腹腔镜胆囊切除术日间手术围术期指标观察及患者延迟出院原因分析

方宁波，陈伟力

（江西省九江市第一人民医院肝胆外科，九江 332000）

日间手术的概念最早为英国医师提出，指的是患者在24 h内接受从术前检查、麻醉、完成手术到出院的全部过程，日间手术具有高效率、节约医疗成本、优化资源配置的优点[1-2]。我国于2010年首先在上海推出日间手术治疗静脉曲张方面疾病的项目，由于多方面原因推广效果不佳，如医师工作量大、全过程流程复杂、术后随访困难等，而且行业内对日间手术疗效和安全性还持有怀疑态度，这给日间手术的推广造成很大的难度[3-4]。然而加速康复外科理念 （Enhanced recovery after surgery，ERAS）的提出和应用加速了日间手术的发展，ERAS理念的核心在于加速患者机体和心理的恢复[5]。传统手术要求患者禁食禁水、术后需排气后进食、患者恢复缓慢。而在ERAS理念指导下，通过外科医师、麻醉医师、营养师及其他医护人员通力配合，改善患者手术前后营养、手术效果、疼痛等，从而实现患者快速康复的目标[6]。至今，日间手术的应用逐渐增加，但与预期效果仍有差距，仍存在患者延迟出院的情况，因此本研究观察356例行日间手术腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）患者的围术期相关指标，并分析其延迟出院的原因，期望为日间手术的临床应用提供参考价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2020年1月本院356例行日间手术LC患者作为研究对象，其中男性165例，女性191例；年龄42~64岁，平均（56.42±6.27）岁；身体质量指数（BMI）18~27 kg/m2，平 均（22.86±2.25）kg/m2；胆 囊 壁 厚 度（0.49±0.12）cm；病程3个月~18年，平均（5.36±1.27）年；胆囊结石157例，胆囊息肉29例，胆囊结石合并慢性胆囊炎145例，胆囊结石合并胆囊息肉25例。根据患者术后是否延迟出院将其分为正常出院组和延迟出院组，其中正常出院组318人，延迟出院组38人，两组基础资料信息对比。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准 年龄40~75岁；符合2018年中国研究型医院协会加速康复外科专业委员会发布的《胆道外科日间手术规范化流程专家共识（2018版）》[7]患者的选择标准；美国麻醉医师协会分级为Ⅰ~Ⅱ级；患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.3 排除标准 合并恶性肿瘤；有严重心脑血管疾病；有凝血功能障碍；有精神或心理疾病，难以正常配合研究；重要器官功能衰竭。

1.4 方法 延迟出院标准：以麻醉后出院评分系统（Post Anesthesia Discharge Scoring System，PADSS）作为判断日间手术LC患者是否延迟出院的标准。PADSS通过5个维度对患者进行评价，每个维度分0、1、2分三个级别。①生命体征，术前所有患者接受体检，得到患者的呼吸、体温、脉搏和血压等指标的数值，术后再次进行检测，比较两次测量的波动值，波动值≥40%记0分，20%≤波动值＜40%记1分，波动值＜20%记2分；②步行能力，患者术后不能走动记0分，在他人帮助下能正常行走记1分，独自步行能准确把握方位并且步态稳健记2分；③恶心呕吐，如果术后患者呕吐情况比较严重并且需要注射药物止吐则记0分，术后有呕吐情况出现但可以通过服药来止吐记1分，术后近乎没有恶心呕吐情况也无需药物治疗则记2分；④疼痛，术后疼痛难忍且需要注射药物止痛则记0分，术后有明显疼痛但能够服药止痛记1分，术后痛感较轻且无需药物镇痛记2分；⑤切口出血，术后切口渗血严重，换药频繁，换药次数＞3记0分，术后出现切口渗血并换药2、3次记1分，术后有无切口渗血情况或出血较少记2分。PADSS总分10分，患者得分≤8分则需要延迟出院。（2）收集两组相关资料并观察两组患者围术期指标：包括性别、年龄、病程、体重指数（Body Mass Index，BMI）、疾病类型、术后并发症情况、麻醉方式、有无术后切口疼痛、手术时间、术中出血量、术前等待时间、住院时间、中转开腹等。

1.5 统计学方法 选用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，理论频数＜5取校正卡方值。以多因素分析采取非条件Logistic逐步回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 与正常出院组对比，延迟出院组住院时间较长，中转开腹的比例较高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组手术时间、术中出血量、术前等待时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组围术期指标比较[n，（±s）]

表1 两组围术期指标比较[n，（±s）]

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL）正常出院组（n=318）延迟出院组（n=38）t/χ2 P 43.28±7.64 45.62±8.71 1.757 0.080 27.42±6.38 28.49±6.52 0.975 0.330术前等待时间（h）7.63±1.35 7.82±1.56 0.806 0.421住院时间（d） 中转开腹（n）0.67±0.25 2.34±0.86 26.652 0.000 0（0.00）11（28.95）94.988 0.000

2.2 日间手术LC患者延迟出院的单因素分析 经单因素分析，与正常出院组相比，延迟出院组年龄≥60岁、中转开腹、静吸复合、术后切口疼痛的患者比例较高，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组年龄、BMI、疾病类型、病程、术后并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 日间手术LC患者出院情况的单因素分析[n（%）]

2.3 腹腔镜胆囊切除日间手术患者出院情况的多因素Logistic回归性分析 将有差异变量纳入Logistic回归分析模型，并进行量化赋值，见表3。经Logistic回归性分析证实年龄≥60岁、中转开腹、有术后并发症、静吸复合、术后切口疼痛是腹腔镜胆囊切除日间手术患者延迟出院的危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 量化赋值表

表4 腹腔镜胆囊切除日间手术患者出院情况的多因素Logistic回归性分析

3 讨论

目前，欧美等国家在日间手术方面已经建立了相对成熟的理论体系，并在实践中取得了较好的成效，患者对日间手术模式的接受度也比较高[8]。而日间手术在我国起步较晚，发展缓慢，目前尚未建立完善的质量保障体系，加上患者对日间手术了解尚浅，与尚不成熟的日间手术模式相比，多数人对常规术式的接受程度更高，这也增加了日间手术发展的难度[9]。与传统手术模式相比，日间手术模式效率更高，患者无须住院，不仅帮患者减少了医疗费用，还节约了医疗资源[10]。随着外科技术的发展、医院管理水平的提升和效率的提高，日间手术将会为越来越多的人接受[11]。目前，日间手术还面临着部分患者延迟出院的问题，由于其相关研究还较少，本次研究将观察腹腔镜胆囊切除日间手术患者的围术期指标，并分析其延迟出院的原因。

本次研究显示，延迟出院组年龄≥60岁、中转开腹、有术后并发症、静吸复合、术后切口疼痛的患者比例明显高于正常出院组，提示年龄、中转开腹、术后并发症、麻醉方式及术后切口疼痛可能成为腹腔镜胆囊切除日间手术患者延迟出院的危险因素。分析其原因：（1）通常情况下，老年人的身体机能会随着年龄的增长逐渐下降，一旦患病，老年人比年轻人合并发生其他慢性疾病的可能性更高，在本研究中，老年患者患有胆结石的同时，合并有慢性胆囊炎的风险更高[12]。同时，老年患者对治疗的耐受度更低，同样行日间手术LC，老年患者恢复的周期更长，术后并发症的可能性更高[13-14]。因此老年患者延迟出院的可能性较高。（2）中转开腹的主要原因是患者有上腹部手术史，术中发现患者腹腔内出现粘连情况，增加了手术的难度和复杂性，不利于腔镜手术的实施，因此由腔镜手术中转开腹。影响中转开腹的因素较为复杂，如患者体型肥胖，可能导致腔镜术野差或结肠系膜较厚分离困难，或患者腹腔内有严重炎症，这些情况都会增加手术的难度，为了保障患者的安全选择中转开腹。与腔镜手术相比，开腹手术切口较大，易干扰腹腔脏器，可能对患者造成更大的创伤，同时腹腔手术患者术后恢复较慢，术后粘连、出血并发症的情况可能更严重[15-16]，因此中转开腹的患者可能会延迟出院。（3）与静吸复合相比，靶控输注全凭静脉麻醉对患者血浆药物浓度进行监控，麻醉医师在术中使用计算机控制给药速率，保证合理血药物浓度，不仅有利于手术的顺利进行，还能缩短患者的苏醒时间。李耀松[17]等研究不同麻醉方式

对老年腹部手术患者的影响，其结果显示，靶控输注全凭静脉麻醉可缩短患者苏醒时间、自主呼吸恢复时间和拔管时间，还可降低认知功能障碍发生情况，加速患者康复。（4）术后切口疼痛是患者延迟出院的主要原因，尤其是手术结束后初期，麻醉效果消退期间患者痛感强烈，患者留在医院内能够及时得到医护人员援助，因此许多患者倾向于痛感微弱后再考虑出院。此外，患者担心出院后自身出现意外的心理因素也会使其作出延迟出院的选择，如老年患者子女经常不在家，无人照料，留在医院可以降低出现意外的风险，所以部分患者主动要求延迟出院[18]。（5）对患者的诊断发生变化也是其延迟出院的原因之一，如患者入院时初步诊断为胆囊结石，之后进一步检查发现还合并有胆总管结石或其他疾病，增加了治疗的难度和复杂性，可能导致患者延迟出院。术后对于年龄大、中转开腹、静吸复合、切口疼痛等患者加强健康宣教，耐心为患者解答疑惑，纠正患者错误认知，减轻不良情绪，提高治疗积极性和配合度，促进患者病情康复，尽可能缩短住院时间。对于存在切口疼痛者可通过为其讲解相对感兴趣的故事、听音乐等方式转移注意力，必要时可遵医嘱使用镇痛药物，减轻患者疼痛程度，避免其出现延迟出院。

综上，年龄≥60岁、中转开腹、有术后并发症、静吸复合、有术后切口疼痛等可能导致日间手术患者延迟出院，临床医师应当密切关注。