桂林古本《伤寒杂病论》中外邪伤心治法探析*

韩玉杰 李泉红 罗 琦

(1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250014；2.济南市中医医院高血压科，山东 济南 250012)

自古以来，《伤寒杂病论》被众医家奉为圭臬，但由于传世时间久远，现存宋本《伤寒论》及《金匮要略》中有众多不完善之处，而桂林古本《伤寒杂病论》是现存最为详实的一个版本[1]，其六淫及温病致病部分为我们开辟了一个崭新的世界，其中的辨证体系以及处方用药值得我们深入研究。

1 外邪致病特点

桂林古本《伤寒杂病论》中提及了风、寒、暑、湿、燥、热、温病7种不同的致病邪气，以及不同邪气伤人的不同特点。风邪伤人，中于经络，随经络入于脏腑，如“中于项，则下太阳，甚则入肾”；寒邪伤人，先伤于肾，后伤及五脏，亦可传于“八虚之室”形成痼疾。“八虚之室”早在《灵枢·邪客》[2]中便有论述，指两肘，两腋，两髀，两腘，随其所属，病有所留住；暑邪致病，肺先受之，暑邪易伤及元气；湿邪致病“内外上下，四处流行，随邪变化，各具病形”，一语道出了湿邪致病的广泛及复杂；燥邪先伤于肺，若不愈，可移于大肠，不愈，又可移于五脏；热邪致病，有伤于外者，又有从内所生者，其表现有所不同，外邪所伤，热势可有传变，若是从内所生，则停留于其脏及脏所合之部位；温病并非邪气直中所致，病发于伏邪，如冬伤于寒，至春而发为春温，其所发季节与所发症状各有不同。

2 外邪伤心特点

2.1 暑邪干心 耗气动神 心与夏季密切相应，暑为夏季的主气[3]，暑邪于夏至后发病多见[4]，性质上“暑为阳邪，心属离火”[5]，二者同气相感，暑邪多伤于心。表现上暑邪颇似热邪，“流金铄石，纯阳无阴”[6]，不过相比热邪，暑邪伤心更易伤神，出现夜卧不安、谵语之征。

2.2 热邪干心 面赤口烂 桂林古本《伤寒杂病论》热病篇开篇便讲：“热之为病，有外至，有内生。外至可移，内有定处，不循经序，舍于所合”。外感伤于热邪，热邪尚可流窜，或伤于头面，面赤口烂，或伤于背脊，形成疮疡。若是生于内，停留五脏。故伤心之热邪有二，有外来伤心者，亦有心火素盛者。

2.3 燥邪传心 似火非火 燥邪是六淫中最少提及的病邪，“病机十九条”[4]唯独没有燥邪的致病特点，后世刘完素[7]提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，成为补充完善“病机十九条”的著名论点，但其观点并没有涉及燥邪伤及五脏，随着桂林古本《伤寒杂病论》的面世，我们得以更加了解燥邪，燥邪伤心，颇似热邪，脉象却是大而涩，《辨证录》[8]曰：“人有夜不能寐，口中无津，舌上干燥，或开裂纹，或生疮点，人以为火起于心，谁知是燥在于心乎”。故燥邪伤心虽少有听闻，但实则是燥邪致病多有热气上逆，误将燥邪辨为热邪，表现虽有相似，但治法大相径庭。

2.4 风邪乘心 循经皆损 风者，百病之长也，风邪伤人，易循经走窜，此特点与热邪“舍于所合”迥异，风中于心，循于心经，故咽肿、喉痹。风邪伤人与寒邪伤人表现有些相似，皆有“胁下支满，膺背肩胛间痛”，但风邪更易伤及心经，循经病变；寒邪更伤心气，出现眩仆而不知人。至于风与寒致病相同之处，又有支满与疼痛轻重程度的不同。

2.5 寒邪乘心 眩仆神伤 寒邪乘心，出现胸胁支满，膺背肩胛间痛，甚至喜悲，时发眩仆。《圣济总录》[9]云: “卒心痛者……寒气卒然客之”，《灵枢·本神》[10]：“心气虚则悲”。寒邪乘心与胸痹有相似之处，但胸痹源于上焦阳虚，下焦阴寒上逆，引发胸痹，其证候以心胸结气为主，寒邪乘心源于外邪，更伤心气心神，引发眩仆而不知人。

2.6 温邪干心 热而中虚 温邪与热邪相似，后世有医家将温热病并谈，但文中指出“根本异源”，温病伤于外邪，暂时伏而不发，随节气发作，或春时阳气生发而发，或秋时燥气大行而发，或伤于心，或伤于他脏。至于温邪能够干心也多因心气平素有热所致[11]。温病篇独占一卷，可见其致病与施治不同于六淫，也见仲景先师之用意。

3 治则治法

3.1 速泻火热 兼和阴阳 暑邪伤心，桂林古本《伤寒杂病论》处以黄连半夏石膏甘草汤，愚以为此方之妙，妙在半夏，《本经疏证》[12]称半夏“能使正气自阳入阴……阴阳既通”，为此方治疗暑邪的妙处，黄连，入心经，主心火；石膏，本方中用至一斤，大力清透暑热，颇有阳明腑实证时，大黄急下存阴的意思，迅速清透暑热，不会出现暑热后期的气阴两虚证。而一派火热象之下，却不止于寒以治热，在这两味寒凉药之外，引用半升半夏，和顺阴阳，将亢盛之阳气潜之入阴，与《黄帝内经》中半夏秫米汤[13]用法相近。也暗示暑邪与热邪表现虽有相似，却易伤及元气，其病机有“本虚不固, 中气郁阻”[14]之弊，用半夏和阴阳以防它变。后世中刘河间治疗中暑之证“无问表里，通宜白虎汤”与之立方颇有些相似；《证治准绳》[15]中关于暑入心者，处以春泽汤(五苓散加减)，使暑毒从小肠中出，立意与本方不同，相较而言，本方直泻心中暑邪，五苓散加减更泻心经暑邪，接近导赤散。

3.2 方简效捷 直泻火邪 热邪伤心，书中处以黄连黄芩泻心汤，只用两味药，黄连三两黄芩二两，其虽与后文泻心汤组成相似，但治法迥异，三黄泻心汤以大黄为君，以通为降，三药合用，清热降逆，将热迫之血平复，而此方更简练，药味更少，剂量更重，热邪伤心，没有波及血分，迅速清解心火，黄连、黄芩配伍，苦寒直折，心火被泻，心痛欲呕自然得安，特点在于其药简量重。后世中有众多医家将黄芩、黄连作为基础药对加减来运用，立意与此同源，如有黄连解毒汤[16]治疗火热扰心，芩连四物汤[17]清热养血，黄连黄芩汤[18]治疗阳明温病等，有学者统计13部宋代以前方书的处方，发现黄芩与黄连配伍使用次数最多[19]。

3.3 清热除燥 润心补虚 燥邪致病后世多以燥邪伤肺立论，陈葆善[20]总结前人所述，所论燥邪尤为全面，“燥之伤人，首先入肺，次传于胃，或伤气分，或伤血分，或伤络脉”，与桂林古本《伤寒杂病论》不谋而合，但其依旧未曾立论燥邪伤心。而燥邪却是伤及心系的重要外邪之一，如“燥邪是新疆地区冠心病的重要发病因素之一”[21]。古本中处以栀子连翘甘草栝蒌汤，栝楼根为此方点睛之笔，“心中枯涸者，非此不能除”[22]此用法与后文栝楼牡蛎散用法相近。栝楼根补上焦之阴以生津；栀子、连翘，清解心热；甘草能清热补中。此处燥邪侵袭，栝楼根用至4两，除燥宁心，也在处处体现着“见病知源”的重要性，此方为我们治疗心系疾病提供了崭新的思路。

3.4 清火回阴 不治风而祛风 风伤心，其处方之中无一味是祛风药，风邪是六邪中最易变化的一邪，后世也以“风为百病之长”来形容，风邪的治法并未祛风，只是“随证治之”，风中于心，扰动于心，黄连黄芩清心安心；随经流窜，扰于咽喉，桔梗甘草配合治之。麦冬“回阴燥，通脉气……强阴益精，补心气不足”[12]，如同一座桥梁，连接了黄连黄芩汤与桔梗甘草汤，既清心火，又清少阴经伏火，兼能补阴之不足。 “天有八风，经有五风”[4]，此方意在治在身之五风。后世《千金翼方》[23]亦有“风邪入心”，其证候与此相近，治之以续命汤，方中有麻黄、防风、川芎、独活等，便是和营卫，祛风邪，祛在天之八风。而现代也有在辨证论治的基础上酌加祛风、熄风之药,提高治疗阵发性房颤效果的病例[24]。

3.5 破阴回阳 交通内外 书中用以通脉四逆汤，急救心阳，《御纂医宗金鉴》[25]称通脉四逆汤“能大壮元阳，主持中外，共招外热反之于内”。通脉四逆汤于后文中出现2次，分别为少阴病因下利所致脉不出者和厥阴病里寒外热，因大汗出所致厥逆者，皆是阴盛阳微的危急状态，处方破阴回阳, 通达内外治之[26]。寒邪直中于心，以至于“眩仆而不知人”。

3.6 清解伏热 莫忘扶正 温邪看似与热邪相近，但需留意温邪为伏热，热邪伤心处以黄连黄芩汤，温邪伤心处以黄连黄芩阿胶甘草汤，加阿胶、甘草，阿胶养血补血，甘草扶正益气。全方清热而扶正，祛伏热，养阴血，养血则心自安。

若是温邪发病，日久传变入里，干于心神，“脉沉而数，心烦不卧，宜黄连阿胶汤”，此处便与少阴病的黄连阿胶汤无异。黄连阿胶汤近来成为心烦失眠的重要方剂，可“育阴清热，滋养肾水，交通心肾”[27]。

4 小结

外邪伤心中，暑、热、温、燥邪气伤心时表现相似，皆有火象，但病所由来不同，表现上有着细微的不同，不可皆以清法治之，辨病辨证之时，至精至微，才能见病知源，有所突破。在古本面世后，带来了前所未见的90个方子，令人欣喜，但遗憾的是，这些方子并未被广泛运用，此文希望抛砖引玉，有更多医家实践桂林古本《伤寒杂病论》中的辨证处方，在临床中加以运用，丰富治疗思路，提高效果。