清醒俯卧位对新型冠状病毒肺炎气管插管率影响的meta分析

卢慧晴，高 宁，邹婷婷，崔美芳，周 睿，叶纪录，濮雪华

(1.大连医科大学研究生院，辽宁 大连 116000；2.泰州市人民医院重症医学科，江苏 泰州 225300)

自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)迅速席卷全球，截至2021年8月17日，全球累计确诊病例超2亿，累计死亡病例超400万[1-2]。约5%的COVID-19患者为重型或危重型，需要入住ICU，这部分患者气管插管及有创通气率高达70%～90%[3-4]。俯卧位是重度急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)公认且常用的治疗策略，可以改善患者通气血流比失衡，提高氧合，降低病死率[5-7]。鉴于COVID-19与ARDS之间的相似性，最近已有大量研究显示，清醒、非插管的俯卧位也可改善急性低氧血症COVID-19患者的氧合，避免气管插管和有创通气的使用[8-10]。然而，这些研究大多为非随机对照试验，且缺乏大样本量数据，关于清醒俯卧位的可行性及安全性仍缺乏可靠证据。因此，本研究采用meta分析系统评价清醒俯卧位对COVID-19患者气管插管率的影响，旨在为临床治疗提供理论依据和数据支撑，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 根据2015年PRISMA(系统回顾和荟萃分析的首选报告项目)声明进行了这项研究，检索范围包括中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、PubMed、Embase及Cochrane 图书馆，并对其他潜在的相关文献辅以手动检索，检索时间为2019年12月至2021年8月。中文检索词为新型冠状病毒性肺炎、新型冠状病毒、新冠肺炎、冠状病毒肺炎、俯卧位、气管插管。英文检索词包括COVID-19、SARS-CoV-2、COVID-19 virus disease、COVID-19 virus infection、2019 novel coronavirus disease、2019-nCoV infection、coronavirus disease 2019、coronavirus disease-19、prone position、prone positioning等。PubMed检索策略见表1。

表1 PubMed检索策略

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：(1)由于COVID-19的新颖性和对数据的直接需求，主要以病例报告和小病例系列的形式出现。本meta分析除纳入随机对照试验外，还纳入回顾性研究或队列研究等。(2)经逆转录聚合酶链反应(RTPCR)确认的患者，或影像学显示有COVID-19证据。(3)有俯卧位方案指导患者保持俯卧位相应时间，然后恢复仰卧位。标准俯卧位为16 h/d(一些研究俯卧位的持续时间为≥3～4 h，或直到患者感到不适)。(4)主要结果是气管插管率，次要结果为病死率等。排除标准：(1)孕妇、有俯卧位禁忌证(如骨折)的患者。(2)重复发表的文献；(3)数据不齐全。

1.3 筛选文献及数据提取 由2名研究人员依照预先设定的纳入和排除标准对文献进行筛选，如果存在异议则与第3名研究人员讨论后共同决定是否纳入研究。根据制定的数据提取表进行独立提取并交叉核对，提取的文献资料包括第一作者、发表时间、样本总量、年龄、干预措施、结局指标等。

1.4 统计学方法 采用Review Manager 5.3 软件进行 meta 分析。计数资料以比值比(RR)表示，计量资料则采用均值差(MD)为效应尺度，以P<0.05为差异有统计学意义。通过I2统计量对纳入研究的文献进行异质性评价，若P≥0.01，I2≤50%时，使用固定效应模型；若P<0.10，I2≥50%，则表明异质性显著，此时使用随机效应模型进行合并分析。

2 结 果

2.1 文献纳入情况 根据检索策略，共检索到1587篇文献。逐条剔除不符合纳入标准、检索重复及与清醒俯卧位无关的对照研究后，最终确定7篇文献纳入meta分析，共779例研究对象。其中清醒俯卧位组279例，对照组500例，纳入研究的基本特征见表2。

表2 纳入研究的基本特征

2.2 两组患者的气管插管率分析 共有7项研究分析了清醒俯卧位通气对COVID-19患者插管率的影响。meta分析显示，组间异质性较大(I2=59%，P=0.02)，故采用随机效应模型。清醒俯卧位组和对照组患者的插管率分别为32.26%(90/279)和36.40%(182/500)，两组比较差异无统计学意义(RR=0.94，95%CI：0.77～1.15，P=0.57)。有2篇文献报道清醒俯卧位可延迟COVID-19气管插管时间，降低气管插管率，但其他5篇文献均提示清醒俯卧位较常规治疗在降低气管插管率方面差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组患者病死率的分析 共有6项研究分析了清醒俯卧位通气对COVID-19患者病死率的影响。meta 分析显示，组间异质性较小(I2=40%，P=0.14)，故采用固定效应模型。清醒俯卧位组和对照组患者的病死率分别为13.39%(30/224)和22.47%(88/356)，两组比较差异有统计学意义(RR=0.56，95%CI：0.39～0.81，P=0.02)。

2.4 发表偏倚 由于纳入研究不足9篇，因此未进行漏斗图分析。

3 讨 论

新冠肺炎传染性强，传播途径广，重症患者可能会迅速发展为危重症[18]。COVID-19目前尚无特效药物，优化器官支持治疗显得尤为重要。COVID-19引起的肺损伤与ARDS的临床特征相似，因此最近的拯救脓毒症指南建议COVID-19相关的中重度ARDS患者，在接受有创机械通气时常规应用俯卧位，而对于清醒、非插管的低氧血症患者是否常规应用俯卧位，需要进一步研究[19]。英国重症监护协会建议对于需要氧疗的COVID-19患者，在标准治疗的同时实施清醒俯卧位[20]。既往较多研究结果显示，清醒俯卧位与仰卧位相比，能显著改善COVID患者的氧合指数和血氧饱和度[21-23]，而改善氧合指数可能并不一定改善患者的临床结局，比如肺表面活性物质虽然能改善ARDS氧合，却不能降低病死率[24]。本研究将气管插管率作为主要研究目标，病死率作为次要研究目标，结果显示清醒俯卧位组患者气管插管率为32.26%，对照组患者气管插管率为36.40%，两者比较差异无统计学意义。2020年发表的一项系统评价中，COVID-19入住ICU者有35.4%～100%需要有创机械通气治疗[25]，明显高于本研究，这可能与纳入的人群不一致有关。本研究中大多数患者在ICU外，低氧严重程度差异大，导致气管插管率偏低。Chua等[21]研究发现在COVID-19伴有低氧血症患者中，俯卧位与仰卧位的气管插管率分别为35.9%与35.5%，两者差异并无统计学意义(OR=1.20，95%CI：0.77～1.86，P=0.42)，与本研究的结果相似。

有研究显示，中重度ARDS患者俯卧位与仰卧位相比，可以减少分流，改善通气/血流，促进塌陷的肺复张，改善肺顺应性，有利于痰液引流，从而改善氧合，降低病死率[26]。然而，在COVID-19患者中实施清醒俯卧位时，我们需要考虑可能存在延迟插管的风险，而延迟插管与危重患者病死率增加相关[27-28]。本研究结果显示，清醒俯卧位组患者的病死率为13.39%，而对照组患者的病死率为22.47%，提示清醒俯卧位能显著降低低氧血症COVID-19患者的病死率，与Aeen等[29]研究结果类似。而Wei等[23]的meta分析显示，清醒俯卧位患者的病死率仅为4%，可能是该研究纳入了较多的小样本研究，尤其是病例报道，往往报道的病死率较低，从而使其更容易发表，此称为“小型研究效应”[30]。值得注意的是，本研究中有2篇文献报道清醒俯卧位可降低COVID-19患者的病死率，其余4篇文献(包括2项随机对照研究)均提示两者无差异，但最终meta分析结果显示可以降低患者的病死率，可能与纳入各研究的俯卧位实施方案不同及监测病死率的时间较短有关。例如，纳入研究中关于次要结局有15 d、28 d等病死率指标，但缺乏长期(3个月及以上)病死率的数据。因此，清醒俯卧位与COVID-19患者长期病死率之间的关系有待进一步研究。

本研究存在以下局限性：(1)由于COVID-19的新颖性和对数据的直接需求，主要以病例报告和小病例系列的形式出现。本研究纳入的文献仅2篇为随机对照试验，其他为回顾性研究、队列研究等；且仅纳入7篇，文献数量较少，存在选择性偏倚和测量偏倚可能。(2)回顾性研究由于没有随机，纳入两组患者可能存在特征上的差异；且由于各研究每次俯卧位的时长、俯卧位的天数等不一致，治疗效果也可能存在一定差异。

综上所述，对于伴有低氧血症的COVID-19患者，清醒俯卧位并不能降低其气管插管率，但可能会降低病死率。由于纳入文献样本量和文献质量的限制，今后需要开展更高质量、大样本的临床对照试验，以进一步验证清醒俯卧位应用在COVID-19患者中的有效性。