子宫内膜癌临床误诊分析

代 晟，杨 冰，刘 澈

子宫内膜癌又称子宫体癌，绝大多数(88%以上)为腺癌，是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一，常见于围绝经期和(或)绝经后[1]。子宫内膜癌高发年龄为>50岁，占女性全身恶性肿瘤的7%[2]，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%[3]，在有些欧美国家本病发病率已跃居妇科恶性肿瘤的首位。近年来，本病发病率有所上升且有年轻化趋势，加之早期常无明显症状，易与其他妇科疾病混淆，不易鉴别；而部分患者行阴道超声检查特异性较差及诊断性刮宫又有一定的取样遗漏率，故而有一定的临床漏误诊率[4]。因而本文通过回顾性分析我院2018年2月—2019年4月收治初期曾误诊的15例子宫内膜癌的临床资料，总结子宫内膜癌的发病特征及误诊原因，并总结防范误诊措施，以减少该病误诊情况的发生。

1 临床资料

1.1一般资料 本组15例年龄35～60岁，平均49.32岁，其中35～40岁2例(13.33%)、41～50岁3例(20.00%)、51～60岁10例(66.67%)；均已婚；围绝经期5例(33.33%)，绝经后10例(66.67%)，绝经时间2～20年；1例(6.67%)平素月经规则、经量正常；有高血压病史者4例(26.67%)，体形肥胖者3例(20.00%)，有糖尿病史者2例(13.33%)。

1.2症状体征 本组15例中阴道不规则出血12例，月经紊乱(周期缩短、经期延长)6例，痛经3例，性交出血1例，白带增多6例，白带异味2例，下腹胀痛2例，腰酸2例。15例均面色苍白，贫血貌，精神差；心肺听诊未闻及病理性杂音，腹平软，无腹肌紧张或反跳痛，未触及包块，肝脾无增大。妇科检查示：阴道通畅，12例有少量血性分泌物，宫颈光滑，质硬，宫体前位，正常大小4例、子宫增大11例，双侧附件区正常。

1.3实验室及医技检查 15例查血红蛋白85～92 g/L，均贫血。本组均行阴道超声检查，5例(误诊子宫肌瘤)子宫形态失常，见多个小低回声，内膜分离居中，厚0.8～1.2 cm，动脉血流信号阳性；6例(误诊子宫腺肌病)提示子宫增大，肌层回声不均，肌壁可见低回声，周边可见条状血流信号；4例(误诊子宫内膜不典型增生)提示子宫内膜厚度>12 mm，内膜回声不均，边界不清，内可见无回声区、斑片状稍高回声或斑片状低回声区。

1.4误诊误治情况 本组15例据上述症状特征及医技检查结果，初步诊断为子宫肌瘤5例、子宫腺肌病6例、子宫内膜不典型增生4例。本组误诊时间1～3个月。其中乡镇医疗机构误诊8例(53.33%)、市级医院误诊4例(26.67%)、私营医院误诊3例(20.00%)。

2 结果

2.1确诊经过 本组15例初步诊断后均拟行手术治疗，术前均未行诊刮，术中剖视子宫，见鱼肉样不规则内膜病变组织，经术中及术后病理检查提示子宫内膜癌。15例中腺癌13例(86.67%)，腺角化癌2例(13.33%)；FIGO分期:Ⅰ期10例(66.67%)、Ⅱ期4例(26.67%)、Ⅲ期1例(6.67%)。13例腺癌病理表现为内膜腺体增多，大小不一，排列紊乱，呈明显背靠背现象，癌细胞较大、不规则，核大呈多形性改变、深染，细胞质少，分裂象多见，间质少伴炎性细胞浸润；2例腺角化癌病理表现为成团成熟分化的良性鳞状上皮，见细胞间桥或角化珠形成。

2.2治疗及预后 15例确诊后完善术前准备，给予经腹全子宫+附件切除术7例和次广泛子宫及附件切除术8例，并术后辅以放疗。15例术后随访1年均存活且未复发。

3 讨论

3.1疾病概述 子宫内膜癌是发生在子宫内膜腺体上皮的一种常见恶性肿瘤，约90%为腺癌[5]。本组13例为腺癌，占比为86.67%，与上述文献报道接近。近年本病发生率逐年升高，>50岁女性为高危人群[6]。本组中51～60岁10例，占66.67%。目前，本病病因尚不清楚，可能与长期雌激素刺激、不孕、高血压病、肥胖症、糖尿病、遗传等因素有关[7]。淋巴转移为子宫内膜癌的主要转移途径，但本病恶性程度较低、发展较为缓慢，故转移较晚，预后较好。

3.2临床表现 子宫内膜癌早期无特异性症状，主要表现为阴道不规则出血、经期延长、经量增多及阴道异常分泌物(黄色水样或浆液血性白带)，少部分患者可出现疼痛，但早期多无疼痛，子宫大小正常[8-9]。晚期当肿瘤组织侵犯宫颈、堵塞宫颈时，可引起宫腔积液或积脓，进而造成下腹痛，并伴子宫明显增大，质软，压痛明显。本组早期表现为阴道不规则出血12例，月经紊乱(周期缩短、经期延长)6例，痛经3例，白带增多6例，白带异味2例，下腹胀痛2例；妇科检查示：阴道通畅，12例有少量血性分泌物，宫体前位，正常大小4例、子宫增大11例，双侧附件区正常。符合子宫内膜癌临床表现。

3.3诊断 子宫内膜癌的诊断方法包括子宫内膜病理组织学检查、阴道超声、CT、MRI及血清癌抗原125测定[10]。子宫内膜病理组织学检查是确诊子宫内膜癌的金标准，主要方法包括分段诊刮、宫腔镜活检、手术活检，其中以手术活检诊断效能最高[10]。阴道超声、CT、MRI及血清癌抗原125测定对本病有协助诊断价值。分段诊刮是诊断子宫内膜癌最常用的取样方法，但其为盲视手术，且早期病灶范围小而局限，有20%～30%的盲区，可能存在取样失败的可能。有文献报道，高年资医师分段诊刮后子宫内膜残留率为20%～25%[11]。宫腔镜有利于发现子宫内膜局灶性微小病灶，准确率、阳性率高，可同时取材活检，有研究指出宫腔镜活检诊断子宫内膜癌的准确性可达100%[12]。阴道超声无创且易重复检查，能准确测量子宫内膜的厚度，可较好鉴别盆腔包块性质，反映子宫、附件占位性病变，有报道指出其诊断子宫内膜癌的敏感度较高[13]。

3.4误诊原因分析

3.4.1对发病年龄认识不足，忽略特殊性：大多数接诊医师认为子宫内膜癌是一种老年妇科肿瘤，80%的患者为绝经后>50岁妇女，常忽视40岁以下的年轻女性，但此类人群患子宫内膜癌的概率占所有子宫内膜癌的5%～10%[14]。本组中35～40岁2例，比例为13.33%，即因年龄较小，接诊医师忽视子宫内膜癌的可能，故考虑子宫腺肌病而误诊。

3.4.2患者对子宫内膜癌早期表现不够重视：大部分早期子宫内膜癌患者无明显症状，出现症状者也主要表现为异常阴道出血，如未绝经者经量增多、经期延长、经间期出血等和老年绝经者绝经后阴道出血。也有部分老年绝经者仅出现短暂的一过性出血或阴道排液等症状，后又自行消失，直至数月甚至数年后症状明显加重或再次出现时才引起重视方就诊，因此延误了诊治[15]。本组3例老年绝经者及1例年轻未绝经者即因对子宫内膜癌早期表现不够重视，未及时就诊而延误了诊治。

3.4.3接诊医师对子宫内膜癌早期症状及疾病缺乏认识：子宫内膜癌早期主要症状是绝经后阴道出血及排液，未绝经者多表现为月经紊乱、经量增多、经期延长，阴道出血量一般不多且为持续性或间歇性，经期延长或经间期出血，阴道排液多为浆液性或浆血性，晚期可合并感染及有恶臭味。对围绝经期月经紊乱者部分医师接诊时思想麻痹，亦未详细询问病史及深入细致分析病情，诊断先入为主，片面认为异常阴道出血是子宫肌瘤等常见疾病所致，未考虑到子宫内膜癌可能，而未行进一步检查以致误诊及延误治疗。

3.4.4忽视发病高危因素：肥胖、糖尿病、高血压病、月经失调、初潮早、绝经延迟、未产少孕、不孕症、性腺发育不良、功能异常性子宫出血、子宫内膜长期受雌激素刺激、多囊卵巢综合征等为子宫内膜癌的常见高危因素[16]。本组有高血压病史者4例，体形肥胖者3例，有糖尿病史者2例，阴道不规则出血者12例，而接诊医师在诊治初期忽略了患者具有子宫内膜癌发病高危因素，未考虑到子宫内膜癌可能，导致误诊。

3.4.5过度相信辅助检查结果而未行进一步特异性检查：阴道超声检查具有敏感度高、准确性高、无创的特点，是子宫内膜癌的常规检查，但其仅具有辅助诊断价值，不能作为确诊依据。另外,超声检查对早期子宫内膜癌或其他同影异病的疾病诊断准确性不高，且其诊断准确性还与仪器灵敏度及诊断人员的经验有关[17]。本组均行超声检查，接诊医师均因过度相信阴道超声检查结果而未行进一步的分段诊刮、宫腔镜活检、手术活检等子宫内膜组织学病理检查而导致误诊。

3.5防范误诊措施 ①提高对子宫内膜癌的认识，熟知其早期临床表现，对于年轻患者也不要轻易排除本病诊断；②拓宽诊断思维，详细询问病史，仔细分析病情，注意疾病的异同点，认真鉴别诊断；③仔细询问病史，尤其是询问有无子宫内膜癌高危因素，重点对以不规则阴道出血为主诉，且有子宫内膜癌高危因素就诊者应考虑到本病可能，及时行阴道超声检查、诊断性刮宫、宫腔镜活检甚至手术等组织病理学检查；④对有异常阴道出血、子宫肌瘤、子宫腺肌病临床表现者应及时行阴道超声检查探测子宫内膜厚度及宫腔情况，对可疑子宫内膜癌者应及时行诊断性刮宫，但应注意其获取子宫内膜样本有20%～30%的遗漏率，故当诊断性刮宫结果阴性时仍不能排除子宫内膜癌可能，此时应加行宫腔镜或手术病理学检查，以降低临床漏误诊率[18]。

3.6治疗及预后 子宫内膜癌的主要治疗方法包括手术切除、放疗及药物治疗[19]。因子宫内膜癌进展较缓慢，诊断时多为早期，病变较局限，此时应根据患者情况，充分估计病变累及范围及恶性程度，以选择制定合理的手术方案。术后辅以放疗可极大提高患者存活率。本组15例确诊后完善术前准备，给予经腹全子宫+附件切除术或次广泛子宫及附件切除术，并术后辅以放疗，15例术后随访1年均存活且未复发。

综上所述，子宫内膜癌早期临床表现缺乏特异性，且发病有年轻化趋势，患者及接诊医师重视程度不足，未及时行组织病理学检查，是导致本病误诊及延误诊治的主要原因，提请广大医师注意。