关节镜下改良Broström手术治疗距腓前韧带损伤的临床研究

丁小方，徐海林，周君琳，王元利，芦浩，袁玉松，吕昊润，纪坤羽，杨黎黎，周海涛，杨坤

(1.北京市隆福医院，北京 100010；2.北京大学人民医院，北京 100044；3.首都医科大学附属北京朝阳医院，北京 100020)

踝关节扭伤易导致踝关节外侧韧带复合体损伤，如不及时处理则可能发展为慢性踝关节不稳。距腓前韧带是踝关节外侧韧带复合体的主要组成部分，对于确诊的距腓前韧带损伤，临床上应采用手术治疗[1]。常用的手术治疗方法有距腓前韧带的解剖重建和非解剖重建，其中改良Broström手术是最常用的距腓前韧带解剖重建手术。采用开放改良Broström手术治疗距腓前韧带损伤可取得良好的临床疗效，但也存在切口延迟愈合、深静脉血栓形成等并发症[2-9]。随着关节镜技术的快速发展，关节镜下改良Broström手术逐渐被临床广泛应用[10-12]。为了探讨更好地治疗距腓前韧带损伤的方法，我们回顾性分析了采用关节镜下改良Broström手术和开放改良Broström手术治疗的距腓前韧带损伤患者的病例资料，并对2种方法的临床疗效和安全性进行了比较，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2018年1月至2021年1月在首都医科大学附属北京朝阳医院住院治疗的距腓前韧带损伤患者为研究对象。试验方案经医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 纳入标准①MRI及关节镜检查确诊为距腓前韧带损伤；②年龄≥18岁；③采用关节镜下改良Broström手术治疗或开放改良Broström手术治疗；④随访时间>12个月；⑤病例资料完整。

1.3 排除标准①合并踝关节周围骨折者；②合并踝关节畸形者；③病例资料存在常识性或逻辑性错误者。

2 方 法

2.1 分组方法根据采用的手术方法，将采用关节镜下改良Broström手术的患者纳入关节镜手术组，将采用开放改良Broström手术的患者纳入开放手术组。

2.2 治疗方法

2.2.1关节镜下改良Broström手术 采用神经阻滞或椎管内麻醉。患者取仰卧位，患侧大腿根部上气囊止血带，常规消毒、铺巾。于体表标记腓骨远端、腓骨肌腱、踝关节周围皮神经走行。保持患侧踝关节于中立位，分别于胫骨前肌肌腱外侧、踝关节线水平处和腓骨末端前方1.0～1.5 cm处建立关节镜前内侧和前外侧入路。前内侧入路用于手术观察，前外侧入路用于手术操作。采用直径2.7 mm、倾斜角30°的关节镜。首先于关节镜下评估距腓前韧带残端质量及软骨损伤情况，并清除炎性滑膜组织、磨除骨赘。在关节镜下于腓骨远端置入锚钉导向器，沿导向器打入直径2.9 mm的可吸收带线锚钉，拉出锚钉尾线[图1(1)、图1(2)]。从腓骨末端前下方约1 cm处经皮刺入穿有PDSⅡ缝线的18号空心针，以空心针将PDSⅡ缝线穿过距腓前韧带残端及部分伸肌下支持带[图1(3)]。用抓钳自前外侧入路将PDSⅡ缝线拉出，并与第1根锚钉尾线绑定，从PDSⅡ缝线另一端牵拉，将锚钉尾线自距腓前韧带残端穿过后，再从空心针刺入点穿出皮肤[图1(4)]。自空心针穿入点做长约2 mm的切口，钝性分离切口与前外侧入路之间的皮下组织，将第1根锚钉尾线的另一端自皮下拉出切口。于空心针首次刺入点前上方约5 mm处再次刺入空心针，重复相同步骤将第2根锚钉尾线穿过距腓前韧带残端及部分伸肌下支持带，注意2根锚钉尾线在距腓前韧带上的针脚应间隔一定的距离。保持踝关节位于中立跖屈位且轻度外翻，分别将2根锚钉尾线打结。行踝关节前抽屉试验和内翻应力试验，确保踝关节稳定性良好后，放置引流管，缝合切口，弹力绷带包扎，支具固定踝关节于中立位。

图1 关节镜下改良Broström手术术中操作图片

2.2.2开放改良Broström手术 采用局部神经阻滞或椎管内麻醉。患者取仰卧位，患侧大腿根部上气囊止血带，常规消毒、铺巾。于患侧腓骨远端前下方做长约5 cm的弧形切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，打开关节囊显露距腓前韧带，注意保护腓肠神经及腓浅神经分支。清理关节囊内瘢痕组织，探查距腓前韧带及周围关节囊损伤程度，将锚钉置入腓骨远端前侧，使用锚钉尾线紧缩缝合距腓前韧带和部分伸肌下支持带。行踝关节前抽屉试验和内翻应力试验，确认踝关节稳定性良好后，放置引流管，逐层缝合切口，无菌敷料覆盖，弹力绷带包扎，支具固定踝关节于中立位。

2.2.3术后处理 2组患者术后均抬高患肢，以踝关节支具维持患肢位于中立位，常规应用抗生素及消肿药物；术后48 h内拔除引流管；术后第2天行下肢肌肉等长收缩训练；术后2周佩戴踝关节支具部分负重，并在康复师指导下进行康复训练；术后4周进行耐力和平衡训练，并逐渐过渡到完全负重；术后12周进行慢跑等适应性活动。

2.3 疗效和安全性评价方法比较2组患者手术时间、住院时间、踝关节疼痛视觉模拟量表(visual analog scale，VAS)评分、美国足与踝关节协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝与后足评分[13]及并发症发生率。

2.4 统计学方法采用SPSS27.0统计软件对所得数据进行统计学分析。2组患者性别、损伤侧别、并发症发生率的组间比较均采用χ2检验，年龄、体质量指数的组间比较均采用t检验，踝关节疼痛VAS评分和AOFAS踝与后足评分的比较均采用重复测量资料的方差分析。检验水准α=0.05。

3 结 果

3.1 分组结果共纳入51例患者，关节镜手术组23例、开放手术组28例。2组患者基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性(表1)。

表1 2组距腓前韧带损伤患者基线资料

3.2 一般结果关节镜手术组手术时间、住院时间均短于开放手术组[(33.8±6.7)min，(42.1±8.5)min，t=1.468，P=0.001；(2.2±1.4)d，(5.8±1.6)d，t=1.975，P=0.002]。

3.3 疗效和安全性评价结果

3.3.1踝关节疼痛VAS评分 时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者的踝关节疼痛VAS评分总体比较，组间差异无统计学意义，即不存在分组效应；手术前后不同时间点踝关节疼痛VAS评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者踝关节疼痛VAS评分随时间变化均呈下降趋势，但2组的下降趋势不完全一致；术前及术后6个月、12个月，2组患者踝关节疼痛VAS评分比较，组间差异均无统计学意义；术后3个月，关节镜手术组患者踝关节疼痛VAS评分低于开放手术组(表2)。

表2 2组距腓前韧带损伤患者手术前后踝关节疼痛视觉模拟量表评分

3.3.2AOFAS踝与后足评分 时间因素和分组因素存在交互效应；2组患者的AOFAS踝与后足评分总体比较，组间差异无统计学意义，即不存在分组效应；手术前后不同时间点AOFAS踝与后足评分的差异有统计学意义，即存在时间效应；2组患者AOFAS踝与后足评分随时间变化均呈上升趋势，但2组的上升趋势不完全一致；术前、术后12个月，2组患者AOFAS踝与后足评分比较，组间差异均无统计学意义；术后3个月、6个月，关节镜手术组患者AOFAS踝与后足评分均高于开放手术组(表3)。

表3 2组距腓前韧带损伤患者手术前后美国足与踝关节协会踝与后足评分

3.3.3并发症发生率 关节镜手术组出现腓浅神经激惹症状1例，给予营养神经药物治疗后症状消失；出现慢性局部疼痛综合征1例，给予非甾体抗炎药口服及理疗后症状消失。开放手术组出现切口延迟愈合1例，给予加强换药处理后切口愈合；出现深静脉血栓形成1例，给予抗凝溶栓治疗后血栓消失；出现慢性局部疼痛综合征1例，给予非甾体抗炎药口服及理疗后症状消失。2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.526，P=0.112)。

3.4 典型病例典型病例手术前后影像图片见图2、图3。

图2 距腓前韧带损伤关节镜下改良Broström手术前后横断位MRI

图3 距腓前韧带损伤开放改良Broström手术前后横断位MRI

4 讨 论

踝关节外侧韧带复合体损伤可能发展为慢性踝关节不稳[14]。临床上常采用应力位影像学检查评价踝关节外侧韧带复合体的损伤情况：踝关节内翻至最大程度，拍摄踝关节正位X线片，于X线片上测量距骨内翻角度。患侧距骨内翻角度大于健侧8°～10°提示外侧副韧带损伤，大于健侧10°～15°提示距腓前韧带损伤，大于健侧15°～30°提示跟腓韧带和距腓前韧带损伤，大于健侧30°以上提示踝关节外侧韧带均有损伤[15]。此外，踝关节前抽屉试验中，距骨移位超过3 mm，亦提示距腓前韧带损伤[15]。

改良Broström手术是解剖重建距腓前韧带手术中最常用的方法，其主要分为2个部分，首先是采用不可吸收缝线将韧带缝合于腓骨下缘；其次是将伸肌下支持带的外侧分离，并缝合于腓骨边缘，覆盖于距腓前韧带上以增加韧带的强度[14-15]。相较于非解剖重建手术，改良Broström手术不需要利用腓骨肌腱，避免由于利用腓骨肌腱导致医源性损伤等问题，且解剖重建不会限制距下关节的活动，对踝关节活动度无影响。随着关节镜技术的不断发展，关节镜下改良Broström手术逐渐在临床上被应用于治疗距腓前韧带损伤。易刚等[16]回顾性分析采用改良Broström手术治疗的距腓前韧带损伤患者65例，其中采用关节镜下改良Broström手术治疗35例、采用开放改良Broström手术治疗30例；结果显示，术后2周，关节镜手术组患者的AOFAS踝与后足评分和Karlsson踝关节功能评分均高于常规手术组；术后3个月及末次随访时，2组患者AOFAS踝与后足评分、Karlsson踝关节功能评分比较，组间差异均无统计学意义。Moorthy等[17]系统评价了关节镜下改良Broström手术和开放改良Broström手术治疗距腓前韧带损伤的临床疗效和安全性，结果显示2种方法的远期临床疗效相当，但关节镜下改良Broström手术的并发症发生率低于开放改良Broström手术。本研究结果显示，术后3个月关节镜手术组患者踝关节疼痛VAS评分低于开放手术组；术后3个月、6个月，关节镜手术组患者AOFAS踝与后足评分均高于开放手术组；提示术后早期关节镜手术组患者踝关节疼痛缓解和功能恢复更好，这与关节镜手术创伤较小有关。

本研究结果表明，采用关节镜下改良Broström手术治疗距腓前韧带损伤，与开放改良Broström手术比较，手术时间和住院时间短，踝关节疼痛缓解和踝关节功能恢复快。但本研究样本量较少，所得结论仍需更高质量的多中心、大样本的随机对照试验进一步验证。