女性盆腔结核临床特点及误诊为卵巢癌原因分析

刘 澈，代 晟，刘 怡，姚升娇

女性盆腔结核是由结核分枝杆菌侵入机体而引起的女性生殖器炎症性疾病，是导致女性不孕的重要原因[1]，其临床表现复杂多样，可表现为不孕、盆腔疼痛、腹水、月经失调等[2]。女性盆腔结核常见发病年龄为20～40岁，有年轻化趋势，且近年发病率显著升高[3]。因女性盆腔结核病程缓慢，临床表现复杂多样，且缺乏典型症状体征，常用医技检查敏感度、特异度也较低，若未能引起接诊医生的重视，未综合性系统性分析患者病情，常导致临床误诊率较高，临床多误诊为生殖系统肿瘤及盆腔炎症性疾病[4]。若患者伴有腹胀、腹痛、盆腔包块、合并胸腔积液和腹水等表现，加之肿瘤标志物水平升高，易与卵巢癌混淆，常需在剖腹探查术后行病理检查方能确诊[5]。我院2019年3月—2021年1月收治女性盆腔结核61例，其中12例在就诊初期均误诊为卵巢癌。现回顾性分析12例误诊病例资料，总结本病临床特点、误诊原因及防范误诊措施，以期减少此类疾病误诊情况的发生。

1 临床资料

1.1一般资料 本组12例，年龄22～58岁，中位年龄43.26岁，其中22～36岁7例(58.33%)，37～58岁5例(41.67%)；已婚10例(83.33%)，未婚2例(16.67%)；原发性不孕7例(58.33%)。均无结核病史或结核病密切接触史；孕次0～3(1.5±0.3)次；产次0～2(1.2±0.2)次；10例(83.33%)有分娩史，11例(91.67%)有人工流产史；汉族9例(75.00%)，少数民族3例(25.00%)，其中彝族、藏族、维吾尔族各1例；职业：务农2例(16.67%)，学生1例(8.33%)，退休2例(16.67%)，自由职业者3例(25.00%)，公司职员4例(33.33%)。

1.2症状体征 12例中均有下腹部包块，出现腹胀、下腹隐痛或坠痛9例(75.00%)，食欲缺乏、体质量下降6例(50.00%)，午后发热、盗汗2例(16.67%)，经量少且周期紊乱10例(83.33%)，闭经1例(8.33%)。妇科检查均触及盆腔囊实性单侧包块(左侧8例、右侧4例)，直径5～15 cm，形态不规则，边界不清，与子宫粘连，活动度差，2例(16.67%)触痛阳性，腹部移动性浊音阳性5例(41.67%)。

1.3实验室检查 12例查血白细胞升高2例(173×109/L、214×109/L)；红细胞沉降率增快10例(32～95 mm/h)，2例正常；血白蛋白下降6例(22～28 g/L)。10例行肿瘤标志物检查，血癌抗原125(CA125)升高8例(48～1057 U/ml，正常值范围<35 U/ml)。5例行腹水检查示：呈浅黄色或淡绿色，抗酸杆菌均阴性；涂片未找到癌细胞；性质为渗出液，蛋白定性阳性，葡萄糖<3.3 mmol/L。

1.4影像学检查 12例均行胸部X线检查，发现肺内陈旧性钙化灶1例，肺纹理增粗3例。7例行盆腔X线检查示：4例隐约见边界不清、密度中等的软组织包块影，余无明显异常。5例行腹部CT示：均发现盆腔不规则实性或囊实性占位性病变，有腹水，大网膜、腹膜或肠系膜不规则增厚，腹膜后淋巴结增大1例。12例均行腹部B超示：子宫旁囊实性肿块，形态不规则，直径6～14 cm，肿块包膜完整，其内有分隔、有不规则小液性暗区，边缘毛糙、界限不清，与子宫有一定界限；腹水5例；腹膜增厚3例。

1.5误诊误治情况 接诊医生根据12例上述症状体征及医技检查结果，初步诊断为卵巢癌。误诊科室为妇产科9例、消化内科2例、普通外科1例。12例择期行剖腹探查术。本组误诊时间5～12 d。

2 结果

2.1确诊经过 12例剖腹探查术中均见盆腔腹膜、大网膜、肠管、盆腔脏器表面布满粟粒状结节，大网膜不同程度增厚，腹膜与肠管、大网膜、子宫、附件粘连，输卵管增粗、充血、水肿，子宫与附件、肠管形成大小不等不规则包块及包裹性积液。取盆腔粘连组织送检，证实为盆腔结核。4例因盆腔包裹性积液较严重者行包裹腔切开引流术。

2.2治疗及预后 12例确诊后予抗结核(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)、抗感染及营养支持等对症治疗，抗结核治疗方案总疗程为18～24个月，患者腹部创口均一期愈合，2个月后症状明显好转出院，出院后继续予抗结核治疗，随访1年均无复发。

3 讨论

3.1疾病概述 女性盆腔结核是由人型结核杆菌侵入机体后引起的女性生殖系统慢性炎症性疾病，近年发病率有升高且年轻化趋势，在发展中国家中尤为突出[6-7]。本病青年女性(20～40岁)多发，但也有一小部分绝经后女性发病，常引起不孕不育[8]。本组22～36岁女性7例(58.33%)，原发性不孕7例(58.33%)，闭经1例(8.33%)。本病多以腹痛、腹水及盆腔肿物为主要表现就诊，常继发于肺、肠、骨、泌尿系、腹膜等部位结核，常通过直接蔓延、血行传播、淋巴播散及原发性感染累及多个部位，但大多由血行传播[9]。本病可分为渗出型和粘连型，患者常有盆腔肿物、腹水、腹痛典型三联征表现，可形成包裹性囊肿及大小不等粘连性包块，其由肠管、大网膜等粘连形成包裹性积液所致，生长快，形态不规则，活动欠佳，加之本病病程迁延，易与盆腔炎性包块、子宫内膜异位症混淆[10]，加之患者CA125水平升高，又易误诊为卵巢癌[7]。

3.2鉴别诊断 女性盆腔结核临床表现不一，又缺乏特异性症状体征，易与盆腔炎性包块、子宫内膜异位症及卵巢肿瘤性疾病混淆，文献报道误诊率为76.6%～81.4%[11]。本组12例均误诊为卵巢癌，笔者复习相关文献，总结本病与卵巢癌的鉴别诊断要点：①症状体征：女性盆腔结核病情发展缓慢，腹痛、腹胀症状较轻，腹水增长较慢，而晚期卵巢癌患者腹胀明显，腹水较多。女性盆腔结核腹痛多为坠胀痛，经期可加重；因结核分枝杆菌破坏子宫内膜，患者会出现月经失调一系列症状；另外患者可有盗汗、食欲缺乏、乏力、消瘦等结核中毒症状。②发病年龄：女性盆腔结核发病年龄较轻，多为40岁以下，而卵巢癌发病年龄约为50岁[12]。③不孕：女性盆腔结核是导致原发性不孕的主要原因，本组原发性不孕7例(58.33%)，因而对有不孕史的盆腔肿物就诊者要警惕本病可能。④包块特征：女性盆腔结核包块多呈囊性或囊实性，多较大，较固定，边界常欠清，X线钡剂灌肠造影检查发现包块中有肠管蠕动可帮助本病诊断，且其对一般抗生素治疗敏感；而卵巢癌病灶边界常较清晰，常伴恶病质，多发于年龄较大的绝经后妇女。⑤相关检查项目：女性盆腔结核与卵巢癌血CA125水平均可升高，不可凭借此点鉴别二者，当鉴别诊断困难时可借助诊断性刮宫、腹腔镜检查或子宫输卵管造影协助诊断[13]。

3.3误诊原因分析

3.3.1对本病认识不足，缺乏警惕性：基层医院临床医生平时接诊女性盆腔结核患者较少，对本病目前发病率升高趋势及警惕性不足，重视程度不高。

3.3.2临床表现无特异性：女性盆腔结核病程长，患者缺乏特异性症状体征，常表现为发热、原发性不孕、腹胀、腹痛、月经紊乱、食欲不振、消瘦乏力等，无典型结核中毒症状。卵巢癌病灶边界常较清晰，活动度较大，形态较规则，常伴恶病质表现；结核性包块多呈囊性或囊实性，活动度不佳，界限不清[14]。另外，结核和卵巢癌均会产生腹水，性质为渗出液，理化性质无明显差异，且结核性腹水及癌性腹水诊断特异度不高，故不能借此作为诊断依据。本组均有下腹部包块，腹胀、下腹隐痛或坠痛9例(75.00%)，食欲缺乏、体质量下降6例(50.00%)，午后发热、盗汗2例(16.67%)，经量少且周期紊乱10例(83.33%)，5例行腹水检查抗酸杆菌均阴性，接诊医生在接诊初期依据上述症状体征及血CA125升高，诊断为卵巢癌。

3.3.3过度依赖影像学检查：女性盆腔结核超声声像图一般表现为病灶界限不清，形态不规则，内部回声杂乱，肠管有粘连，腹膜增厚，易与卵巢肿瘤混淆。据报道，B超诊断女性盆腔结核的误诊率可高达75%[15]。本组5例行腹部CT示：盆腔不规则实性或囊实性占位性病变，有腹水，大网膜、腹膜或肠系膜不规则增厚；12例均行腹部B超检查示：子宫旁囊实性肿块，形态不规则，直径6～14 cm，肿块包膜完整，其内有分隔、有不规则小液性暗区，边缘毛糙、界限不清；腹膜增厚3例。接诊医生过度依赖影像学检查结果，而忽略病史、症状体征及其他医技检查结果，导致误诊的发生。

3.3.4血CA125升高误导诊断：接诊医生对血CA125升高的判断存在误区，一般认为血CA125升高仅与肿瘤性疾病有关，但事实并非如此，当机体受癌细胞或炎性刺激时均可致血CA125升高，在卵巢癌、卵巢交界性肿瘤、输卵管癌、女性盆腔结核中血CA125水平无明显差异。若考虑血CA125水平升高(>300 U/ml)即认为是卵巢癌，是不恰当的。血CA125为肿瘤相关抗原，起源于胎儿体腔上皮组织，广泛分布于胸膜、心包、腹膜、子宫内膜、生殖道和羊膜等间皮组织细胞表面，当上述部位发生恶变或受炎症刺激时，水平即显著升高。但血CA125在子宫内膜异位症、慢性盆腔炎症、女性盆腔结核等妇科良性疾病患者中也可出现升高，故凭借血CA125升高诊断本病特异度较低，容易发生误诊[16]。

3.3.5术前腹水检查阴性干扰诊断：本组术前5例伴腹水者行腹水检查，发现呈浅黄色或淡绿色，性质为渗出液，抗酸杆菌均阴性，涂片未找到癌细胞。癌症患者腹水性质一般是血性腹水，而结核性腹水一般为浅黄色或淡绿色，同时腹水也可查找结核杆菌或癌细胞以协助诊断，但有一定的阴性率[17]。本组5例即是如此，因而未考虑结核性疾病。

3.4防范误诊措施 ①加强对本病的认识，全面分析病情：接诊医生应加强结核病专科知识的学习，熟知女性盆腔结核的临床特点及诊治方法，全面分析病情。②详细问诊及查体，提高警惕性：对盆腔肿块伴腹水、血CA125升高者，要仔细询问病史，注意询问患者年龄、孕产史、结核病史及密切接触史、有无结核中毒症状等，尤其对伴消瘦者除要考虑恶性肿瘤外，还应想到结核可能，提高警惕性[18]。③及早行腹水检查：对盆腔包块伴腹水者术前应及早行B超引导下腹腔穿刺取腹水检查，癌症患者腹水性质一般为血性，而结核性腹水一般呈浅黄色或淡绿色，并可同时查找结核杆菌和癌细胞以协助诊断，但均有一定阴性率，并不能借此作为诊断证据，还需结合临床。④及早行腹腔镜检查：目前腹腔镜检查在临床中已广泛应用，可直接探查盆腹腔病灶情况，并可同时在直视下对可疑病灶进行取活检或渗出液培养，以提高诊断率[19]。对有腹水伴血CA125升高的女性患者，如与卵巢癌不易鉴别、确诊困难时可尽早行腹腔镜检查。⑤勿将血CA125升高作为确诊依据：不能单纯将血CA125升高作为肿瘤性疾病的诊断标准，血CA125在子宫内膜异位症、慢性盆腔炎、女性盆腔结核等妇科良性疾病患者中也可升高，故凭借血CA125水平升高诊断本病特异度较低，容易发生误诊情况，此时可借助诊断性刮宫或腹腔镜、宫腔镜检查以协助诊断。

综上，女性盆腔结核因易形成包裹性囊肿或粘连性包块，不易与卵巢癌鉴别，特别是合并腹水且血CA125升高时更难以诊断，接诊医生应加强对女性盆腔结核的认识，熟知其临床特点、诊断及鉴别诊断要点，详细问诊、仔细查体、全面分析病情，及早行腹水、腹腔镜病理学或细菌学检查，以尽早确诊并治疗。