从“五脏一体观”论治心悸

褚梦瑶，丁纯蕾，钱义明，张 焱，林柏柏，孙 旗，钱风华

(1.上海中医药大学，上海 200080；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437；3.上海中医药大学附属宝山中西医结合医院，上海 201999)

心悸指患者自觉心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主的病症，临床多呈发作性，轻者发为“惊悸”，重者即为“怔忡”[1]。《黄帝内经》已有心悸症状的描述，医圣张仲景最早根据六经辨证提出心悸诊疗方法并细化心悸脉象，“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”“心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之”[2]。后至刘河间、李东垣等基于“心肾相关”“内伤脾胃”理论从脏腑论治心悸。何立人教授学习数载，擅治心系疾病，常告诫吾辈“心病治心，心不离心”“心病治心，亦不唯心”。何教授在临证治疗心悸中不拘泥于心，兼顾余脏，使五脏调和。

1 从心脾辨治心悸

1.1 心脾经脉相连 心脾在经脉上的联系不乏论述，《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……其支者……注心中。”《灵枢·经别》曰：“足阳明之正……上通于心”，可见心脾两脏通过脾胃之支脉、大络、经筋紧密联系，经气互通，相互影响[3-4]。

1.2 心脾五行相生 从五行关系论，心属火，脾属土，火生土，心脾属五行母子相生关系；若子病及母或子盗母气，脾胃失调，累及心脏。

1.3 心脾气化相依 《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”脾胃为仓廪之海，主受纳腐熟、运化水谷精微，为后天之本、气血生化之源。心脏血脉之盈亏，实责之于脾胃之盛衰。《景岳全书·怔忡惊恐论治》[5]中载：“心脾血气本虚，而或为怔忡，或为惊恐。”可见，心悸发病源于心脾，治疗需着眼于心脾调护。

1.4 脾胃受损，气血乏源，湿蒙胸阳，发为心悸 世殊时异，随着生活节奏的不断加快，饮食偏嗜，饥饱无常，“饮食自倍，肠胃固伤”，气血化生乏源，血虚则心脉不充，心神失养，惊悸乃生。劳累思虑过度，劳伤心脾，阴血暗耗，思则气结，气机不畅，心悸遂作。华明珍教授认为心脾两脏母子相连，经脉相系，气血相依，脾病则上母不宁[6]。在心悸临证诊疗方面着重从脾论治，常以归脾汤补脾之营，补中益气汤益脾之气，苓桂术甘汤温阳化饮，健脾化痰，寓通于补，固守中州，流通枢机，气血得复，血脉充盈，五脏得滋，心乃自安。

脾胃损伤，水湿运化不及，氤氲生湿，上蒙胸阳，胸阳不展，温煦推动无力，心悸乃作，正所谓“水精四布，五经并行”。脾失健运，水精失布，五经失濡，痰湿困脾，上凌于心，悸动不平。国医大师邓铁涛从脾胃相关立论，认为心悸当责之气虚、阴虚、痰浊和血瘀，临床辨证论治时应该全面考虑，不可偏执于一脏，注重调脾护心，益气化痰，常用温胆汤化裁加减，祛痰化瘀，培补中宫，使脾胃运化有度，气机斡旋，心神得养，悸动自平[4]。何教授认为上海地处东部沿海，气候潮湿，居民喜嗜肥甘，酒肉充肠，脾胃运化功能不及，湿浊内结，诸疾丛生。水不化气而内停，成痰成饮，心阳虚衰，坐镇无权，水饮上冲，上凌无制为患，除痰通阳，寓补于通，病痰饮者，须以温药和之，一则温化痰饮，二则温振阳气，何教授喜用血肉有情之品温化痰饮，取“少火生气”之意，避耗气伤精之弊。

2 从心肾辨治心悸

2.1 心肾经脉联系 心肾二脏通过经络相通，中医典籍中多有论述。《灵枢·经脉》云：“肾足少阴之脉……其支者，从肺出络心”“心手少阴之脉……复从心系”，心肾经脉同属少阴经，足少阴肾经夹舌本，而心开窍于舌，可见肾经连于心。

2.2 心肾五行相克 《素问·五脏生成论篇》有云：“心之合脉也……其主肾也”，心火受制于肾水，此为五脏相克。

2.3 心肾精血同源互生 《素问·六节藏象论篇》有云：“肾者……精之处也。”清代医家沈金鳌在其著作《杂病源流犀烛》中载：“心主血，血即精也。”可知心主血，肾藏精，精血互生，肾精缺乏则无以化生血液，心神失养，则发为心悸[7]。郭文勤教授认为，心神统领肾精，而肾精是心气发挥温煦推动功能的基石，是心神守常的物质支持，故在治疗心悸时注意心肾同治，标本兼顾，方收奇效[8]。

2.4 心肾不交，水火不济，发为心悸 《医宗必读·水火阴阳论》述：“水上火下名之曰交”，肾水上济遂使心火不亢；心火下行，和煦肾水，遂使肾水不寒；此为上下相合[9]。于五方而言，南方丙丁之心火与北方壬癸之肾水，须升降交互，以维持机体气化运行正常；此为南北相连。若水衰火旺，心肾的生克制化失常，则出现“心肾不交”的病理状态。遂有明代张景岳依据五行生克制化，鉴于抑强扶弱的治疗原则，拟泻南补北法治疗心肾不交。李妍怡教授认为心悸主要由心肾不交导致，治疗当交通心肾、平衡阴阳[10]。临床多见阴虚火旺，上热下寒证，对于心悸阴虚火旺证常选用黄连阿胶汤滋阴降火，上热下寒证则拟用清心火、暖肾水之交泰丸。何教授喜用三甲复脉汤，以龟板、鳖甲、牡蛎之咸，直走肝肾峻补其阴；并取大苦大寒，纯阴沉降之苦参清泻心火。心火不炽，肾水不乏，水火既济，则心悸、烦躁等症缓解。

3 从心肝辨治心悸

3.1 心肝经络联系 心与肝在经络上密切联系。《灵枢·脉经》有言：“手少阴之脉……其支者……系目系”“肝足厥阴之脉……连目系”，心肝经络循行均经目，可见两经相连。

3.2 心肝五行生克制化 肝在五行属木，心在五行属火，木火母子相生。《素问·阴阳应象大论》云：“肝生筋，筋生心。”依据五行生克制化原则可知，母病及子，子病亦可犯母。

3.3 肝失疏泄，扰心动神，发为心悸 《素问·五脏生成》记载：“肝藏血，心行之”，即肝贮藏血液，同时调节血量，心气推动全身血液运行。两者相互配合，共同维持血液如环无端的循行。张琪教授认为，肝失疏泄是众多女性患者心悸的病因[11]。因此，治疗时注重心肝并治，气血同调。临证多从肝气郁结、心肝血虚、肝阴亏虚、肝郁脾虚、肝火扰心等分证辨“肝”论治心悸。曹锐教授认为气机郁滞为心悸发病的重要诱因，在诊疗中重视疏理肝气，治疗上重视养肝血以柔肝阴，常以和肝汤加味养血柔肝[12]。“五志过极皆可化火”，肝气抑郁，日久极易化热，肝火妄动，上扰心神，心悸亦发。柏隆等[13]基于肝升肺降理论，从镇肝魂、定肺魄、安心神、调肝血、纳肺气、充心脉，疏胆道、通大肠、泄小肠等角度探讨并阐释了肝肺升降守常，心脉充盈，濡养心神，病邪摒除，心悸自平的认识。盖少阳、厥阴为枢，心阳内郁，心脉迟涩，恒与木失疏泄攸关；情绪激动可导致体内气机逆乱，神浮气乱，心主不能自持，心气难以守序随之生悸。盖气滞则血瘀，心脉失畅，怔忡、惊悸作矣，治悸莫若顺气，何教授根据不同症状，采用理气、破气、降气的治法，并善用甘润平补、养心调肝之甘麦大枣汤，药中病机，故可获良效，方可任治于物，清净栖灵。

赵明君教授在心悸临证诊疗中强调“双心同治”法，即“血脉之心”“神明之心”双管齐下，认为虽病位在心，然其制在肝，肝失疏泄是血脉之心乏源，神明之心扰动的病机之要[14]。以“疏其气血令其条达而致和平”为治则，遣方用药，疗效较好。

4 从心肺辨治心悸

4.1 心肺毗邻 宋代王怀隐在《太平圣惠方》云：“夫肺居膈上，与心脏相近”[15]。《医学入门·五脏》曰：“心者一身之主……居肺下肝(膈)上是也”[16]。可见，心肺同居膈上，肺为华盖，位高近君，犹之宰辅。

4.2 心肺经络相系 《灵枢·经脉》言：“心手少阴之脉，起于心中……其直者，复从心系却上肺。”可见，手少阴经起于胸中，后经心系上至肺部，从肺部浅出腋下(极泉)，心肺经络相连。

4.3 心肺五行相关 《石室秘录》曰：“心火非金不能生，无金则心无清肃之气矣……火生金，而无寒冷之忧。”可见，肺金清肃，心火不亢，心火和煦，肺金不寒[17]。

4.4 心血肺气互为体用 《黄帝内经素问集注·缪刺论》曰：“百脉皆主手少阴心，朝于手太阴肺”“经脉流通，必由乎气，气主于肺，故为百脉之朝会。”即心主血脉，血动据气，肺主一身之气，故百脉朝于肺[18-19]。心血与肺气之间互相依存，互相为用。

4.5 外邪犯肺，痰饮内生，肺气亏损，涉心生悸 肺为娇脏，若外邪犯肺，肺卫失司，逆传心包，内舍于心，血液运行失调，心悸由生。《太平圣惠方·治心脏风邪诸方》记载：“心肺热，去头面诸风……心怔。”如感冒所致病毒性心肌炎并发心悸，热毒侵肺，肺失宣肃，内传至心，病在心肺。当代医家对病毒性心肌炎引发的心律失常亦有较为深刻认识。张伯礼教授认为病毒性心肌炎所引起心悸乃温热毒邪损伤肺卫，侵淫及心，耗气伤阴，治疗上强调攻补兼施，益气养阴[20]。另外，肺主通调水道功能失司，水液代谢异常，痰饮内生，阻遏气机，阳气郁闭，胸阳不展，心神不宁。王丽杰等[21]以通阳蠲饮降逆之半夏麻黄丸治疗饮盛阳郁导致的心悸，效果较好。

气血须臾不能相离。肺气亏损，不能助心行血，血行不畅，亦可引发心悸。清代张锡纯《医学衷中参西录》记载：“心机之跳动，亦为大气所司也。今因大气下陷而失其所司，是以不惟肺受其病，心机之跳动亦受其病，而脉遂迟也”[22]。大气乃肺所主，作用于心使心肌跳动，故损其心者，临证施治需调其营卫。刘玉洁教授在深刻领悟古代各家论述精义基础上，结合多年的临床经验总结，慢性心律失常多以心阳虚，大气下陷为主，故从心肺论治心悸，尊古而不泥古，创新性地拟定温补心阳，升提大气治法，法随证立，方从法出，治疗上以振奋心阳之桂枝甘草汤与补养胸中大气之升陷汤合方化裁，组成经验方律升心康方治疗缓慢性心律失常，效果较好[23]。刘华为教授辨治心悸着眼于脏腑气机、气化功能，并认为气机不畅，气化失常影响宗气的生成，心行血受阻，另外肺主治节的异常可导致气机不利，血行受碍，心悸乃发[24]。何教授认为体虚者再感受外邪，则内震心宫，此种情况不可不重视疏散外邪，然而只可以辛平之剂轻清宣散，宣畅气机，助卫气输布于脉外行护卫肌表，防御外邪之功，不可用大汗之法，方选荆防败毒散、银翘散等。

5 小 结

心悸因病机错综繁杂，病势缠绵难愈，临床治疗颇为棘手。中医学认为，心悸的病本于心，心病治心,需辨明心之气血阴阳虚衰，抑或是痰瘀留阻伤其本，处方应以气血并补并且应治疗痼疾，化痰通瘀起沉疴。然五脏实为整体，五脏六腑皆可致悸，治疗时不可偏废，不可见惊治心，偏于一脏。若兼见五心烦热，口干盗汗，耳鸣腰酸，舌红少津，脉细数，则以心悸心肾不交证论治，泻南补北法施治；若兼见倦怠乏力，纳呆食少，失眠健忘，舌淡，脉细弱，则以心脾血虚论治；若胸闷痞满，渴不欲饮，舌淡胖，脉滑，则考虑肺脾失司，水道不通，水湿不运；若兼恶寒发热，胸闷、气短、咳嗽等表证，则以心悸邪毒犯心证辨治；若每因情志不遂而诱发或加重心悸者，此责肝之气郁，可疏肝解郁，心悸自平。可见，从五脏论治心悸具有同病异治的优势，法随证立，方从法出。