急性胰腺炎的微创治疗

何超，阿永俊

昆明医科大学第二附属医院 肝胆胰外科，云南 昆明 650000

0 引言

急性胰腺炎 (acute pancreatitis,AP) 是指多种病因引起的胰酶激活，即以胰腺局部炎症反应为主要特征的疾病，约20%的急性胰腺炎可发展为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP)。有研究表明，随着我国生活水平的提高，急性胰腺炎的发生率已经较10年前明显提高[1]，其中胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)占我国胰腺炎发病总数的55%[2]。目前我国SAP总体病死率并无显著下降，其原因在于重症急性胰腺炎的患者可发生全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 伴或不伴有器官功能障碍 (organ dysfunction,OD)，且50%～70%的患者可于后期合并感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis，IPN)、腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)、腹腔出血等并发症，导致病情加重，治疗困难。IPN伴有极高的病死率[3]，是SAP治疗的主要难点。目前针对IPN的治疗模式已从传统的开腹手术转变为以微创引流为主的阶梯式治疗方法[4-5]。使用微创方法治疗急性胰腺炎已是大势所趋。

1 急性重症胰腺炎的微创治疗

1.1 经皮导管引流

经皮导管引流（percutaneous catheter drainage,PCD）指在局麻下通过多普勒超声或CT引导将穿刺引流管置入感染坏死病灶，从而达到引流感染灶的目的。在国外的各种报道中，PCD可降低胰腺感染坏死患者手术干预的概率[6-7]。Freeny等[6]首先使用PCD来治疗IPN患者。在此报告的34例坏死感染患者中，他们通过放置多个大口径导管，使用主动冲洗和引流的原理来治疗胰腺坏死。他们记录47%的临床成功率，并且能够在CT 上确定多器官衰竭和中央坏死是导管引流效果不佳的两个预测因素。导管引流是控制败血症、延缓或避免坏死切除的第一步，是感染坏死性胰腺炎患者的关键干预措施，干预的时机最好到疾病发作4周以后[8-9]，此时胰腺或胰周坏死积液形成包裹性积液(wall-off necrosis，WON)，固态的坏死组织逐渐开始液化,不仅穿刺引流的效果较好,并发出血的可能性也较小。从理论上讲，并非疾病发作后的几周内穿刺才是安全的，只要胰周坏死形成包裹性积液就可行导管穿刺引流。同时，PCD还可作为阶梯式治疗的第一步,使25%～55%的IPN患者免于后续清创处理,是SAP合并胰周积液、胰周脓肿的重要治疗步骤[10]。在引流管护理方面，为防止引流管堵塞，本文主张积极冲洗引流管，冲洗坏死腔并清除小块松散的坏死物质。临床医师应使用生理盐水冲洗引流管，通常每8h冲洗一次[5]。Varun等[11]对20名SAP患者实施PCD治疗后发现，PCD可以使45%的急性重症坏死性胰腺炎患者避免进一步手术干预，还可以通过将手术延迟至发病后4周以上来作为手术干预的桥梁。它可以帮助逆转器官衰竭，减少通气支持的需要，并减少医院和重症监护病房的总住院时间，从而降低治疗成本。

1.2 微创坏死切除术

（1）视频辅助腹膜后清创术 (video-assisted retroperitoneal debridement,VARD):VARD由Horvath及其同事于2001年首次提出[12]。VARD是指在引流窦道和CT的引导下，在PCD等引流管出口附近做一个5cm的腋中肋下切口，外科医生通过进入腹膜后抽吸、钳抓清除坏死物质。Eickhoff等[13]对8名坏死性胰腺炎患者实施VARD，术后均未发生相关的术后出血、肠瘘或器官穿孔，所有患者术后60d均无死亡。与经皮导管引流类似，VARD的主要并发症是胃肠道瘘，尤其是胰瘘和出血[10]。VARD旨在以最小的手术切口，保持单独腹膜后入路而不污染腹腔，降低危重病人的手术应激并发症和死亡率。在进行VARD手术之前，优先放置PCD引流可以优化患者的临床状况，这种分为两步的治疗方式被称为阶梯式治疗[4-5]。如前所述，放置PCD可以使25%～55%的IPN患者免于后续清创处理，因此，建议在使用PCD的情况下行VARD。

(2)腹腔镜坏死切除术（laparoscopic necrosectomy，LN）：Gagner等最初描述了腹腔镜清创术和坏死切除术，使用3种不同的微创方法治疗胰腺坏死：经胃、胃后和结肠后清创术[14]。早期没有明确界限的急性坏死集合(acute necrotic collection，ANC）的患者首选胃后、结肠后入路，随着病情发展已经形成WON 的患者首选经胃入路。宋靖方等[15]选择68例重症胰腺炎患者作为研究对象发现，相比传统开腹手术，腹腔镜组患者术中出血量、术后肠道恢复时间、炎症指标等明显降低。Mittu等[16]在对28例伴有IPN患者的研究中发现，21例通过胃后入路、4例通过经胃入路完成LN，结果表明术后8例发生胰瘘（28.6%），3例发生伤口感染（10.7%），一名患者（3.6%）术后死亡。Parekh等[17]研究了23例坏死性胰腺炎患者，其中19例通过腹腔镜下结肠后入路进行了胰腺清创术，单独使用腹腔镜成功治疗14例，总死亡率为11%，无重大并发症，无重大伤口裂开或肠外瘘发生率。腹腔间室综合征是指因各种原因引起腹内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征，重症急性胰腺炎中的腹腔间室综合征与其高死亡率密切相关，HU等[18]研究发现，当保守措施未能降低腹腔内压力（intraabdominal pressure，IAP）并控制恶化的器官功能障碍时，使用腹腔镜下的腹部微创治疗，使3名患者的IAP较术前显著下降。但并非所有合并ACS的重症胰腺炎患者都适用此种治疗方法，还需要进行相应的前瞻性研究才能将该技术与其他技术进行比较。以上结果表明腹腔镜胰腺坏死切除术是一种有前景且安全的方法，具有微创手术的所有优点，并可降低主要并发症的发生率和死亡率。

需要注意的是腹腔镜检查需要诱导气腹，这可能对病情危重和血流动力学不稳定的患者产生不良影响。另外，在手术过程中也存在感染通过腹膜腔传播和肠损伤的风险。

（3）十二指肠镜联合腹腔镜：十二指肠镜联合腹腔镜手术是在内镜的引导下，在胰腺囊肿与患者胃部之间植入支撑架，使囊肿坏死物取出更方便。该方法在SAP合并胰腺假性囊肿的临床治疗中发挥重要作用[20]。该方法可有效减轻手术后的疼痛[19]。ZHENG等[21]的研究发现，十二指肠镜联合腹腔镜手术的临床疗效高于单独开腹手术的临床疗效。联合治疗患者的手术总时间、术中失血量、住院时间、胃肠功能恢复时间等围手术期指标明显优于传统开腹手术患者。患者术后恶心、呕吐和腹痛评分明显低于传统开腹手术患者。

（4）内镜下腔内引流术（endoscopic trans luminal drainage，ETD）和内镜下经腔坏死切除术（endoscopic transluminal necrosectomy，ETN）：内镜超声(endoscopic ultrasound，EUS) 允许外科医生直接在超声引导和多普勒成像下进行穿刺和引流，避免穿刺到血管丰富的区域。ETD指通过内镜超声对感染坏死的聚集部位进行可视化来确定坏死的程度和引流的最佳部位。通过胃或十二指肠壁穿刺局部坏死聚集物，然后对管道进行球囊扩张，之后使用两个双尾纤支架并放置一个鼻囊导管进行连续的术后冲洗。ETD 的疗效受坏死腔大小、位置、坏死物质的含量及形成时间、支架类型等多种因素影响。几项回顾性队列研究显示ETD的结果令人满意，并发症发生率为2%～21%，死亡率为0%～6%[22-25]。

ETN在ETD的基础上通过已创建的通道引入胃镜，并使用钳子等器械清创坏死物质。在手术结束时可将支架留在原位，以保持瘘管通畅，以便在以后的治疗中进入坏死腔。大多数伴有包裹性胰腺坏死（WOPN）的SAP患者需要反复治疗才能获得临床成功。一项随机对照研究的数据表明，与传统的开放手术相比，ETN后24h炎症因子（如白细胞介素6）水平较低[26]。此外，ETN组的主要并发症发生率（新发多器官功能衰竭、腹腔内出血、肠瘘或胰瘘）也少得多[26]。需要注意的是，内镜方法仅适用于胃或十二指肠附近的坏死物，那些不适合通过内镜引流的需要通过PCD引流或使用VARD引流[27]。

然而，在过去的几十年里，EUS 引导下进行引流的有效性并不令人满意，因为对胰周固体坏死物的引流能力较差从而导致无法控制的长期感染，是这种治疗方法的瓶颈[28]。在胰腺感染坏死的情况下，“先引流”可避免约35%的患者进一步手术治疗[5]。因此建议临床医师实施以逐步进行内镜治疗的方法：即先进行PCD置管引流，之后行内镜腔内引流，必要时再进行内镜腔内坏死切除术。

2 胆源性胰腺炎的微创治疗

2.1 内镜逆行胰胆管造影

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+十二指肠乳头括约肌切开（EST）是对于胆源性胰腺炎的传统微创方法之一。有研究表明，对于胰腺炎合并胆管炎的患者，建议行急诊ERCP（入院后24h内）[29]，对怀疑可能长期伴有胆管结石的患者，则建议早期ERCP（入院后72h内）[30]。美国胃肠病学院最近发布的指南表明，并发急性胆管炎的胆源性胰腺炎患者需要紧急ERCP（入院后24h内），但对于大多数无进展性胆管炎的患者则不需要[31]。对于早期不伴胆管炎的ABP，早期是否行ERCP以及行ERCP的时间仍存在争论。

2.2 腹腔镜下胆囊切除术

日本胰腺炎管理指南指出[32]，早期合并胆囊结石的轻症ABP患者，预防性使用内镜逆行胰胆管造影+腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）可很好地预防胰腺炎的复发。李军等[33]研究表明，除了重症胆管炎的患者外,在行相关基础治疗的同时应尽早采用ERCP+ENBD引流解除胆道梗阻，后期根据病情考虑行ERCP+EST，并于次日行LC。

3 总结

对于轻症的胆源性胰腺炎，根据不同病情的病人选择不同的微创方法已经达成共识，但是对于重症胰腺炎的患者，没有任何临床或放射学标准可以预测哪些微创技术可能在胰腺感染性坏死的患者中取得成功。因此，微创手术的选择主要取决于治疗团队的专业知识及掌握的临床技术。近年来，许多治疗团队对SAP的治疗都采用遵循升阶梯疗法，“3D”原则(delay,drain,debride)以及多学科协作模式(multidisciplinary team，MDT)。Sandra van的团队对15篇文献中1980名患者的研究数据进行分析，结果表明在微创技术可以使用的前提下，重症坏死性胰腺炎患者应该接受微创手术或内镜坏死切除术，而不是开放性坏死切除术。因为前者显著降低了高危患者的死亡率[34]。所有微创技术共同面临的主要问题是难以去除坏死碎片和建立充分的引流。因此，通常需要重复进行坏死切除术并冲洗引流。对于许多早期伴IPN的重症胰腺炎患者，由于多器官功能衰竭的恶化，患者的病情不允许进一步手术干预，在这种情况下，感染坏死和胰周积液的经皮引流可以控制感染，稳定患者的病情，并将手术干预推迟到更方便的时间。其中，PCD 在胰腺脓肿、感染性假性囊肿和感染性胰腺坏死的治疗中扮演着越来越重要的角色。微创坏死切除术作为感染性胰腺坏死的主要治疗方法也越来越重要。当然也不能完全摒弃传统开腹手术，在微创手术无法进一步控制感染及相关SAP并发症的时候，传统开腹手术仍是外科医生的最佳选择。