世界卫生组织结核病发病和死亡估算方法

发病和死亡是流行病学中描述疾病流行分布的重要测量指标，也是制订防控策略、评价防控措施效果的主要依据。真实的发病和死亡数据(包括例数和率)需要通过严格设计的队列观察来获得，但费时、费力、不易获取，因此，现实中有关发病和死亡的数据往往是通过对监测数据调整、模型估算等方法来获得。

一、发病率估算

2020年之前(新型冠状病毒肺炎大流行之前)，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)根据各个国家可获得的数据资料，从4种方法中选取1种来估算各国结核病发病[1]。由于各国每年提供的数据资料可能会发生变化，因此，对某一国家采用的估算方法也会随之调整。以2019年为例，WHO采用以下4种方法估算各个国家的发病率：

1.利用结核病流行病学调查结果(患病率)估算。发病率使用各国患病率调查的结果辅以估计的疾病病程折算，而相应的疾病病程同样根据流行病学调查结果估算或由专家意见确定。2019年，使用该方法估算的国家包括印度在内共29个，这29个国家的发病数占全球2019年估算发病数的66%。

2.在中高收入国家利用全球平均漏报、漏诊和过报、过诊水平对登记患者进行调整。该方法用于139个国家(地区)，包括除了德国、荷兰、英国和北爱尔兰(英国)外所有高收入国家，以及选入的中高收入但低漏报水平的国家(巴西和俄罗斯)。这139个国家(地区)的发病数占全球2019年估算发病数的6%。

3.根据国家级患者存量研究或捕获-再捕获方法得到的发现患者漏报情况进行估算。该方法用于8个国家，包括中国、埃及、德国、印度尼西亚、伊拉克、荷兰、英国和也门。这些国家的发病数占全球2019年估算发病数的17%。

4.以登记患者数为基线，通过专家研讨确定患者发现差距的水平(漏报、漏诊、过诊)进行调整。该方法用于39个国家，这些国家的发病数占全球2019年估算发病数的11%。

在这4种方法中，第4种方法最不被推荐，只有在其他3种方法不能获得时才使用。WHO建议应尽可能通过常规监测和调查直接估算发病率，而不是间接依靠建模和专家意见估算。

二、死亡率估算

2020年之前WHO对各个国家的结核病死亡率也采取了不同的估算方法。在拥有高覆盖率的生命登记系统(vital registration system，VR)或者可提供代表性数据的抽样监测系统(如中国的死因监测系统)的国家，WHO直接或间接使用系统报告的结核病死因别死亡率来估算各个国家中无HIV感染(HIV阴性)的结核病患者死亡情况。此外，结核病死亡率调查也可以直接用来估算因结核病引起的死亡情况。2019年，使用这两种方法的国家，其估算的HIV阴性结核病死亡数占全球估算数的60%。

对于缺乏VR系统的国家(主要是非洲国家)，WHO通过估算结核病发病和估算病死率(case fatality rate，CFR)的乘积来近似计算这些国家的死亡率，或者通过有VR系统国家的死亡数据建模来估算死亡率。同样，全球HIV阳性结核病死亡率也只能通过发病率和病死率的关系来估算，而儿童结核病的死亡则通过一个专项数学模型估算来获得[2]。

三、因新型冠状病毒肺炎调整估算方法

自2020年起，由于新型冠状病毒肺炎疫情全球大流行，导致许多国家的结核病诊断和治疗服务可及性遭到严重影响，造成2020年较2019 年全球发现并登记的结核病患者数急剧下降(减少18%)。WHO考虑到各国结核病监测数据可能会受到影响，因此，在使用既往发病和死亡估算方法之外，还为安哥拉、孟加拉国、巴西、中国、印度、印度尼西亚等16个国家(选择这16个国家的原因是他们在2020年的结核病患者登记下降数之和占全球下降总数的93%)采用了传染病动态模型(dynamic models)来估算其发病和死亡。

该模型的两个关键假设：相对于用2020年之前的趋势推断出的估算数，2020年结核病登记数的减少主要归因于结核病诊断和治疗的延误；因新型冠状病毒肺炎疫情而封控/静置的期间，结核病的传播减少50%。基于这两个关键假设，该模型拟合各个国家报告的登记数据，加入了公立/私营、MTB/HIV、敏感/耐药及新型冠状病毒肺炎疫情对诊断、发现和治疗管理等服务的中断情况作为参数，采用贝叶斯自适应马尔可夫链蒙特卡罗方法进行校准[3]，从而估算发病和死亡数据。到了2021年，使用此模型估算发病和死亡的国家增加到了28个，同时，该模型结果也被用于外推部分中低收入国家的结核病疫情现况[4-5]。此外，WHO还开发了区域级别的模型并应用于5个大区的另外28个国家[6]。