对患者的创伤增加。其次，胸前入路视角从患者足侧向头侧，对中央区淋巴结特别是胸骨后区域内的淋巴结清扫有一定难度[20]，而ETOSA是相反的视角，故胸前入路的此局限之处正是ETOSA 优势所在。

目前经口腔镜甲状腺手术多采用TOETVA：观察孔选择前庭正中切口，两侧操作孔位于颏神经发出点的内侧（第一磨牙颊黏膜处）。经过对颏神经及其分支的解剖学研究和口腔前庭内切口的不断改良，减少了TOETVA 术后颏神经损伤概率，但仍有部分患者存在持续性下唇和下颌部感觉异常[14,21-22]。尽管有学者[23-25]将前庭正中切口移到颏下来减少颏神经的损伤，但位于口腔前庭内的两侧操作孔受到口角的限制，降低操作难度的效果有限。有研究[26]颏神经及其分支的损伤主要源于两侧Trocar 的操作，而前庭正中唇黏膜是安全区域。因此，笔者设计了ETOSA 手术，保留了位于前庭正中观察孔的同时将操作孔的位置移到两侧颌下。由于ETOSA 完全避开了颏神经及其分支，因此避免了颏神经损伤引起的下唇麻木感。

在本研究中，31 例接受ETOSA 的甲状腺乳头状癌患者无中转开放者，清扫的中央区淋巴结平均数目为（7.52±4.34）枚，这与笔者团队既往的研究[27]以及其他TOETVA 的研究[28-29]相似。所有的患者未发生颏神经损伤（下唇感觉异常）、颈前区肿胀、感染以及吞咽不适。仅早期出现2 例暂时性甲旁减和1 例颈前皮肤穿孔。其次，本研究发现患者下颌区域感觉异常非常轻微，并在术后的1 个月内逐渐恢复正常，笔者推测这主要是观察孔的切口和隧道所致，这与Zheng 等[15]研究一致。另外，笔者发现所有患者术后疼痛很轻微并且不需要止痛药治疗，值得注意的是：后16 例患者（16～31 例）比前15 例（1～15 例）的术后早期疼痛更加轻微。这一方面得益于ETOSA 更小的创面和Trocar 挤压，其次术者的学习曲线也对术后早期疼痛也有影响。因此该术式的并发症很少并且是可接受的。

Inabnet 等[12]表明TOETVA 的手术路径与其他颈外入路相比较短，解剖范围的减少可以有效减少皮瓣的剥离范围和空间建立的时间。根据设计，ETOSA 较TOETVA 的手术路径更近，皮瓣剥离的范围更小。本研究中甲状腺癌患者的平均手术时间[（145.23±35.91）min]较其他TOETVA 的研究短（185～203 min）明显缩短[30-32]，这主要可能与更小的皮瓣范围以及更便利的操作有关。将两侧操作孔移到颌下后减少了下唇的剥离范围和口腔内的操作，由此避免了由于嘴小引起的口角撕裂等并发症，同时也潜在地减轻术后下唇肿胀疼痛和减少口腔内伤口感染的概率[33]。此外，ETOSA 将两侧操作孔移至颌下后，Trocar 穿刺孔的三角布局更为合理，避免了器械之间相互干扰所致的“筷子”效应，操作更加便利[34]。然而，ETOSA 重新在颌下皮肤引入2 个5 mm 穿刺孔，导致美容效果弱于TOEVTA。但两侧穿刺孔位于颌下隐蔽的位置，皮肤较薄且张力较小，术后不易形成瘢痕；而且其中一侧穿刺孔可以置入引流管而不需额外戳孔或穿刺放置引流。本研究31 例患者对颈部美容效果非常满意。但对于疤痕体质和颈部外观十分挑剔的患者应谨慎选择ETOSA，TOETVA 可能更适合此类患者。

笔者早期的经验表明，ETOSA 在甲状腺癌患者中具有较好的安全性和技术可行性。在选择合适的患者中，ETOSA 可能是一种可行的TOETVA 替代方案，它以较小和可接受的美容代价使手术更加便利，解决了颏神经损伤和器械间相互干扰等一系列问题。ETOSA 兼具了TOEVTA 的优势同时，是一种安全有效和便利的手术入路，值得临床推广。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。