对比动力加压钢板内固定与带锁髓内钉内固定在四肢骨折患者中的应用效果

汤加柱，杨高伟，王波

（1.江苏大学附属医院关节外科；2.江苏大学医学院，镇江 212000）

四肢骨折(Limb Fractures,LF)在骨科中较为常见，多为车祸、暴力、跌落等意外事件导致，临床表现为疼痛、关节功能障碍等[1]。骨折部位切开内固定是治疗四肢骨折的有效方法，若固定不当会影响术后骨折恢复[2]。因此，选择适宜的内固定方法具有重要的意义。动力加压钢板内固定(Dynamic Compression Plate Internal Fixation,DCPIF)、带锁髓内钉内固定(Interlocking Intramedullary Nail Internal Fixation,IMNIF)均是治疗四肢骨折常用的内固定方式[3]，本研究通过比较观察了动力加压钢板内固定、带锁髓内钉内固定在四肢骨折的效果及并发症，为临床术式选择提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2020年1月我院收治住院治疗的四肢骨折患者90例为研究对象。纳入标准：经临床症状表现、CT、MRI检查等确诊为四肢骨折；年龄18~60岁，男女不限；闭合性骨折；新鲜骨折，骨折时间＜12 h；无凝血功能障碍；签署同意书。排除标准：合并骨肿瘤、骨关节炎等疾病；合并全身急慢性感染；合并严重心、肝、肾等功能不全；伤前肢体功能异常；严重骨质疏松症；手术禁忌症；病理性骨折；粉碎性骨折。按照手术方法分为对照组(43例，采用动力加压钢板内固定)、观察组(47例，采用带锁髓内钉内固定)。对照组中男25例，女18例；年龄20~60岁，平均年龄(39.21±5.02)岁；体重指数(22.56±2.36)kg/m2；骨折类型：股骨干骨折14例，尺桡骨干骨折12例，胫腓骨干骨折9例，股骨颈骨折5例，肱骨踝上骨折3例。观察组中男28例，女19例；年龄18~59岁，平均年龄(38.93±5.16)岁；体重指数(22.89±3.05)kg/m2；骨折类型：股骨干骨折16例，尺桡骨干骨折13例，胫腓骨干骨折10例，股骨颈骨折6例，肱骨踝上骨折2例。两组性别、年龄、体重指数及骨折类型具有可比性(P＞0.05)。本研究已通过我院医学伦理委员会同意。

1.2 方法 对照组采用动力加压钢板内固定：患者均采用全麻或连续硬膜外麻醉方式。麻醉成功后，患者取仰卧位，常规于患侧做切口，逐层切开，显露骨折部位，借助德国西门子公司的C型臂X线机透视复位满意。选择适宜的动力钢板置于骨折张力侧，钻孔，钉入4枚以上皮质骨螺钉固定。留置引流管，采用负压引流。术后常规抗感染治疗。观察组采用带锁髓内钉内固定：麻醉及手术体位同对照组，采用克氏针复位，C型臂X线机透视复位满意。用空心锥开道，沿导针置入髓内钉，C型臂X线机透视髓内钉位置是否准确。使用瞄准手柄导向器置入锁定螺钉。C型臂X线机透视骨折端是否已经对位对线准确。留置引流管，采用负压引流，术后24 h内拔除引流管。术后常规抗感染治疗。

1.3 观察指标 （1）患者手术情况：手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间。（2）术后6个月评估手术疗效：优良：骨折端压痛、叩痛症状消失，X线显示骨痂形成，骨折线＜1 cm，患肢功能恢复正常；良效：骨折端有轻微压痛、叩痛，X线显示有云雾状骨痂，骨折线＜2 cm，患肢功能基本正常；可：骨折端有明显压痛、叩痛，X线显示有云雾状骨痂，骨折线＜3 cm，患肢功能改善；差：骨折端有严重的压痛、叩痛感，患肢功能无改善。优良率=(优+良)/组内例数×100%。（3）炎症因子[4]：治疗前、后分别采集患者空腹静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)水平，采用免疫比浊法检测血清C反应蛋白(CReactive Protein,CRP)水平。（4）其他：观察患者的并发症，包括感染、关节僵硬、骨折愈合不良等。

1.4 统计学分析 用SPSS 25.0统计学软件分析，计量资料用（±s）表示，组间比较行t检验，优良率、并发症用[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 观察组手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间少于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手术情况比较（±s）

表1 两组患者手术情况比较（±s）

组别 n 手术时间(min) 出血量(mL)观察组对照组47 43 t P 86.23±5.79 99.12±6.09 10.292 0.000 205.36±10.42 292.15±10.39 36.524 0.000住院时间(d) 骨折愈合时间(周)14.93±2.26 20.65±2.71 10.908 0.000 25.59±2.63 30.36±2.75 9.071 0.000

2.2 两组患者疗效比较 观察组优良率(93.62%)高于对照组(76.74%)(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者疗效比较[n(%)]

2.3 两组患者手术前后的血清TNF-α、CRP水平比较 术后3 d两组血清TNF-α、CRP水平均升高，其中观察组低于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的血清TNF-α、CRP水平比较（±s）

表3 两组患者手术前后的血清TNF-α、CRP水平比较（±s）

组别 n TNF-α(ng/mL)术前 术后3 d 术后3 d t P CRP(mg/L)术前t P观察组对照组t P 47 43 132.23±23.05 134.17±20.66 0.419 0.676 257.65±34.19 311.60±35.02 7.391 0.000 20.853 28.615--0.000 0.000--12.09±3.57 12.31±3.15 0.309 0.758 30.45±4.12 42.27±4.53 12.964 0.000 25.604 36.607--0.000 0.000--

2.4 两组患者并发症比较 观察组术后出现骨折愈合不良1例(2.13%)。对照组出现感染1例(2.32%)，关节僵硬3例(6.98%)，静脉血栓2例(4.65%)，骨折愈合不良2例(4.65%)，观察组术后出现并发症总例数低于对照组(χ2=5.067，P=0.009)。

3 讨论

人体骨骼有较强的自我修复能力，四肢骨折发生后若能够准确复位、牢靠固定，能利于骨折愈合，恢复患肢的正常功能。

动力加压钢板内固定、带锁髓内钉内固定均是四肢骨折常用的内固定方式。其中动力加压钢板内固定是较为成熟的手术方法，具有骨折解剖对位、固定牢靠的优点，但其出血量多，破坏局部血运，加之加压钢板可随骨折的吸收而作用减弱，因而不利于术后骨折恢复[5-6]。带锁髓内钉是一种轴性固定材料，在四肢骨折治疗中具有以下几方面的优点：（1）术中只需少量剥离软组织，对血运影响小，能通过力学传导固定力，减少对周围组织的损伤；（2）固定牢靠、稳定性强、抗转能力好的优点，能控制骨端旋转功能，并保证肢体长度[7]。既往相关研究[8]显示，带锁髓内钉内固定治疗四肢骨折优良率为96.00%，高于动力加压钢板内固定(76.00%)，且出血量、术后引流量更少，手术时间、骨折愈合时间更短。本研究结果亦显示，接受带锁髓内钉内固定治疗的观察组手术时间、出血量、住院时间、骨折愈合时间少于接受动力加压钢板内固定治疗的对照组，观察组优良率(93.62%)高于对照组(76.74%)，与上述报道结果类似，由此可见带锁髓内钉内固定治疗四肢骨折的效果优于动力加压钢板内固定。除了上述两种内固定各自特点，带锁髓内钉内固定治疗四肢骨折的效果优于动力加压钢板内固定。可能原因在于，动力加压钢板需对骨折外侧进行固定，剥离组织多，出血多，且弯曲应力大，增加感染的风险，容易导致骨折愈合时间延长甚至不愈合，并影响患肢功能恢复；而带锁髓内钉从骨髓腔内固定，剥离面小，出血少，利于保护骨折端及周围血运，为骨折愈合提供良好的条件，缩短骨折愈合时间[9-11]。

进一步，手术创伤会对机体产生一定的影响，导致血清TNF-α、CRP水平升高。其中TNF-α是一种炎性介质，由单核-巨噬细胞产生，分泌过量时会对机体多器官组织产生损伤，在伴有大面积软组织破坏、失血等情况下，机体内TNF-α水平升高[12]。CRP是由肝细胞合成的非抗体性蛋白质，手术、创伤均会导致CRP升高，术后2~3 d达到峰值，之后逐渐回落[13]。本研究结果显示，术后3 d，两组血清TNF-α、CRP水平均升高，其中观察组低于对照组，差异存在统计学意义，可见与动力加压钢板内固定比较，带锁髓内钉内固定方式对四肢骨折患者的机体微环境影响更小，一定程度地解释了带锁髓内钉内固定对机体的损伤相对较小，缩短骨折愈合时间及感染、骨折愈合等术后并发症较少。

尽管大量研究认为带锁髓内钉内固定治疗四肢骨折的效果优于动力加压钢板内固定，但也有部分研究显示[14-16]，与带锁髓内钉内固定比，动力加压钢板内固定在抗弯扭转方面具有明显的优势，因后者拥有较好的生物力学性能，增强骨折块、钢板与螺钉间的固定强度，防止螺钉退出及内固定松动，降低骨折复位丢失风险，远期并发症发生较少，这也是动力加压钢板内固定适用于骨质疏松老年患者的原因，如本研究观察组术后出现骨折愈合不良1例是骨质疏松相关的骨折复位丢失。由此，进一步的研究有必要通过多中心研究的方式增加患者样本量，同时延长随访时间等手段综合评估两种内固定治疗的效果。

综上所述，带锁髓内钉内固定治疗四肢骨折的效果优于动力加压钢板内固定，手术时间短，出血少，能够缩短住院时间，加快骨折愈合，对TNFα、CRP影响小，且并发症少。