显微镜辅助下前路颈椎间盘切除融合术治疗骨性压迫致神经根型颈椎病的临床研究

李亚伟，梅伟，张振辉，李文祥

(1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002；2.郑州市骨科医院，河南 郑州 450052；3.周口骨科医院，河南 周口 466000)

颈椎病是指颈椎间盘退行性改变及其继发的相邻结构病理改变累及周围组织结构(神经、血管等)并出现与影像学改变相应的临床表现的疾病[1]。目前，临床上治疗骨性压迫致神经根型颈椎病采用的手术方法有前路颈椎体次全切除融合术(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)和前路颈椎间盘切除融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)。ACCF能够通过切除部分椎体完全去除骨赘，达到广泛减压的目的，但存在术中出血量多、手术时间长、并发症多等不足[2]；ACDF具有创伤小、术中出血少等优点，但存在减压操作过程中手术视野狭窄、细小血管止血困难导致骨性致压物难以彻底去除的问题[3-4]。为了探讨更好地治疗骨性压迫致神经根型颈椎病的方法，我们回顾性分析了分别采用显微镜辅助下ACDF和ACCF治疗的骨性压迫致神经根型颈椎病患者的病例资料，并对2种方法的临床疗效和安全性进行了比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2018年1月至2021年1月在郑州市骨科医院住院治疗的骨性压迫致神经根型颈椎病患者的病例资料进行研究。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 诊断标准采用《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识(2018)》中神经根型颈椎病的诊断标准[1]：①具有较典型的神经根症状(手臂麻木、疼痛)，其范围与颈脊神经所支配的区域一致；②压颈试验或臂丛牵拉试验阳性；③影像学检查所见与临床表现相符合；④排除颈椎胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎及肺尖部肿瘤等其他以上肢疼痛为主要临床表现的疾患。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄40～75岁；③病变节段数≤3；④CT和MRI显示致压物主要为骨性构成，包括椎间盘钙化物、骨化后纵韧带、椎间隙上下椎体后缘的骨赘(上下骨赘范围≤椎体的1/2)；⑤病程≥6个月；⑥采用显微镜辅助下ACDF或ACCF治疗；⑦病例资料完整。

1.4 排除标准①合并硬脊膜骨化者；②合并先天性颈椎椎管狭窄或黄韧带肥厚导致的颈椎椎管狭窄者；③合并脊柱肿瘤、结核、骨折、畸形者；④合并严重的心、脑、肝、肾等重要器官及血液系统疾病者；⑤病例资料存在常识性或逻辑性错误者。

2 方 法

2.1 分组方法根据采用的手术方法，分为显微镜辅助下ACDF组和ACCF组。

2.2 手术方法

2.2.1显微镜辅助下ACDF 采用全身麻醉、神经电生理监测。患者取仰卧位，于颈部右侧颈横纹处做长约4 cm横形切口。依次显露至椎体和椎间盘前部，C形臂X线机透视下确认减压节段。用Caspar椎间撑开器撑开上、下椎体，充分暴露椎间隙，尖刀切开椎间盘前方的纤维环，使用髓核钳去除前方2/3纤维环及髓核，使用椎板咬骨钳去除上方椎体的前唇。在OPMI VARIO 700手术显微镜(德国卡尔蔡司)下用高速磨钻去除软骨终板，显露椎体骨性终板[图1(1)]，潜行减压至椎体后缘，在高倍镜直视下将增生骨赘磨薄[图1(2)至图1(4)]，用1 mm薄椎板咬骨钳和小刮匙去除椎体后缘骨赘[图1(5)]，切开并去除部分后纵韧带[图1(6)、图1(7)]；调整显微镜镜头角度，仔细检查硬脊膜外间隙残留；见椎体后缘形似“梯形”[图1(8)]，表示精细化减压完成。彻底止血后，置入椎间融合器试模，测量椎间隙高度；同侧髂骨开孔，取少量松质骨放入大小合适的椎间融合器中，置入椎间融合器，移去Caspar椎间撑开器，置入微型钛板固定。C形臂X线机透视下确认融合器位置良好后，放置引流管，逐层缝合切口。

2.2.2ACCF 采用全身麻醉。患者取仰卧位，神经电生理监护。于颈部右侧颈横纹处做长约5 cm的横形切口。依次显露至椎体和椎间盘前部。确定目标椎体，切除目标椎体上、下相邻的椎间盘及大部分目标椎体，保留椎体后壁；切除目标椎体相邻间隙内突入椎管的髓核组织、后纵韧带及相邻椎体后缘骨赘。将填有自体碎骨的纳米骨柱植入椎间隙；取合适长度的钛板，预弯后固定于椎体前壁。放置负压引流管，逐层缝合切口。

2.3 疗效和安全性评价方法比较2组患者的术中出血量、手术时间、颈椎疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)评分、日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)脊髓型颈椎病评分[5]、椎间融合率及并发症发生率。椎间骨融合情况根据椎间骨融合临床评价标准[6]进行评估：①融合器与椎体之间可见骨小梁通过；②融合器和上、下椎体间无透亮带；③颈椎过伸过屈位棘突间无异常活动；④有足够的椎间隙高度，无椎体塌陷或侧弯。

2.4 数据统计方法采用SPSS21.0统计软件对所得数据进行统计学分析。2组患者性别、病变节段数、椎间融合率和并发症发生率的组间比较均采用χ2检验，年龄、病程、手术时间和出血量的组间比较均采用t检验，颈椎疼痛VAS评分和JOA脊髓型颈椎病评分的比较均采用重复测量资料的方差分析。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入46例患者，显微镜辅助下ACDF组22例，ACCF组24例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组骨性压迫致神经根型颈椎病患者基线资料

3.2 一般结果显微镜辅助下ACDF组患者术中出血量少于ACCF组[(41.18±11.00)mL，(91.42±21.31)mL，t=-9.906，P=0.000]，手术时间短于ACCF组[(59.59±8.71)min，(79.79±17.45)min，t=-4.896，P=0.000]。

3.3 疗效和安全性评价结果

3.3.1颈椎疼痛VAS评分 时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者的颈椎疼痛VAS评分总体比较，组间差异有统计学意义，即存在分组效应；手术前后不同时间点颈椎疼痛VAS评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者颈椎疼痛VAS评分随时间变化均呈下降趋势，但2组的下降趋势不完全一致；术前、术后1个月，2组患者颈椎疼痛VAS评分比较，组间差异均无统计学意义；术后1周，显微镜辅助下ACDF组患者颈椎疼痛VAS评分低于ACCF组(表2)。

图1 显微镜辅助下前路颈椎间盘切除融合术中精细化减压示意图

表2 2组骨性压迫致神经根型颈椎病患者手术前后颈椎疼痛视觉模拟量表评分

3.3.2JOA脊髓型颈椎病评分 时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者的JOA脊髓型颈椎病评分总体比较，组间差异有统计学意义，即存在分组效应；手术前后不同时间点JOA脊髓型颈椎病评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者JOA脊髓型颈椎病评分随时间变化均呈上升趋势，但2组的上升趋势不完全一致；术前、术后6个月，2组患者JOA脊髓型颈椎病评分比较，组间差异均无统计学意义；术后1个月、术后3个月，显微镜辅助下ACDF组患者JOA脊髓型颈椎病评分均低于ACCF组(表3)。

表3 2组骨性压迫致神经根型颈椎病患者手术前后日本骨科学会脊髓型颈椎病评分

3.3.3椎间融合率 术后3个月，显微镜辅助下ACDF组椎间未融合2例，ACCF组椎间未融合6例；术后6个月，显微镜辅助下ACDF组椎间全部融合，ACCF组椎间未融合3例；术后1年，2组患者椎间全部融合。术后3个月、术后6个月及术后1年，2组患者椎间融合率比较，组间差异均无统计学意义(χ2=2.022，P=0.155；χ2=2.942，P=0.086；P=1.000)。

3.3.4并发症发生率 显微镜辅助下ACDF组术后出现声音嘶哑1例、C5神经根麻痹1例，ACCF组术后出现硬脊膜外血肿1例、吞咽困难1例。术后硬脊膜外血肿患者经手术清创后血肿消除，无神经并发症发生；其余患者经口服药物、理疗等治疗后均好转。2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.008，P=0.927)。

3.4 典型病例典型病例手术前后影像图片见图2、图3。

图2 骨性压迫致神经根型颈椎病患者显微镜辅助下前路颈椎间盘切除融合术治疗前后影像图片

图3 骨性压迫致神经根型颈椎病患者前路颈椎体次全切除融合术治疗前后影像图片

4 讨 论

骨性压迫致神经根型颈椎病是一种椎间隙上下椎体后缘骨赘、骨化后纵韧带、突出并钙化的椎间盘等导致神经受压而引起一系列临床症状和体征的颈椎退行性疾病。临床上通常采用手术治疗骨性压迫致神经根型颈椎病，以彻底去除致压物，对脊髓充分减压。ACDF是治疗颈椎退行性疾病的主流手术方式，能直接解除对脊髓和神经的压迫，且在颈椎高度、曲度维持和减小创伤等方面具有一定的优势[7-9]。然而，该术式在减压操作时术野狭窄，且难以找到准确的微血管出血点，止血困难；操作过程中仅用肉眼观察，难以辨认后纵韧带与硬脊膜囊，导致切除后纵韧带较困难，且在磨除增生骨赘时易损伤硬脊膜和脊髓[10-11]。

随着显微镜技术的发展，显微镜在脊柱外科中逐渐被广泛应用。在显微镜辅助下，术者对于颈椎解剖结构的辨识度进一步提高，术中能够及时、准确、有效止血，进而减少术中出血量、缩短手术时间[12-13]。在颈椎手术中采用显微镜辅助，能够看到细微的解剖结构，术者可直视下切除椎体后外侧骨赘，安全性更高[14-15]。相关研究发现，显微镜辅助下ACDF神经损伤的发生率约为0.1%，显著低于常规ACDF[16-18]；显微镜辅助下ACDF发生硬脊膜破裂和脑脊液漏的风险更低，术后出血、硬脊膜外血肿等并发症较少[19-21]。本研究结果显示，显微镜辅助下ACDF组患者术中出血量少于ACCF组、手术时间短于ACCF组；但2种手术方法的并发症发生率的差异无统计学意义，可能与纳入病例较少有关。ACCF相较于常规ACDF减压更为彻底，能够完全去除骨化致压物，术后神经功能恢复较好。我们在显微镜辅助下行ACDF，术中进行精细化减压，以提高ACDF的减压效果。本研究结果显示，在术后1个月、3个月，显微镜辅助下ACDF组患者JOA脊髓型颈椎病评分低于ACCF组；术后6个月，2组患者JOA脊髓型颈椎病评分比较，组间差异无统计学意义；提示采用显微镜辅助下ACDF治疗骨性压迫致神经根型颈椎病，患者颈椎功能恢复慢，但最终颈椎功能恢复情况与采用ACCF治疗相当。

采用显微镜辅助下ACDF治疗骨性压迫致神经根型颈椎病需注意以下问题：①术前应进行全面的影像学检查，明确骨化致压物的大小、范围；②术中操作时避免过度牵拉造成医源性损伤；③术中确保显微镜镜头位置固定良好，避免镜头移位导致术野丢失；④术中对微血管精准止血，避免盲目烧灼；⑤磨钻要缓慢潜行磨除骨化块，先磨薄再去除，避免磨钻落空导致神经损伤；⑥术中若骨性致压物与硬脊膜粘连严重，则无需将其完全切除，在显微镜辅助下尽量将其分开，磨薄后使其“漂浮”在硬脊膜上，以减少硬脊膜破裂和脑脊液漏的风险。

本研究结果表明，采用显微镜辅助下ACDF治疗骨性压迫致神经根型颈椎病，与ACCF比较，术中出血量少、手术时间短、颈椎疼痛缓解快，但颈椎功能恢复慢，二者在椎间融合及安全性方面均相当。但本研究亦存在样本量少、随访时间短等不足，所得结论尚需大样本、多中心、随机对照临床试验进一步验证。