两种术式治疗颈动脉狭窄的效果及预后观察

王冲冲

（河南省平顶山市第二人民医院神经外二科，平顶山 467000）

卒中是我国主要疾病之一，其严重威胁居民健康安全，研究统计约存在25%以上的脑梗死患者合并颈动脉狭窄，因此在导致严重不良事件前对颈动脉狭窄进行干预具有重要意义[1]。颈动脉狭窄主要由动脉粥样硬化导致，临床以外科治疗常见，常见术式有开放性的颈动脉内膜切除术（CEA）和微创的颈动脉支架置入术（CAS），二者均能有效改善颈动脉狭窄，但术式差异较大，临床关于二者治疗的“金标准”之争尚未得出结果[2]。本研究从疗效、预后、安全性方面讨论二者对颈动脉狭窄的影响，旨在为临床选择积累循证经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾平顶山市第二人民医院神经外二科2020年1月至2021年12月间收治的135例颈动脉狭窄患者资料，纳入标准：符合《颈动脉狭窄诊治指南》中诊断标准[3]，结合病史采集、体格检查、影像检查诊断为颈动脉狭窄；年龄18及以上；符合CEA或CAS手术指征，自愿接受手术治疗；临床资料完整。排除标准：CEA及CAS手术禁忌证；术前合并痴呆、智力缺陷等认知障碍；再狭窄；随访丢失。两组一般资料存在较高可比性（P＞0.05），见表1。

表1 一般资料比较（±s，%）

表1 一般资料比较（±s，%）

组别 例数性别（例）男 女年龄（岁）狭窄程度（%）基础病（例）高血压 糖尿病 冠心病 高脂血症不良生活习惯（例）吸烟 饮酒CEA组CAS组t/χ2 P 73 62 53 37 2.520 0.112 20 25 67.85±5.84 65.93±6.33 1.927 0.056 82.35±10.21 79.44±13.79 1.406 0.162 41 30 0.813 0.367 25 19 0.198 0.656 21 13 1.082 0.298 27 25 0.158 0.691 33 22 1.312 0.252 35 29 0.018 0.892

1.2 手术方法

1.2.1 CEA组 术前5~7 d停用中枢性降压药，常规监测血压，完善各项检查。患者取仰卧位，全麻，做胸锁乳突肌前缘切口，纵向分离组织至显露颈动脉鞘，游离颈总动脉及分支，阻断相关动脉前给予1.0 mg/kg的肝素静脉化，切开总动脉及动脉壁行CEA，分离、清除斑块，置引流管，缝合，术闭。术后基于抗血小板药，积极降压，常规监测术后并发症。

1.2.2 CAS组 术前准备同CEA组。患者取平卧位局麻，经股动脉穿刺，给予50 mg肝素全身肝素化，行血管造影定位病变血管评估，将导线经颈外动脉送入颈总动脉的中段，将保护装置经导丝送入病变血管远端2 cm处，待球囊预扩张后选取合适的镍钛合金支架送入狭窄段，造影下确定位置，无误后缝合穿刺点。

1.3 观察指标 （1）疗效：术前3 d、术后7 d、1个月用美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS）评估神经缺损[4]，该量表共11维度，13条目，得分范围0~42分，得分与神经缺损程度正相关；术前3 d、术后1个月采用脑CT灌注扫描检测脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）与正常部位比较获取rCBF、rCBV、rMTT、rTTP。（2）预后：术前3 d、术后3个月、1年采用改良Rankin量表（mRS）评估预后[5]，该量表将患者身体状况分为6个等级，对应0~5分，得分与身体状况负相关。（3）安全性：记录围手术期并发症及术后1年的不良事件。

1.4 统计学方法 数据以SPSS 22.0处理，计量资料以（±s）描述，t检验或重复测量方差比较，计数资料以[n（%）]描述，χ2检验比较，统计学结果以P＜0.05表示差异显著。

2 结果

2.1 疗效比较 两组患者NIHSS、脑血流灌注无显著差异（P＞0.05），两组患者术后1个月的rCBF、rCBV、rMTT、rTTP显著低于本组术前（P＜0.05）；见表2。

表2 NIHSS、脑血流灌注比较（±s）

表2 NIHSS、脑血流灌注比较（±s）

注：与本组术前比较，#P＜0.05。

组别 例数NIHSS（分）术前3 d 术后7 d术后1个月rCBF术前3 d术后1个月rCBV术前3 d术后1个月rMTT术前3 d术后1个月术后1个月CEA组CAS组F/t P 73 62 rTTP术前3 d 10.62±2.15 10.37±2.48 3.44±0.92 3.65±0.83组间=0.286，时间=581.416，交互=0.795组间=0.593，时间=0.000，交互=0.452 6.21±1.63 5.98±1.49 1.07±0.13 1.05±0.12 0.923 0.358 0.92±0.09#0.93±0.10#0.611 0.542 1.05±0.14 1.04±0.11 0.455 0.650 0.97±0.12#0.98±0.11#0.501 0.617 1.27±0.19 1.25±0.22 0.567 0.572 1.05±0.20#1.03±0.17#0.620 0.536 1.19±0.23 1.21±0.27 0.465 0.613 0.98±0.14#0.95±0.19#1.054 0.294

2.2 预后比较 两组mRS得分差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 mRS得分比较（±s）

表3 mRS得分比较（±s）

组别 例数CEA组CAS组73 62 0.83±0.21 0.79±0.20 0.50±0.10 0.47±0.11 FP mRS术前3 d 术后3个月 术后1年1.62±0.32 1.59±0.46组间=1.630，时间=649.500，交互=0.016组间=0.202，时间=0.000，交互=0.984

2.3 安全性比较 两组患者均无死亡病例，两组围手术期并发症差异无统计学意义（P＞0.05）；CEA组术后1年的不良事件发生率显著低于CAS组（P＜0.05），见表4。

表4 不良事件比较（例）

3 讨论

颈动脉狭窄是一类临床常见的脑血管疾病，其主要由动脉粥样硬化导致的血管狭窄，该病患者临床存在不同程度的神经损伤及血流动力学异常，现治疗手术包括两大类，CEA与CAS。CEA是被视作预防卒中的有效方法，是治疗颈动脉狭窄的经典术式。颈动脉狭窄患者多伴随斑块及颈动脉内-中膜增厚，利用CEA可以通过切除部分内膜并清除周围斑块以达到改善狭窄的效果，从而防止狭窄导致脑血运不畅继发脑梗死[6]。CAS不同于CEA是随医疗技术发展来的微创术式，其利用血管造影定位，通过置入支架扩张狭窄血管恢复血运，较开放性的CEA存在更小的手术损伤，但CAS在手术难度、医疗费用、安全性方面较CEA无明显优势，因此哪种术式更优先尚无定论。

在本研究结果中两组患者NIHSS、脑血流灌注虽组间无明显差异，但均较术前明显改善，说明两种方法均能有效改善脑血液循环，减少缺血、血流灌注下降造成的神经损伤，存在较好近期疗效。而从术后随访的mRS结果中可看出，两组患者随术后时间延长身体状况逐渐恢复，获得良好预后。值得一提的是两组患者围手术期并发症情况虽然无明显差异，但可看出CEA组患者存在较高风险，考虑是一方面CEA是开放性手术，创伤较大，存在更高感染可能，另一方面颈动脉狭患者集中于老年，该群体术前多合并冠心病等基础病，而CEA在短时间内开放颈动脉不仅可能导致脑血流灌注过度，而且可能造成心脏等其他脏器灌注不足[7]，同时提醒对颈动脉狭窄患者术前病史采集的重要性。此外，观察术后1年内的不良时间，发现CAS组并发症风险明显更高，其中以再狭窄风险较高，考虑是于术中球囊扩张操作相关，在CAS术中以扩张-置入支架恢复狭窄，但对于部分合并不稳定斑块、狭窄严重患者会为避免刺激颈动脉窦而未充分预扩张，导致参与狭窄，进而在术后恢复过程中导致再狭窄[8]。

综上所述，颈动脉狭窄患者行CEA、CAS治疗疗效及早期预后相当，均可有效脑血流灌注，但二者在安全性方面有所差异，虽然CAS治疗围手术期并发症风险更低，但存在更高再狭窄风险，本研究随访时间较短，有待后期深入探究二者长期预后。