无免疫抑制剂应用史真菌性鼻窦炎误诊分析

苏 辉，李卫平，马 静，范 菲，张俊霞

传统观点认为真菌性鼻窦炎多发生在长期使用抗生素或免疫抑制剂的患者，或是严重糖尿病或恶病质等消耗性疾病的患者[1]。然而，近年发现真菌性鼻窦炎的发病率呈逐年上升趋势，且在健康人群中的发病率也逐渐提高。由于部分真菌性鼻窦炎患者临床表现缺乏特异性甚至无任何临床表现，加之其病变部位不易察觉，容易导致误漏诊[2-3]。虽然近年CT检查逐渐普及，多数医生已经意识到鼻窦CT检查对鼻窦疾病诊断的重要性，但仍有部分真菌性鼻窦炎的影像学检查结果与慢性鼻窦炎、鼻窦恶性肿瘤难以鉴别，从而易导致误诊误治[4-6]。本研究回顾性分析2021年1—12月我院诊治的曾在外院误诊的真菌性鼻窦炎8例的临床资料，探讨真菌性鼻窦炎的临床特点和诊疗要点，总结其误诊原因及防范措施，以降低真菌性鼻窦炎的临床误诊率。

1 临床资料

1.1一般资料 本组8例，男6例，女2例；年龄23～76岁，中位年龄59岁，青年(18～40岁)和中老年(40岁以上)各4例；病程3～15个月。发病部位：上颌窦7例，蝶窦1例。合并高血压病2例，2型糖尿病1例。8例皆无免疫抑制剂使用史，近1个月内均未使用抗生素。

1.2临床表现 本组均为单个鼻窦病变，以流脓涕、头面部和磨牙疼痛、视力下降为主要症状，其中流脓涕5例，头面部和磨牙疼痛2例，视力下降1例。

1.3医技检查 本组术前实验室检查空腹血糖偏高1例(9.5 mmol/L，经内分泌科治疗后降至7.5 mmol/L)，余患者未见明显异常。8例术前鼻内镜检查鼻腔内可见脓涕5例，未见异常3例；术前鼻窦CT检查显示单个鼻窦内软组织影8例，其中窦腔内有点片状高密度影6例(均为上颌窦)，窦口扩大4例(均为上颌窦)，窦壁骨质增生1例(蝶窦)。1例术前行鼻窦MRI检查,窦腔周围呈T2高信号，窦腔中央呈点状信号缺失(上颌窦)。

1.4误诊情况 本组首诊均就诊于当地社区医院或个人诊所，曾误诊为慢性鼻窦炎5例，神经痛2例，眶内感染1例，均未行CT检查。误诊为慢性鼻窦炎5例和眶内感染1例给予抗生素及糖皮质激素治疗，疗程1～3周，无明显效果；误诊为神经痛2例，给予止痛药后症状缓解，停药后症状反复。误诊时间3～11个月。

1.5诊断及治疗 本组入我院后考虑真菌性上颌窦炎7例，蝶窦肿物性质待查1例。8例皆行手术治疗，术中见窦腔内有黑褐色或黄褐色真菌团块，窦腔黏膜肿胀(上颌窦7例，蝶窦1例)，均彻底清理窦腔真菌团块，并取部分窦腔黏膜送病理检查，明确有无真菌侵犯，其中1例蝶窦窦腔黏膜经手术完全刮除。8例术后病理检查均证实为真菌性鼻窦炎，其中蝶窦肿物性质待查1例蝶窦窦腔黏膜可见真菌菌丝侵犯(诊断为慢性侵袭性真菌性蝶窦炎)，余7例窦腔黏膜未见真菌菌丝。8例术后均给予抗生素、黏液促排及鼻腔冲洗，复查3～5次，除慢性侵袭性真菌性蝶窦炎1例视力部分恢复以外，余7例均症状缓解。

1.6随访情况 本组术后随访6～14个月，均恢复良好，无复发。慢性侵袭性真菌性蝶窦炎1例视力部分恢复，余7例临床症状完全消失。

2 讨论

近年，真菌性鼻窦炎发病率不断上升[7-8]。真菌性鼻窦炎根据组织病理学特征可分为非侵袭性真菌性鼻窦炎和侵袭性真菌性鼻窦炎。非侵袭性真菌性鼻窦炎的病理特征是真菌感染局限于鼻窦，黏膜和骨壁没有真菌侵犯，其分型包括真菌球型(FBS)和变应性真菌性鼻窦炎(AFRS)[9]。FBS是真菌菌丝在某个鼻窦窦腔(通常是上颌窦)内的非侵入性密集堆积[10-11]，通常呈一个团块状结构，表面可附着脓性分泌物；AFRS为一种特殊类型的真菌性鼻窦炎，病因为患者鼻腔鼻窦黏膜对真菌发生变应性反应，进而导致鼻窦炎。侵袭性真菌性鼻窦炎根据起病时间及病程分为急性侵袭性真菌性鼻窦炎(AIFRS)和慢性侵袭性真菌性鼻窦炎(CIFRS)。AIFRS和CIFRS患者因为鼻窦窦腔和周围结构受到真菌菌丝的侵犯和破坏，常伴随较为严重的症状，如眼部或颅内并发症，给临床治疗带来巨大挑战[12-13]。在健康人群中鼻腔内也可以检测到真菌，当机体受到不良刺激或处于病态时，鼻腔内部微环境随之发生变化，鼻腔鼻窦局部免疫力下降，导致真菌性鼻窦炎的发生和发展，并引起相关临床症状，包括鼻塞、流涕、涕中带血丝或头面部疼痛等[14]。除AIFRS以外，真菌性鼻窦炎的病变发展相对缓慢，通常有一个惰性的临床过程，但可能会出现晚期并发症，包括眼球突出、视力障碍和面部畸形[15]。

术后病理是临床诊断真菌性鼻窦炎的金标准，但该病的术前鉴别诊断依然十分重要。首先，真菌性鼻窦炎多为单侧、单个鼻窦发病，多个鼻窦发病情况较为少见，且多发于伴慢性消耗性疾病的老年人或接受免疫抑制治疗的患者，但现临床中年轻患者发病率亦呈上升趋势[16]。本文病例青年与中老年患者比例为1∶1，且仅有3例合并慢性疾病。AIFRS和CIFRS除鼻腔鼻窦症状外，常伴有周围组织及器官症状。本文1例慢性侵袭性真菌性蝶窦炎伴同侧眼肿胀及视力下降。其次，鼻窦影像学检查是术前诊断真菌性鼻窦炎的一个重要依据[17-19]，FBS的典型CT影像为上颌窦窦口扩大和“双密度影”，即鼻窦窦腔内的软组织影中混杂部分点状、片状高密度影，这是由于真菌团块中有金属离子的存在；AFRS的CT影像则为鼻窦窦腔内可见云雾状密度影，与窦壁黏膜的软组织影有较大差异；而AIFRS的CT影像不仅有鼻窦病变，还常提示鼻窦病变与周围结构及器官界限不清，病变波及范围较广，且病变发展极为迅速，CT影像可在短时间内有明显变化；CIFRS由于病情发展较为缓慢，对周围结构侵犯不如AIFRS，但仍有窦腔结构改变，如本文慢性侵袭性真菌性蝶窦炎1例CT影像提示蝶窦窦腔骨质增生明显。需要注意的是，CT影像并不是诊断真菌性鼻窦炎的金标准，且并非所有真菌性鼻窦炎患者均有典型CT影像学表现。本文7例CT影像有典型表现，1例CT影像与慢性鼻窦炎无明显差异。由于真菌团块内含有金属离子，MRI检查真菌性鼻窦炎可表现为中央点状信号缺失，特别是T2呈低信号，而窦壁周围肿胀黏膜呈T2高信号[17]。本文慢性侵袭性真菌性蝶窦炎1例术前行鼻窦MRI检查即为典型的病变中央呈点状信号缺失。慢性鼻窦炎患者窦腔黏膜肿胀，MRI检查T2呈均匀高信号。再次，真菌性鼻窦炎患者术中可见窦腔内真菌团块，多为黑褐色或黄褐色真菌团块，有时真菌团块较小，且表面附着脓性分泌物，易被当成分泌物而清理。需要特别指出的是，AFRS患者窦腔内为胶冻状分泌物，内含退变的真菌菌丝；而AIFRS病变部位可有大量坏死干痂及分泌物，对术中判断有无真菌感染造成困难。

通过对本文病例临床资料进行分析可以发现真菌性鼻窦炎在基层医院有一定的误诊率，值得医务工作者警惕。分析该病误诊原因可能包括以下几点：①对该病认识不足：部分基层医院临床医师缺乏对真菌性鼻窦炎的认识，难以在初诊时考虑到真菌感染可能，特别是在缺少病理检查和真菌培养设施等诊治条件有限的情况下，极易产生误漏诊[20]。②缺乏特异性临床表现：真菌性鼻窦炎临床表现无特异性，头痛、鼻塞和血涕等临床常见症状与慢性鼻窦炎、鼻息肉等极易混淆，出现眼眶红肿、视力下降时又易误诊为急性感染[21]，但鼻腔内检查常无特异性。本文8例术前鼻内镜检查鼻腔内可见脓涕5例，难以与慢性鼻窦炎鉴别。③局部检查具有局限性：鼻窦CT检查可诊断多数真菌性鼻窦炎，但不是全部，加之部分基层放射科医师对真菌性鼻窦炎缺乏了解，从而不能做出全面准确的诊断[22]。④未能认真细致分析病情：真菌性鼻窦炎患者常伴有细菌感染，仅给予抗生素治疗，无法根治，症状虽可好转，但停药后又会反复，故临床遇及反复发作的鼻窦炎患者应考虑到真菌性鼻窦炎的可能。⑤忽略对分泌物检查：部分临床医生接诊类似本文患者时未能对鼻窦分泌物行形态学检查和真菌培养，也易导致误诊。真菌性鼻窦炎的最终诊断依据是分泌物真菌学和组织病理学检查等，治疗方法通常以手术治疗为主，彻底清除窦内真菌团块，使术后窦口引流通畅，从而完全改变真菌赖以生存的环境，故预后良好。

综上所述，真菌性鼻窦炎临床及影像学表现缺乏特异性，易误诊，诊断依据包括分泌物涂片或真菌培养、影像学检查和组织病理学检查等。临床医师(包括放射科医师)要不断进行专业知识学习，提高对该病认识，并充分意识到鼻窦CT或MRI对鼻窦疾病诊疗的重要性，遇及考虑鼻窦炎症患者但常规抗感染治疗不能取得很好效果时，需要考虑到真菌性鼻窦炎的可能性。通过对本文误诊病例进行分析，我们认为提高对其认识、加强思想重视、及时完善相关检查，并认真细致诊断和鉴别诊断可减少或避免真菌性鼻窦炎误漏诊。