卜献春教授辨治非增殖期糖尿病视网膜病变

姚宥如 卜献春

(1.湖南中医药大学研究生院， 湖南 长沙 410208;2.湖南省中医药研究院附属医院内分泌科，湖南 长沙 410006)

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病(DM)最常见的并发症之一。临床将DR分为2期：非增殖性糖尿病视网膜病变(Non-proliferative diabetic retinopathy, NPDR)和增殖性糖尿病视网膜病变(Proliferative diabetic retinopathy, PDR)。据统计，DR是各发达国家处于劳动年龄患者中可预防的最主要的失明原因[1-3]。DR的发生认为与血糖波动[4]、高血糖、高血压病、血脂异常、糖尿病病程、尿微量蛋白等多种因素相关[5]。至今，它一直被认为是微血管病变所致[6]。

在西医治疗上，除了控制血糖以外，针对眼部的治疗旨在控制微血管并发症，预防糖尿病性黄斑水肿，手段包括玻璃体内注射抗VEGF药物、激光光凝和玻璃体手术等[7]。中医药治疗DR时采用辨证论治，内外治疗相结合的方法，在DR的治疗中也能取得良好的效果。

卜献春，一级主任医师，二级教授，硕士研究生导师，湖南省名中医，国医大师刘祖贻首位亲传弟子和学术传人，享受国务院政府特殊津贴专家，国家首批优秀中医临床人才，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。卜教授擅长运用中医药特色治疗内分泌代谢疾病及内科疑难杂症。笔者有幸侍诊卜教授，聆听教诲，收获颇丰，现将卜教授治疗DR经验总结、整理如下。

1 病因病机

DR在古代中医药书籍及文献中没有相关病名的记载，但根据患者视力改变及临床症状，应属于“暴盲”“消渴目病”“视瞻昏渺”“云雾移睛”范畴[8]。糖尿病的发病病因，主要有以下方面：(1)饮食不节。喜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾胃运化功能失常，内生蕴热，日久伤津耗气，继而消渴。(2)先天不足。先天之精不足，肝肾同源，后天养护不佳，日久内耗阴液、肝肾亏虚，发为消渴。(3)情志失调。《黄帝内经》有“怒伤肝，悲胜怒”“喜伤心，恐胜喜”“思伤脾，怒胜思”“忧伤肺，喜胜忧”“恐伤肾，思胜恐”等理论。喜、怒、忧、思、恐、惊、悲七情失调，则可损伤五脏，伤津耗气，酿生内热，日久消渴。(4)房事不节。如《外台秘要·消渴消中》说：“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴”。恣情纵欲易伤肾，肾阴亏损则阴虚火旺，上灼心肺则口干多饮，中伤脾胃则消谷善饥，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，故见尿多味甜。清代医家徐灵胎认为，“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”。这句话总结了糖尿病的发病机制，表明阴虚和内燥是糖尿病的主要病机。

脏腑辨证，认为消渴主要责之肺、脾、肾。本病虚实夹杂，虚主要表现于气虚、阴虚、阳虚、；而实主要为燥热、内火、血瘀、痰浊，这些既发病原因，也是病理产物。糖尿病视网膜病变是糖尿病后期血糖控制不佳，进而出现的并发症，体征向气阴两虚、肾阴亏耗侧重。阴虚则阳亢，肾阴亏耗则内生火热，上燔目窍，灼伤血络，病久目窍血络瘀阻，视物模糊，甚至血溢脉外，发为出血性DR。卜教授认为，本病虚实夹杂，辨证主要为气阴两虚，肾阴亏耗，而血瘀在DR病程中是主要致病因素。

2 辨证论治

根据《糖尿病视网膜病变中医诊疗标准》[9]确定中医证候为以下3种:(1)气阴两虚；(2)肝肾亏虚；(3)阴阳两虚。依据卜教授多年的临床经验，他认为DR系本虚标实，虚实夹杂，气阴两虚和肾阴亏耗的特点贯穿始终，跟痰、瘀的关系密不可分。证型总结如下。

2.1 气阴亏虚证 视物不清，眼干眼涩，或视物扭曲，或眼前黑影; 神疲气短，乏力懒言，口干咽燥，自汗出，大便稀溏或干燥，舌质胖嫩、色紫黯、或有瘀点，脉沉细无力。方用加味滋膵通脉饮化裁。

2.2 肝肾亏虚证 视物不清，眼干眼涩; 头晕耳鸣，腰膝酸软，手足麻木，大便干结，舌质黯红、少苔，脉细涩。方用滋肾明目方化裁。

2.3 阴阳两虚证 视物不清，眼干眼涩或伴有严重障碍; 神疲乏力，五心烦热，健忘失眠，腰酸肢冷，四肢麻木，下肢浮肿，阳痿早泄，大便溏结交替; 舌淡胖少津、或色紫黯、或有瘀斑，脉沉细无力。方选六味地黄丸加减，或偏阴虚者选用左归丸化裁，偏阳虚者选用右归丸化裁。

2.4 阴虚火旺证 视物不清，眼干眼涩或有眼部灼热感。口干，头昏眼花，失眠，心烦气躁，盗汗，形体偏瘦，或见两颧潮红，腹胀，大便秘结甚至燥屎不行，或见小便黄或赤，舌红或暗红少津，脉细数等。方用玉女煎合增液承气汤加减。

2.5 痰瘀阻络证 视物不清，眼睛干涩；胸闷，纳呆，腹胀，伴有四肢麻木或刺痛，常痛有定处，或肌肤紫黯、肿胀，肢体困倦，头重如裹，昏蒙，体多肥胖，口黏乏味，大便黏腻，舌质紫黯、舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。方用四物汤合二陈汤。

3 中西医结合治疗

非增殖期DR的临床表现除了眼部症状，还有伴随DM的症状及DM其他并发症表现。针对出血型DR及增殖期DR，卜教授建议采用西医手术治疗后，再采用中医药特色治疗辅助。在中医药治疗期间，结合羟苯磺酸钙胶囊中西医结合治疗效果更佳。

4 方药加减

卜教授认为，DR整个病程中，跟肾虚关系密切。因此对DR患者的调护，可根据病情需要，酌情加入补益肝肾之品，如牛膝、女贞子、墨旱莲、山萸肉、山药、菟丝子等药。辨证论治时，若患者出现咳嗽、烦渴、口燥咽干等为肺阴虚，可重用麦冬、玄参，加桔梗、杏仁等调畅气机之品。若见便溏、纳呆、面色萎黄、浮肿、肢体畏寒自汗，少气懒言，多为脾虚，可重用茯苓、白术，加肉豆蔻、莲子、人参、薏苡仁等健脾益气之品；水肿甚者加用实脾饮温阳健脾、行气利水。若症见肢体麻木疼痛，痛有定处，半身不遂，为血瘀，应养血活血，可加鸡血藤、伸筋草、三七、丹参；头晕者加天麻、刺蒺藜。卜教授认为，在养血活血化瘀的同时可加用行气化痰之品，如陈皮、香附、木香等。正如《血证论》所说:“血积既久，亦能化痰”。卜教授认为DR病程中，痰、瘀既是病理产物，也是主要的致病因素，在治疗过程中，可根据患者病情及病程，酌情加入鸡血藤、丹参、鬼箭羽、三七、水蛭、地龙、胆南星、橘络等化痰祛瘀药物。

5 验案举隅

患者陈某某，男，50岁。因发现血糖升高1周就诊。患者1周前体检发现血糖升高至当地医院就诊，诊断为2型糖尿病，糖尿病视网膜病变。现服用阿卡波糖及盐酸二甲双胍片控制血糖，平日FPG控制于9～13 mmol/L，2 hPG控制于11～18 mmol/L。刻下：口干稍苦，视物模糊伴有胀痛，眼干，乏力，腰膝酸软，纳寐可，小便可，大便稀溏，偶感脐周胀痛，近1个月体质量下降13.5 kg左右，服药治疗后近1周体质量增加4 kg。舌暗红、苔黄，脉沉细无力。辨证为阴阳两虚证。中医治疗以益气养阴、滋阴潜阳法。处方：黄芪20 g，怀山药20 g，苍术15 g，玄参10 g，黄柏8 g，生地黄15 g，知母10 g，太子参10 g，麦冬10 g，牛膝15 g，石膏30 g，藿香10 g，石斛10 g，葛根30 g，桑叶30 g，炮姜5 g，黄连6 g，菊花10 g，地骨皮15 g。同时辅以滋肾明目胶囊口服治疗。二诊：用药半个月后患者视物较前清晰，无眼干，口干口苦好转，纳可、夜寐、二便可。续予该药方治疗，嘱患者定期服用降糖药，规律监测血糖。

6 小结

随着社会的不断进步及人民生活水平的提高，人们的饮食结构已经发生了巨大的改变，糖尿病的发病率逐年上升，糖尿病的防治任务变得异常艰巨[10]，糖尿病视网膜病变变成了现代社会常见的致盲原因。对于本病的治疗，卜教授提出以益气养阴、活血化瘀、滋补肝肾为治疗原则，结合患者个体差异、病情进展、临床症状等进行个体化治疗，进一步提高患者生活质量，预防严重并发症。