陈志强教授以“辨病辨证”论治特发性膜性肾病的经验

刘海平,马 赟,赵亚云,陈静洁,申旭阳,王开爽，陈志强

(1. 河北中医学院,河北 石家庄 050200；2. 河北中医学院第一附属医院，河北 石家庄 050000)

特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是成人肾病综合征的病理类型之一，发病隐匿，因病因难寻故称之为特发性膜性肾病，临床以大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症为主要表现。现代医学针对IMN低危患者多以对症支持治疗，中高危患者运用激素合并免疫抑制剂治疗，目前靶向药物逐渐成为治疗IMN的又一关键手段[1]。然而，单纯西医疗法有不良反应明显、药物依赖、费用高、易反复等短板，近年来中医药在治疗IMN临床症状，延缓IMN进展方面优势突出，广泛受到医疗工作者的应用及患者肯定。陈志强教授为博士生导师,主任医师,享受国务院政府特殊津贴专家,中国中医科学院首批聘用研究员,第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事教学、科研、临床工作近40年，在慢性肾脏病的诊疗工作中积累了丰富经验。 陈志强教授认为，IMN主要病位在脾肾，脾肾亏虚是决定IMN发生发展的主要内在因素，湿、瘀是IMN的主要病理产物和致病因素。因此脾肾两虚、湿瘀内阻当属IMN的主体病机。为此陈教授以健脾补肾、祛湿化瘀通络为治疗大法，以恢复脏腑气化功能为主要思想，遣方施药、临证化裁，现将陈教授辨治IMN经验总结如下。

1 主体病机辨病论治

1.1脾肾两虚与健脾补肾、益气温阳 脾肾两虚是慢性肾脏疾病(CKD)的主体病机之一。中医认为脾肾为先后天之本，陈教授认为，先后天之本失养日久则各脏腑之气必然受损，机体正常生命活动难以维持。《素问·逆调论篇》有“肾者水脏,主津液”之论，肾对体内水液的潴留与排泄主要依赖肾气的开阖有度，肾中阴阳平衡，因而体液分布与代谢正常。若肾气不足,肾中阴阳失衡，开阖失司，水液代谢异常发为水肿；肾藏精,封藏失司,精微外泄,则出现蛋白尿、低蛋白血症[2]。《素问·至真要大论》提及“诸湿肿满，皆属于脾”，言四肢、面部浮肿与腹部胀满等症与脾失运化相关，脾气亏虚，运化水湿及精微失职，水湿停滞而泛溢四肢及面部为肿，脾气不升，精微无以布散而四肢无力，浊阴不降，水留于腹而胀满。《诸病源候论·水肿病诸侯》中提到“水病无不由脾肾虚所为”，阐述了脾肾在水气病的发生、发展过程中的临床意义，在慢性肾脏病湿浊证候中脾肾不足是必然因素，临床上IMN患者大多会出现水肿、乏力、纳差、便溏、腰痛、癃闭等症状。因此IMN的主体病机之一为脾肾两虚，治疗重在健脾补肾，恢复脾肾之气，调节脾肾阴阳平衡。

IMN患者有脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚等证，但临床多以脾肾气虚、脾肾阳虚二证多见，陈志强教授在辨证时注重舌诊与脉诊相结合。早期无或轻度水肿患者多为脾肾气虚证，症见腰痛、乏力，便溏，无明显寒热之象，舌稍暗红、苔白或腻，脉细缓。脾气亏虚无以运化水液，肾气亏虚无以养腰府，善以黄芪为君药，以后天滋先天，并取黄芪补而不滞的之性补气以利水消肿，此时用药剂量常大于45 g，再配伍党参、白术、炒山药、刺五加、桂枝等益气通阳。现代研究表明，黄芪甲苷能显著改善STZ诱导的糖尿病肾病(DN)大鼠肾脏病理损伤及白蛋白尿, 减轻DN大鼠足细胞损伤与凋亡[3]。

中后期随着病情发展大多患者会从脾肾气虚发展为脾肾阳虚证，临床上出现中重度水肿、腰酸乏力、畏寒肢冷、面色无华、或口淡不渴、小便清长、夜尿频等症状，黄芪用药剂量进一步增加，约90～120 g，再合仙茅、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、续断、杜仲等益气补肾助阳，陈教授常以二仙汤助阳以利水，以“先天补后天”。同时还注重“阴阳互根互用”原则，在补阳药中酌情加入滋阴药，取“阴中求阳”之意，使得补阳不耗阴。先后天互资互助，脾肾气化之功方得恢复。当疾病发展至大后期时，患者脾肾阳虚加重，阳虚水泛，水气凌心，此时以附子、肉桂、干姜等纯阳之品合并人参回阳救逆，大补元气，搭配红景天益气活血，佐白芍、五味子防温燥伤阴。

1.2湿浊内阻与宣通三焦、祛湿泄浊 湿浊内阻是IMN的又一核心病机，湿是IMN发生发展过程中的致病因素和病理产物，浊则是湿的一种严重状态，通常难以将两者分开，故合称为湿浊，所以祛湿化浊是治疗IMN的另一关键。然湿邪属阴，作为致病因素，无论外感湿邪还是内生水湿，其性黏滞，都与慢性肾脏病缠绵难愈密切相关；作为病理产物，湿浊内生，气机受阻，脾不升清，胃不降浊，机体正常生理功能自然受损，患者可出现头晕、乏力、恶心、食少纳呆，腑气不通等症，舌苔多白腻，或湿郁化热，苔呈黄厚腻等。

陈教授认识到IMN中湿浊之邪顽固难除，简单祛湿之法难以遏制，气是人体生命活动的根本，气化乃机体发挥正常生理功能的体现。三焦气化为诸气化生之本，上焦如雾，化生宗气;中焦如沤，化生营卫之气;下焦如渎，化生元气，上、中、下三焦气化相济是诸气化生的关键[4]。由此，从论治三焦角度出发，以恢复三焦气机舒畅为目的，根据三焦功能特性创新性提出“三焦祛湿法”[5]。即宣散上焦，选用芳香化湿药物，如麻黄、藿香、佩兰、香薷等；中焦健脾助运燥湿，常以苦温或苦寒之品燥化水湿，舌苔白腻者常用豆蔻、砂仁、陈皮、半夏、苍术、白术、草果、草豆蔻等药物，苔黄厚腻者常用黄连、黄芩、茵陈等祛湿泻热；下焦通利水道、通腑泄浊，常以甘淡渗利或苦寒泄浊药通利下焦，如车前草、冬瓜皮、茯苓、猪苓、薏苡仁、萆薢、蒲公英、泽泻、白花蛇舌草、大黄、土茯苓、积雪草、六月雪、败酱草等药物。祛湿必行气，再配枳壳、厚朴等理气药，三焦同治，共达祛湿之功。

1.3瘀邪壅滞与活血化瘀、祛风通络 瘀邪为慢性肾脏病的另一致病因素及病理产物，伴随IMN始终。医家叶天士提出“初病在经，久病入络”，提示慢性疾病机体脏腑功能受损，常病入血络，而慢性肾脏病缠绵不愈，久病必瘀入络。《金匮要略·水气病脉证并治》有“血不利则为水”之论，提示慢性肾脏病中水湿内停与血瘀关系密切，然水湿阻滞气机，气为血之帅，气滞则血瘀，气虚无以推动血液亦瘀。久而湿、瘀互结，临床上患者常见舌质暗淡或紫暗，舌体胖大，边有齿痕，苔多厚腻或黄厚腻，舌下静脉青紫或紫黑曲张，此舌脉特点在肾病综合征的患者中表现尤为突出，其机体常表现为高凝状态，血栓是此疾病的严重并发症之一[6]。对此，陈教授提出了“益气活血通络法”，以补阳还五汤为基础方加减以达补气、活血、通络之功。补气以重用黄芪为首，酌情佐以党参、白术、红景天等药物，并基于IMN病程长短、舌质瘀象的不同程度判断，病程较短且舌质瘀象轻者治以活血药为主，常用当归、丹参、川芎、红花活血化瘀；病程冗长且舌质瘀象重者，常基于活血之品加以藤类或虫类药祛风通络，如海风藤、青风藤、鸡血藤、地龙、全蝎、土鳖虫、水蛭、蜈蚣、乌梢蛇等以达化瘀通络之功。气行则血行，再同陈皮、青皮、木香、乌药、香附等行气药相配以达行气活血之效。在此要强调的是，陈教授在使用通络药时，注重长期服用后其毒副作用对机体可能造成损害，常交替使用单味通络药，如地龙与水蛭、全蝎与蜈蚣等。同时注重半夏、仙茅、胆南星等有小毒类药的使用时间及用法，如半夏成人初始剂量为9 g，并以生姜佐制，次诊则减至6 g或停用。

2 客体病症辨证论治

IMN在发生发展过程中，存在个人体质差异、感受六淫之邪、激素的运用等不同因素，可出现相应客体病症。

2.1个体差异 从体质因素的差异来看，未有激素用药史，平素喜食辛辣刺激之品者，易生热生火，表现为口干喜饮、烦躁、怕热易汗出，大便干，舌红，苔黄，脉数。辨别属火热之体，用药易清火除烦、养阴生津止渴，常以“白虎汤”或“黄连解毒汤”为基础方加减，佐以生地、石斛、麦冬、五味子、牡丹皮等养阴之品。久则火热伤阴，甚则出现阴虚火旺、阴虚生风等常见证型，此时则以滋阴降火、祛风养阴为主，方选“知柏地黄丸”或“大定风珠”为基础方加减；平素喜肥甘厚味者，易生痰生湿，体型多为肥胖，表现为气虚疲乏无力、渴不欲饮，偶头晕，口中黏腻，舌淡胖大，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑或滑细。此时需以除湿化痰为主，以“平胃散合二陈汤”加减组方，并嘱合理控制饮食配合适量运动治疗；平素脾胃虚弱者，表现为乏力、纳差，口淡无味，形体消瘦，饮食难消，大便多稀溏不成形，以“参苓白术散”加减健运脾胃为主；另外，临床上诸多老年患者，因机体脏腑功能减弱，常腹胀大便干燥难解，甚则三四日一行，此时陈教授注重恢复患者肠胃蠕动之力，增液排便，擅用“小承气汤”或“增液承气汤”加减，常配合莱菔子、决明子等平和之药增强通便之功，而少用大黄之峻下猛药。

2.2邪客机体 临床上患者常因感受风寒、风热、风湿之邪而使疾病加重或复发，治疗遵循急则治其标之原则。感风寒者，麻黄汤合荆防达表汤或越婢加术汤加减祛风散寒、宣肺利水；感风热者，桑菊饮合银翘散或越婢汤加减疏散风清热利水；感风湿者，常以九味羌活汤加减；若患者合一身悉痛，常以羌活、独活、葛根合用祛风除湿止痛。

2.3激素运用 IMN患者因特殊病理类型，或急性进展阶段常以激素或联合免疫抑制剂治疗，但药物作用的同时往往伴随着不同程度的不良反应。中医认为激素属壮火阳燥之品，《素问·阴阳应象大论》云“少火生气，壮火食气”，阳燥耗阴，运用激素及免疫抑制剂整个过程中，患者常表现有脸部痤疮、口干口苦、烦躁、喜凉善饥，体重增加、两颧潮红、乏力、易汗出等诸多症状。陈教授特别注重舌诊，早期足量给予激素时期以湿热证为主，且伴随时间长，舌象暗红，苔黄或黄腻，常以“三仁汤”“八正散”或“甘露消毒丹”加减宣畅气机、清利湿热，药用杏仁、豆蔻、薏苡仁、滑石、通草、竹叶、瞿麦、萹蓄、茵陈、龙胆草，分别从上中下三焦清热利湿以祛邪外出；当激素运用至临近减量阶段，因药物积累作用多发展为热毒证，此时患者症状加重，舌暗红，苔黄干或黄燥，治以“黄连解毒汤”加减，常用栀子、黄芩、黄连、蒲公英、黄柏、积雪草、车前草、白花蛇舌草、土茯苓、大血藤、败酱草清热利湿解毒；激素逐渐减量至最低维持剂量阶段，因热毒伤阴，出现阴虚火旺之侯，治疗多以“知柏地黄汤”或“大补阴丸”为基础方滋阴降火；激素维持时期因阴伤太过发展为气阴两伤证，患者临证出现两颧潮红、乏力、易汗出、舌暗红，苔少等表现。前者以滋阴降火为主，在“青蒿鳖甲汤”基础方上酌情加入补阴药，常用沙参、麦冬、百合、石斛、生地，再取白芍、五味子、甘草酸甘化阴。后者以滋阴补气为主，在补阴药基础上配合补气药，陈教授多擅用党参、黄芪、太子参等平补之品，常以“二至丸”“参芪地黄汤”为基础方加减，若耗气过甚，常用人参大补元气。 值得一提的是，在激素应用的不同阶段均存在血瘀、湿滞、水停等病理因素，治疗都应酌情加以化瘀通络、除湿利水之药。

3 特殊用药

在IMN中出现的高脂血症，陈教授认为其与中医的“痰浊”有关,外因多由饮食不节、善食肥甘厚腻之品、酗酒等导致痰浊内生,聚痰生瘀，内因多为脏腑功能失调,气不化津,痰浊雍滞,气机不畅, 脉络瘀阻；又因痰浊之邪侵犯脾胃，影响CKD患者脾胃运化水谷精微。《药性论》中记载：神曲“化水谷素食、癥结积滞、健脾暖胃”。现代研究神曲富含消化酶、B族维生素等诸多活性物质,还包含酵母菌等多种有益菌种,具有促进胃肠动力、改善肠道菌群紊乱等药理作用[7-8]。实验证实，炒品、炒焦品能促进胃酸分泌、增强胃动力，其中肠道菌群紊乱与高脂血症的发生机制密切相关[9]。为此，陈教授擅用焦神曲消食化痰，适用于各类慢性肾脏病任意时期，一般用量为30 g。

4 典型病例

患者，男，52岁，2020年12月21日初诊。2010年3月无明显诱因双下肢出现水肿，伴腰酸、乏力症状，于本地医院查24 h尿蛋白定量(24 h-UTP)为5.2 g/d，行肾穿示Ⅱ期膜性肾病，予激素合并环磷酰胺方案治疗半年后患者双下肢水肿减轻，查24 h-UTP为2.6 g/d。后因劳累，病情出现反复，2014年6月改用雷公藤多苷片治疗，24 h尿蛋白波动在1～3.7 g/d，又因肝功异常遂停服用药，且未规律服药。2020年12月13日查肾功能示尿素氮15.3 mmol/L，肌酐446 μmol/L，尿酸531 μmol/L，其余检查：血红蛋白99 g/L，尿蛋白()，24h-UTP 5.6 g/d，血浆白蛋白30 g/L。刻下症：双下肢水肿，腰酸乏力，偶头晕、恶心，面色少华，四肢不温，纳差，夜寐欠安，大便质稀、日行1次，夜尿稍频，舌暗淡、舌下络脉青紫曲张，苔白腻，脉沉细。西医诊断：慢性肾脏病 4期-肾病综合征-Ⅱ期膜性肾病，肾性贫血，高尿酸血症。嘱低脂低盐低嘌呤饮食，控制血压、降低尿酸、纠正贫血等治疗。中医辨证脾肾阳虚，湿瘀互结，治以温补脾肾、通络泄浊。处方：黄芪90 g、桂枝10 g、仙灵脾15 g、仙茅10 g、当归15 g、川芎12 g、丹参25 g、地龙12 g、藿香10 g(后下)、佩兰10 g(后下)、陈皮15 g、白豆蔻10 g(打碎后下)、法半夏9 g、炒白术15 g、党参15 g、积雪草30 g、薏苡仁15 g、生姜10 g、焦神曲30 g。14剂，日1剂，水煎服用。并嘱避风寒，忌辛辣食物，适当运动。

2021年 1月5日二诊。双下肢水肿及腰酸较前减轻，偶头晕乏力，纳食尚可，夜寐差，便软，每日2行，舌暗，苔薄白，脉弦细。复查肾功能：24h-UTP 4.8 g/d，尿素氮14.5 mmol/L，肌酐417 μmol/L，尿酸501 μmol/L。中医守方去地龙12 g、法半夏9 g、仙茅10 g，加烫水蛭6 g、败酱草15 g、巴戟天15 g、炒苍术15 g、红景天15 g、肉苁蓉15 g，黄芪降至60 g，继服14剂。

2021年 1月20日三诊。双下肢水肿稍加重，因3 d前外出不甚遇阴雨天气，出现咳嗽、恶寒等症。复查肾功能：尿素氮15.7 mmol/L，肌酐441 μmol/L，尿酸516 μmol/L，24h-UTP 5.8 g/d。刻下：双下肢水肿较前稍加重，伴恶风、咳嗽、咳痰色黄，咽痛，舌暗红，苔黄，脉浮滑。另用方：桑叶10 g、菊花15 g、连翘15 g、金银花15 g、蝉蜕6 g、防风10 g、浙贝母9g、前胡15g、牛蒡子15g、桔梗15g，服用7剂。

2021年1月28日四诊。感冒症状好转，双下肢水肿较前稍减轻，继以二诊方去桂枝6 g，继服14剂，门诊随诊。后复查肾功能：尿素氮12.9 mmol/L，肌酐386 μmol/L，尿酸405 μmol/L，血红蛋白108 g/L，24h-UTP 2.7 g/24 h，血浆白蛋白36 g/L。中药继守四诊方，水蛭地龙交替使用。

[按]本案患者有肾病综合征-膜性肾病10年余，首诊表现为双下肢水肿，腰酸乏力，偶头晕、呕心，面色少华，四肢不温，纳差，夜寐欠安，大便质稀、日行1次，夜尿稍频，舌暗淡、舌下络脉青紫曲张，苔白腻，脉沉细。辅助检查提示血肌酐高、血尿酸高、轻度贫血，西医诊断为“慢性肾脏病4期-肾病综合征-膜性肾病-肾性贫血、高尿酸血症”，中医辨证为脾肾阳虚，湿瘀互结证，治当温阳利水、通络泄浊。方中黄芪、桂枝、炒白术、党参、仙茅、仙灵脾补肾健脾温阳，当归、丹参、川芎、地龙活血通络，藿香、佩兰、陈皮、豆蔻、半夏、薏苡仁、积雪草三焦祛湿、通腑泄浊，加焦神曲健脾消食化痰，生姜佐制半夏之小毒并以和胃。二诊时，患者双肢水肿及腰酸乏力改善，纳食好转，仍头晕，乃气血亏虚，故继续益肾健脾、和络泄浊，佐以益气补血，考虑到患者症状改变及药物有小毒性，遂守方去地龙、法半夏、仙茅，加烫水蛭、败酱草通络泄浊，巴戟天温补肾阳，炒苍术燥湿健脾，红景天、肉苁蓉温补肾阳。三诊时，因感风寒后转风热证，患者症状稍加重，故先祛邪外出，另方以桑叶、菊花、连翘、金银花、蝉蜕、防风、浙贝母、前胡、牛蒡子、桔梗疏风散热、止咳化痰利咽。后复查肾功能稍好转，故守二诊方去桂枝继服。本案陈教授抓住患者主体病机脾肾阳虚、湿瘀互结的特点，兼顾外邪的客体因素辨病辨证结合自拟方药，使患者24 h蛋白定量下降，肾功能及各项指标均得到有效改善，延缓了IMN进展。

5 小 结

IMN每个阶段均存在脾肾两虚、水停湿滞、血瘀阻络表现，当以补肾健脾、除湿利水、化瘀通络为主线辨病论治。益气温阳，重在健脾补肾；祛湿利水，重在三焦气化；活血化瘀，重在通经活络。病程中常因个体差异、外感因素、激素运用出现的各类病症进行辨证论治，陈志强教授运用辨病辨证相结合的方法，在临床上针对性地治疗IMN均取得了良好效果。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。