经皮钢针撬拨复位联合跟距反弹外固定治疗成人SandersⅢ型跟骨骨折

赵俊峰，郭珈宜，张天健，高泉阳

(河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471002)

跟骨骨折是临床上最常见的跗骨骨折，多由高处坠落时足跟部着地所致[1]。由于足跟部解剖结构复杂、软组织覆盖薄弱，跟骨骨折存在治疗难度大、预后差等问题[2-4]。目前，临床上对于跟骨骨折治疗方法的选择仍存在争议[5-6]。传统切开复位内固定能够直视下复位骨折端，但存在切口感染、皮缘坏死等并发症，甚至发生钢板或跟骨外露、慢性骨髓炎等并发症[7-8]。随着微创理念的深入发展，临床上采用经皮钢针撬拨复位治疗跟骨骨折，具有创伤小、患者恢复快等优势[9]。但对于跟骨骨折，仍需根据患者的骨折类型、损伤情况及患者自身条件选择合适的治疗方法[10-11]。为了探索更佳的治疗方法，2019年1月至2021年1月，我们采用经皮钢针撬拨复位联合跟距反弹外固定治疗SandersⅢ型跟骨骨折成年患者42例，并对其临床疗效及安全性进行了观察，现报告如下。

1 临床资料

本组42例，均为在河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)住院治疗的跟骨骨折患者。男34例，女8例。年龄48～62岁，中位数53岁。左侧33例，右侧9例。均为SandersⅢ型闭合性骨折。受伤原因：高处坠落伤37例，摔伤3例，交通事故伤2例。受伤至治疗时间3～5 d，中位数3 d。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1术前准备 入院后采用活血化瘀药物对症治疗。术前行跟骨侧位、轴位X线检查及CT检查。在充分了解跟骨移位特点、压缩程度及距下关节面损伤情况的前提下，设计手法闭合复位方法及钢针撬拨复位进针点。

2.1.2手术方法 采用硬膜外麻醉。患者取健侧卧位，膝关节屈曲，小腿下垫枕。术者双手握住足跟后部，助手双手握住足背，拔伸牵引跟骨，纠正骨折块向上移位。C形臂X线机透视下，于跟腱附着点两侧沿跟骨纵轴向前倾下沉的骨折块打入2枚直径3.5 mm的骨圆针；注意针尖不能超过骨折线。撬拨压缩骨折块的同时，术者拇指抵住跟骨底部用力向足背侧方向推顶，纠正骨折块向下移动，恢复足纵弓高度；注意切忌反复暴力撬拨，以免加重损伤。X线透视下观察距下关节面情况，确认复位满意后，助手维持患足于跖屈位及钢针处于反弹状态，术者双手交叉，两手掌跟部于跟骨两侧挤压，纠正侧向移位的骨折块，恢复跟骨宽度。于跟腱外侧距骨后方平行于距骨横轴，打入1枚直径4.0 mm的骨圆针。维持复位状态，用外固定支架将打入跟骨的2枚钢针连接一体，再与打入距骨的钢针连接固定。

2.1.3术后处理 术后抬高患肢，常规应用抗生素预防感染；术后当天鼓励患者行踝关节背伸、跖屈运动；术后1周复查跟骨侧位、轴位X线片，观察钢针有无松动，如有松动及时调整；术后6～8周，去除钢针及外固定支架，逐渐加强患肢踝关节功能锻炼；术后10～12周患肢完全负重下地活动。

2.2 疗效及安全性评价方法记录术前和术后即刻患者的Böhler角、Gissane角、跟骨高度及宽度，随访观察骨折愈合及并发症发生情况，术后12个月采用Maryland足部评分标准[6]评价临床疗效。Maryland足部评分，总分为100分，90～100分为优、75～89分为良、50～74分为可、<50分为差。

2.3 数据统计方法采用SPSS22.0统计软件对所得数据进行统计学分析。术前和术后即刻患者的Böhler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨宽度的比较均采用t检验。检验水准α=0.05。

3 结 果

所有患者均获随访，随访时间12～24个月，中位数15个月。术后即刻Böhler角、Gissane角、跟骨高度均大于术前[10.26°±4.76°，31.78°±2.90°，t=-21.476，P=0.000；95.47°±3.78°，131.98°±3.21°，t=-44.327，P=0.000；(35.36±2.18)mm，(45.27±1.88)mm，t=-22.605，P=0.000]，跟骨宽度小于术前[(43.88±3.12)mm，(35.79±1.22)mm，t=20.790，P=0.000]。骨折均愈合，愈合时间6～8周，中位数7周。术后12个月，Maryland足部评分(85.33±6.58)分，其中优10例、良24例、可7例、差1例。1例发生针眼轻度感染，给予加强换药处理后感染消除；4例发生钢针松动，给予及时调整后固定牢靠。典型病例图片见图1。

图1 SandersⅢ型跟骨骨折经皮钢针撬拨复位联合跟距反弹外固定治疗前后图片

4 讨 论

跟骨骨折多为高能量损伤所致，多为粉碎性骨折合并骨折块移位，足的负重结构遭到破坏[12]。临床上治疗跟骨骨折的关键是恢复跟骨的高度、宽度、Böhler角、Gissane角及负重力线等[13]。跟骨结节部骨折块移位常导致Böhler角减小，进而引起跟腱力量减弱，行走过程中会出现提踵困难[14]。因此，跟骨骨折复位的关键是结节部骨折的复位。术中撬拨复位时，先撬起前倾下沉的后关节面，然后手法复位结节部移位的骨折块，进而恢复Böhler角。跟骨的负重力线在跟骨外侧，塌陷的关节面往往偏向于外侧，仅有少部分在内侧。因此，第1枚钢针的进针方向应略微偏向外侧。在钢针撬拨抬起压缩骨折块时，骨块间出现空隙，此时采用手法整复跟骨的侧向移位和内外翻成角，手部能感觉到明显的碎骨回纳，进而可基本恢复正常的跟骨宽度。此外，侧向移位的骨折块回纳，在一定程度上能够发挥维持跟骨高度的作用[15-16]。跟距反弹外固定借助撬拨复位的钢针实现弹性固定，能够对抗塌陷骨折块的回缩，维持跟骨的高度和力线；且我们采用2枚钢针自跟腱两侧进入骨折块，并将2枚钢针连为一体后再与距骨钢针连接固定，具有纠正旋转、横向移位的作用[17]。

采用经皮钢针撬拨复位联合跟距反弹外固定治疗成人SandersⅢ型跟骨骨折具有以下优点：①不必等患肢肿胀消退即可进行手术，能够缩短住院时间；②对于软组织肿胀严重的患者，经皮钢针撬拨后，组织内瘀血沿钢针渗出，有利于缓解组织内的压力，减轻肿胀[18]；③采用跟距反弹外固定能够较好地维持跟骨高度及力线；④跟距反弹外固定属于弹性固定，能够刺激骨折端，加速骨折端愈合，适用于轻度骨质疏松患者[19]；⑤术后感染的发生率较低；⑥跟距反弹外固定无需固定足部，患者可早期进行足部关节主动活动，可避免踝关节粘连导致的废用性骨质疏松；⑦跟骨和距骨间产生持续的张力，能够使跟骨和距骨间韧带紧张，具有一定矫正残余移位的作用。然而，该方法亦存在以下不足：①跟骨骨折后松质骨压缩导致跟骨出现不同程度的骨丢失，撬拨复位的钢针固定并不牢靠，且术后要求患者早期进行功能锻炼，术后易发生钢针松动；②打入距骨中的钢针会累及踝关节腔，可能导致关节液渗出；③钢针固定可能导致炎症刺激征；④不适用于合并载距突分离骨折或跟骨后关节面粉碎的患者[20-21]。此外，经皮钢针撬拨复位要求术者具有较好的正骨手法和撬拨复位技术。

本组患者治疗结果表明，采用经皮钢针撬拨复位联合跟距反弹外固定治疗成人SandersⅢ型跟骨骨折，能够有效恢复跟骨正常解剖结构，骨折愈合和足部功能恢复好，且安全性高。