疏血通联合低分子右旋糖酐抗凝对断指再植术后凝血功能及血管危象的影响

胡志华，李邦良，龚浩

（江西医学高等专科学校第一附属医院，上饶 334000）

断指再植术的目的在于修复离断手指的神经、血管和其他组织，手术成功的关键在于重建血管循环[1]。但部分患者术后易发生血液凝固性升高、血管痉挛，促进血栓形成，导致患者发生血管危象，甚至造成再植指体坏死[2-3]。低分子右旋糖酐具有抗红细胞、血小板聚集、改善微循环、促进血浆胶体渗透压维持正常等作用，断指再植术后常用扩容药物，能够预防血管吻合口形成血栓，但单一治疗效果欠佳[4]。疏血通具有通经活络、活血化瘀等作用，是临床常用的抗凝药物。本研究分析疏血通联合低分子右旋糖酐抗凝对断指再植术后血管危象、凝血功能影响，以指导临床制定更合理治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院于2017年11月至2020年3月期间行急诊断指再植术治疗患者86例，按治疗方式不同分为治疗组（44例）和对照组（42例）。治疗组年龄25~56岁，平均年龄（39.89±6.48）岁；性别：男28例，女16例；损伤原因：撕脱伤10例，切割伤26例，压榨伤8例。对照组年龄23~57岁，平均年龄（39.96±6.37）岁；性别：男29例，女13例；损伤原因：压榨伤6例。撕脱伤8例，切割伤28例。两组一般资料对比，无差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选标准 纳入标准：符合《手指再植与再造》[5]中断指再植诊断标准；年龄≥18周岁；ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级；受伤6 h内送医；患者或家属签署知情同意书；2~4指中近节单平面、单指完全断离。排除标准：重要脏器功能不全；严重颅脑损伤；过敏体质；凝血功能障碍；并精神疾病、免疫系统疾病、肿瘤；血液系统疾病；急慢性感染。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.3 方法 同一组医生对两组患者行断指再植术治疗，术后给予常规基础治疗，即肌肉注射30 mg盐酸罂粟碱注射液，每6 h给药1次，第4 d后改为每12 h给药1次，连用7 d；在5%葡萄糖注射液250 mL中加入0.6 g盐酸克林霉素注射液行静脉滴注，每12 h给药1次，连用7 d；在0.9%氯化钠注射液500 mL中加入1000 IU肝素钠注射液行静脉滴注，每日1次，连用7 d。在此基础上，对照组加用低分子右旋糖酐（丽珠集团利民制药厂，国药准字：H44025313）治疗，静脉注射10 mL/kg，每日1次，连用7 d。治疗组加用疏血通（牡丹江友搏药业有限责任公司，国药准字：Z20010100）联合低分子右旋糖酐抗凝治疗，在0.9%氯化钠注射液500 mL中加入0.6 mL/kg疏血通行静脉滴注，每日1次，连用7 d；静脉注射500 mL，每日1次，连用7 d。

1.4 观察指标与评价标准 对比两组临床疗效、再植指体存活率、术后72 h血管危象发生率、凝血功能和不良反应（腹痛、皮肤黏膜淤斑、鼻出血等）发生率。（1）术后随访6个月，比较两组临床疗效[6]。术后无感染、无血管危象、伤口Ⅰ期愈合为优；术后指体颜色、皮温、毛细血管充盈、张力接近正常，血液循环障碍较轻，伤口Ⅰ期愈合，无感染为良；术后存在明显血液循环障碍，需给予特殊处理为可；再植肢体坏死，或出现血管危象，需再次手术治疗为差。优率+良率+可率=治疗总有效率。（2）再植指体存活。再植指体颜色红润、温度正常、指腹张力和毛细血管回充盈反应正常。（3）血管危象。静脉危象：再植指体呈紫色，温度下降，指腹张力显著上升，毛细血管回充盈反应消失，指侧方切开后，先有暗紫色血液流出，后流出鲜红色血液。动脉危象：再植指体呈苍白色，指体萎缩，指腹张力、温度下降，毛细血管回充盈反应消失。指侧方切开无鲜红色血液流出。（4）凝血功能。术后第1 d、第8 d，分别采集两组患者空腹静脉血5 mL，测定活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶原时间(PT)、血浆凝血酶时间(TT)。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0软件分析数据，计量资料用（±s）表示，用t检验；计数资料以[n（%）]表示，用χ2检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 临床疗效 与对照组相比，治疗组治疗总有效率高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效对比[n（%）]

2.2 再植指体存活、血管危象发生情况 两组再植指体存活率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与对照组相比，治疗组血管危象发生率低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组再植指体存活、血管危象发生情况对比[n（%）]

2.3 凝血功能 术后第1 d两组各凝血功能指标相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组相比，治疗组术后第8 d时APTT、PT、TT高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组凝血功能对比（±s，s）

表3 两组凝血功能对比（±s，s）

组别APTT术后第1 d 术后第8 d PT术后第1 d 术后第8 d TT术后第1 d 术后第8 d对照组（n=42）治疗组（n=44）t P 27.89±5.64 27.75±5.60 0.116 0.908 29.75±5.87 33.84±6.01 3.193 0.002 10.87±1.67 10.75±1.70 0.330 0.742 11.65±2.48 13.54±2.50 3.519 0.001 14.21±3.26 14.18±3.17 0.043 0.966 15.56±4.21 18.49±3.08 3.669 0.000

2.4 不良反应 治疗组术后出现1例皮肤黏膜淤斑，不良反应发生率为2.27%（1/44），对照组术后出现皮肤黏膜淤斑2例，鼻出血3例，腹痛4例，不良反应发生率为21.43%（9/42），差异有统计学意义（χ2=5.923，P=0.006）。

3 讨论

断指再植术是治疗手指离断的主要手段，能够将坏死组织清除至弹性血管露出为止，再修复神经、血管和其他组织，尽可能保留患指的手指功能和血管功能[7-8]。但因创伤所致的血管局部损伤，会引起凝血、抗凝、纤溶系统成分改变，使患者机体和创伤局部处于高凝状态[9-10]。针对上述情况，术后多使用抗凝、抗血管痉挛药物治疗，其中低分子右旋糖酐能使机体血浆渗透压升高，降解血小板、血红细胞，改善血流灌注和组织微循环，减少血管内凝血风险；对凝血因子Ⅰ、Ⅷ活性抑制，保护血管内膜，消除或预防血栓形成和血管内红细胞聚集，还能扩充血容量，能够有效发挥抗凝作用[11-12]。但抗凝效果仍有待提升且不良反应多。

中医认为血管危象属于血瘀证，脉络瘀阻、气血受损、血失荣养、筋脉离断、脉通不畅、经脉挛缩是其病机。断指再植术给予疏血通治疗能够预防吻合口血栓形成，“气为血帅、血为气母”，气血流畅则指体荣养。本研究中，治疗组治疗总有效率、术后第8 d时APTT、PT、TT较对照组高，血管危象发生率、不良反应发生率低于对照组；两组再植指体存活率比较无明显差异，提示疏血通联合低分子右旋糖酐抗凝能够有效改善断指再植术后凝血功能，降低血管危象和不良反应发生率。疏血通注射液属于中药复方注射剂，具有活血通络、破血逐瘀功效，是由地龙和水蛭提取精制而成，前者主要成分为蚓激酶，能够延长血栓形成时间，降低血管阻力，增加血流量，发挥溶栓、抗凝作用，同时具有改善微循环、抑制血栓形成、血小板聚集等多种作用；后者主要成分为水蛭素，能作用于机体凝血过程，抑制纤维蛋白溶酶及凝血酶，阻止其凝血反应，起到抗凝的作用，还具有降低血小板聚集率、改善血液流变性等作用[13-14]。疏血通注射液与凝血酶能直接结合，对其活性形成抑制，阻断纤维蛋白合成，发挥抗凝作用；对凝血因子I、纤维蛋白溶解，促进血管内皮细胞释放大量组织纤溶酶原激活酶（t-PA），激活纤维蛋白溶酶原，对纤维蛋白溶解，起到溶栓作用；可清除氧自由基、降低多种氨基酸、微量元素，减轻组织缺血再灌注损伤；提高血清白蛋白含量，降低血脂，延长PT、TT、APTT，促进患者病情恢复[15]。疏血通、低分子右旋糖酐两者作用机制不同，联合使用能将各自药效发挥到最大，作用效果更好，提高治疗效果。

综上所述，断指再植术后使用疏血通联合低分子右旋糖酐抗凝治疗效果显著，能够改善患者凝血功能，减少血管危象和不良反应发生，促进患指功能恢复。