宫腹腔镜联合辅助生殖技术对多囊卵巢综合征合并不孕症的疗效和安全性

金美萍

(南通和美家妇产科医院妇科，江苏 南通 226014)

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期妇女最常见的、以性激素紊乱和糖脂代谢异常并存的内分泌疾病，主要表现为高雄激素血症和排卵功能异常[1]。PCOS多发于年轻女性，常出现肥胖、多毛、男性化特征、月经紊乱等临床表现，排卵功能异常易致不孕症，且明显增加代谢综合征、心血管疾病和生殖系肿瘤等疾病的发病率[2]。PCOS的高雄激素症导致卵巢窦卵泡停止生长和聚集，优势卵泡发育不全或者无法选择，出现排卵功能障碍，是不孕症的主要原因。宫腹腔镜联合治疗可切除处理卵巢原发病灶，松解粘连组织改善盆腔内环境，对输卵管堵塞进行疏通术，是治疗各种原因导致不孕症的首选手术方式，但对患者的排卵功能改善难以确定[3]。目前临床上对于PCOS合并不孕症的治疗主要是在生活干预的基础上给予促排卵治疗，逐渐取代传统的手术治疗[4]。本研究对PCOS合并不孕症患者在宫腹腔镜手术的基础上加用辅助生殖技术治疗，观察对性激素水平、妊娠结局等影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2018年1月～2020年12月南通和美家妇产科医院收治的PCOS合并不孕症患者70例，作为研究对象。①纳入标准：符合中国PCOS诊疗指南中的诊断标准[5]；正常性生活1年，男方性能力和精液检查正常。年龄22～35岁，平素身体健康；具有手术适应证，患者及其配偶知情同意，本次研究经过本院医学伦理委员会同意。②排除标准：生殖系统急慢性炎性反应、肿瘤、梗阻、畸形等器质性疾病；严重糖尿病和心脑血管疾病，内分泌疾病，免疫功能低下；药物应用禁忌证；精神和认知异常依从性较差；病历资料不完整；中途退出研究，失访。按计算机随机排序法将患者分为观察组和对照组，各35例。观察组中年龄22～35岁，平均(27.84±3.59)岁，体重指数(BMI)22.5～30.6 kg/m2，平均(25.47±1.63)kg/m2，不孕病程1.3～5.4年，平均(2.39±0.57)年，胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)1.6～3.1，平均(2.64±0.25)。对照组中年龄22～34岁，平均(27.76±3.54)岁，BMI 22.4～30.3 kg/m2，平均(25.42±1.65)kg/m2，不孕病程1.3～5.2年，平均(2.37±0.56)年，HOMA-IR 1.5～3.1，平均(2.61±0.26)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2治疗方法：①对照组：选择月经干净后3～7 d内手术进行宫腹腔镜手术治疗。气管插管全身麻醉或椎管内麻醉，采用美国STRYKER公司的腹腔镜系统和常规3孔操作法，在脐轮旁穿刺建立人工气腹，置入腹腔镜探查盆腔脏器情况，明确诊断和确定手术方式；在正反麦氏点穿刺置入操作器械，有明显卵泡的患者行卵巢打孔术，在每侧卵巢表面使用单极电凝针作10个左右的小孔，直径为3～5 mm，电凝针穿透卵泡包膜释放出卵泡液体；无明显卵泡的患者，在其白膜增厚处使用电凝进行烧灼，使卵巢体积明显缩小至正常或者接近正常；并按需行松解盆腔内粘连、烧灼异位病灶、卵巢囊肿剥除术、输卵管伞端成形术等。使用德国Storz公司的全景式宫腔镜治疗，扩张宫颈口达7F后置入宫腔镜，5%葡萄糖溶液进膨宫后行宫腔内全景检查，必要时采用亚甲蓝稀释通液动态观察输卵管通畅情况；按需行输卵管通液治疗、子宫内膜异位症摘除术以及Cook导丝介入治疗等手术。②观察组：加用辅助生殖技术治疗。从手术后次月月经来临第5天开始口服来曲唑(厂商：恒瑞制药；国药准字：H19991001；规格：2.5 mg/30片)，1片/次，1次/d，连服5 d后停药。停药后第6～7天彩超观察子宫内膜生长和卵泡发育情况，出现直径>18 mm的优势卵泡时，指导患者在24 h内同房，监测HCG水平和宫腔受精卵情况。如卵巢无反应或未妊娠即可判断该治疗周期失败，则进入下一个治疗周期。

1.3观察指标：①性激素指标：于治疗前和首个治疗周期结束时，采集清晨上肢静脉血样，预处理后测定血清促黄体生素(LH)、促卵泡激素(FSH)、雌二醇(E2)和睾酮(T)水平。②排卵功能标：于治疗前和首个治疗周期结束时，采用彩色多普勒超声检测子宫内膜厚度、容积、双侧窦卵泡计数(AFC)和卵泡最大直径等指标。③妊娠结局指标：治疗6个月时，进行疗效判定：肥胖和月经紊乱等症状基本消失，性激素水平恢复正常，有效排卵，为显效；临床症状、性激素水平和排卵明显改善，为有效；临床症状、性激素水平无改善，无排卵，为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。观察治疗后6个月和12个月时的妊娠率及随访12个月时的多胎妊娠和流产发生率。④安全性指标：监测和处理药物不良反应。

2 结果

2.1性激素指标比较：治疗前，两组的LH、FSH、E2和T水平差异无统计学意义(P>0.05)；首个治疗周期结束时，两组的E2和FSH水平较前升高，LH和T水平降低，观察组的改善程度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组性激素指标变化比较

2.2排卵功能指标比较：治疗前，两组的子宫内膜厚度、容积、AFC和卵泡最大直径差异无统计学意义(P>0.05)；首个治疗周期结束时，两组指标均较前提高，观察组的提高程度显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组排卵功能指标变化比较

2.3妊娠结局指标比较:观察组的6个月治疗总有效率、6个月和12个月的妊娠率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组的多胎妊娠和流产发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组妊娠结局指标比较[n(%),n=35]

2.4安全性比较：两组均出现数例胃肠道不适、乳房胀痛、下腹部隐痛等轻微不适反应，经处理后缓解，未影响治疗进程；无腹腔脏器损伤、大出血、腹腔感染、药物过敏、生殖系统恶性肿瘤等严重反应。观察组3例(8.51%)，对照组2例(5.71%)；两组不良反应率比较差异无统计学意义(χ2值=1.348，P=0.572)。

3 讨论

随着人们生活水平的提高，饮食习惯和生活价值观的改变，肥胖、胰岛素抵抗等，PCOS的发病率呈逐年升高的趋势。PCOS的发病机制至今尚未完全明确，家族性高雄激素血症和高胰岛素血症的遗传特征、孕期子宫内激素环境影响内分泌状态等诸多因素，是PCOS病因学研究的主要理论基础[2]。有研究[6]证实，PCOS导致的稀疏排卵、小卵泡过多、优势卵泡不足和不排卵等排卵功能障碍，是不孕症的最主要因素之一，给患者、家庭和社会带来显著的负面影响，已成为主要的公共卫生问题。

腹腔镜下卵巢打孔术可直接破坏卵巢基底膜细胞，引流出卵泡液，使雄激素水平显著下降，减少对脑垂体的正反馈作用，提高FSH水平促进卵泡发育成熟；未成熟卵巢穿刺术可减少卵巢内的窦卵泡数，改善卵巢内分泌功能，增加对促排卵药物的效应；盆腔粘连松解术可降低卵巢张力和改善血液循环，促使间质水肿消退，促进卵巢内环境稳态和功能恢复[7]。宫腔镜可发现和诊断子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、输卵管水肿和阻塞等导致不孕症的疾病，通过宫颈扩张术改善宫颈肥厚粘连，利于精子通过，切除子宫内膜息肉和黏膜下子宫肌瘤，利于受精卵着床；通过输卵管加压通液治疗解除输卵管炎性反应、水肿和阻塞，提高精卵结合的机会。宫腹腔镜联合治疗不仅解决了卵巢和输卵管伞部的病变，还从子宫和输卵管内部改善受精卵的着床内环境，明显增加PCOS不孕症患者的自然妊娠率[8]。但是宫腹腔镜不能有效改善排卵功能障碍，有增加异位妊娠和自然流产的可能。

现代医学研究[9]证实，PCOS患者的内分泌和代谢功能紊乱，使下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能失衡，反馈性促性腺激素释放激素敏感性增强导致LH过量分泌和水平升高，刺激卵泡间质生成过多的雄激素抑制卵泡发育和成熟，出现较多的小卵泡和无优势卵泡生成，无法形成LH峰将导致不能诱发排卵。来曲唑作为新一代的芳香化酶抑制剂，能高选择性抑制机体芳香化酶结合位点调节雌激素水平，减轻雌激素对下丘脑负反馈的抑制，促进LH和FSH等孕激素的分泌，发挥促进卵泡发育和排卵作用；还能干扰雌激素信号通路，增加子宫内膜厚度和容积，改善宫颈黏液性状，为受孕和胚胎着床提供便利，已成为治疗PCOS合并不孕症的常用药物[10]。

林巧玲等将来曲唑和HMG联合应用于PCOS合并不孕症患者，既能直接提高孕激素水平和降低雄激素水平，又能减轻雌激素对下丘脑的负反馈，更有效地调节了机体的性激素水平[11]。应用来曲唑能在早期卵泡中募集卵泡，更发挥促进单优势卵泡成熟，并改善宫颈黏液性状利于受孕。饶红云等对PCOS不孕症患者采用来曲唑联合尿促性素治疗[12]，子宫内膜厚度显著增加，优势卵泡数、成熟卵泡数、排卵率和妊娠率显著提高，有效提高了治疗效果，与本研究结果一致。本研究提示联合使用辅助生殖技术能有效提高不孕症的治疗效果，安全性较高。胡亚娟对PCOS合并不孕患者在宫腹腔镜的基础上加用克罗米芬治疗，有效改善了生殖激素水平，提升了子宫内膜厚度和生育功能，提高了临床治疗效果[7]；胡娜对输卵管性不孕患者采用宫腹腔镜联合辅助生殖技术治疗[8]，有效提升了输卵管再通率和性生活质量，降低了并发症，收到较高的疗效和安全性，均佐证了本研究结果。

综上所述，对PCOS合并不孕症患者采用宫腹腔镜联合辅助生殖技术治疗，能有效调节机体的性激素水平、改善生殖系统内环境，提高排卵功能，改善妊娠结局，治疗安全性较高。