“风筝”皮瓣修复眉部轻中度缺损的应用

师茸，张汉新，杜宝林

眉毛位于眶上缘的一束毛发，有阻拦额头汗水流入眼睛的功能。左右两眉位置、形态对称，一对漂亮的眉毛提升了整张脸的魅力程度。眉部的缺损可以影响面部的美容效果，甚至对患者造成心理创伤，严重影响生活质量。而眉毛又与面部其他部位的组织较为不同，有毛发的生长，在修复创面时不仅考虑其创面的覆盖，更要考虑眉毛的形态、美观。对于整形外科医生来说，眉部的皮肤缺损修复，是有一定挑战性的，虽然修复方法很多，但是很难获得眉毛的功能与美观并存的效果。本文主要对风筝皮瓣在眉部轻中度缺损修复中的应用报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2015年7月—2019年6月就诊于延安市人民医院，应用“风筝”皮瓣修复眉部皮肤肿物切除后缺损的患者19例，其中，男性6例，女性13例，年龄为15～69岁。皮肤缺损范围为0.5 cm×0.5 cm～1.2 cm×1.5 cm。所有患者均在术前、术中、术后拍照。术前对患者进行详细病史询问，了解全身情况。依据临床经验了解皮肤肿物的性质、大小、特质、是否合并感染等。与患者充分沟通手术方案，签署手术同意书。

1.2 手术方法

术前设计：划线笔标记切除范围，一般呈椭圆形或圆形，于缺损处皮肤相对宽松的一侧设计“风筝”皮瓣，皮瓣的切口线尽量与朗格氏线平行，沿着眉毛的走行，呈等腰三角形，底边位于缺损区边缘，等腰三角形的高度约为缺损区直径的1～1.5 倍。

手术方法：常规消毒，铺无菌单，局部浸润麻醉后，沿术前标记范围完整切除病损组织后，于三角形皮瓣两腰设计线处切开皮肤，向下锐性分离达深筋膜层后，向皮瓣中心稍加分离,形成皮下蒂皮瓣，保证皮瓣的血供。向皮损区牵拉皮瓣，使其充分覆盖缺损区，观察张力情况，分离至无明显张力，缝合后不引起牵拉眼睑、眉毛畸形为宜。彻底止血。使用5-0 可吸收缝线进行皮下减张缝合,皮肤切口处使用5-0 尼龙线进行间断缝合,供皮区直接进行拉拢缝合。切口下无需放置引流条，适当加压包扎，术后2 d 换药，注意观察皮瓣血运及出血情况，术后7 d拆线。

2 结果

2.1 患者术后愈合情况

本组19 例患者的伤口均甲级愈合，无感染、疤痕不明显，隐蔽在眉毛内，皮瓣均成活、色泽良好，眉毛表现出良好的对称美容效果。拆线时外观满意，未引起牵拉畸形。

2.2 典型病例

李某，女，43 岁，主因“左眉头皮肤肿物40 年，近2 年明显增大”就诊于延安市人民医院。查体：左侧眉头皮肤肿物大小约0.9 cm×0.9 cm，高出皮面约0.4 cm，边界清，表面可见毛发生长，移动性尚可，局部无红肿、无破溃（图1A）。拟于局麻下沿病损边缘扩大0.1 cm 行肿物切除术。术中病理诊断：左侧眉头皮内痣。病损切除后的缺损范围大小为1.2 cm×1.2 cm。沿眉毛走行设计并制备风筝皮瓣，充分游离皮下蒂，逐层缝合皮下和皮肤组织（图1B-1D）。术后适度加压包扎，7 d 后拆线，皮瓣成活良好。术后随访6个月，术区切口愈合良好，疤痕不明显，眉毛无牵拉（图1E）。

图1 患者李某左侧眉部皮肤肿物切除术前后图像

3 讨论

古人称眉毛为“七情之首”[1]，有“眉目传情”之说，更加表明眉毛的重要性。眉毛参与面部的表情活动，在影响面部美学中占有重要的作用[2]。眉部的组织结构包括皮肤、浅筋膜、帽状腱膜前后鞘、肌层、眉脂肪垫、骨膜。按照眉部缺损长度分3 类：轻度缺损（眉部缺损长度小于眉长度的1/3）；中度缺损（眉部缺损长度占全眉长度的1/3～1/2）；重度缺损（眉部缺损长度大于眉长度的1/2）。

表1 19例患者术后愈合情况

眉部因其特殊的外形结构，使得眉部的皮肤缺损修复相对其他部位复杂。直接缝合适合于缺损范围较小者，缺损范围稍大则可能引起眉毛移位、畸形。有报道[3]认为1 cm 以内的肿物切除后，可以直接松解周围皮下组织进行缝合，但是笔者认为，一般男性的眉毛较女性宽，对于女性眉毛，若1 cm以内的肿物直接进行切除缝合，会导致眉眼畸形等情况，而且创面切口的张力过大，导致疤痕明显。对于范围较大的缺损，目前临床采用头皮游离移植法、健侧眉皮瓣旋转移植法、颞浅动脉岛状皮瓣眉再造术等多种修复方法[4]，虽然缺损得到修复，但术后缺点也多，手术复杂，眉毛生长浓密，需要经常进行修剪，再者手术跨度比较大，皮瓣和受区肤质差异明显，疤痕较大，有时候还会破坏毛囊，出现掉发，颜色不一致，效果欠佳，术后影响眉部和眼部外观。

眉缺损修复相关报道很多，但对于轻中度的缺损患者，局部皮瓣无疑成为临床工作者的最佳选择[5]。风筝皮瓣是局部皮瓣的一种，是由一块岛状皮肤及与之相连的皮下组织构成，其血运由皮下组织蒂供应，皮瓣的移动能力取决于皮下组织蒂的牵伸性和松动性，皮瓣修复缺损后，遗留的切口疤痕线像一个三角形风筝拖着一条尾巴[6-8]。临床风筝皮瓣更多应用于鼻唇沟区域，因该区域血运较丰富，皮瓣存活率高。本研究中成功使用风筝皮瓣修复19 例眉中度缺损的患者，该术式有以下优点：（1）血供丰富。头面部血液循环良好，较少发生血运障碍，可充分利用眉部丰富的血运等特点。（2）转移灵活。眉部组织柔软，较易推进转移。（3）创伤小。最大程度地减少供区损伤，利用有限的组织，避免毛发的缺失。（4）设计供区易封闭。（5）疤痕隐蔽，美观效果好。运用皮瓣的方式修复后能更有效地分散张力方向，切口沿着眉毛走形，切口线与眉毛重合，更好地隐藏切口，疤痕会更不明显，眉形更美观，双侧眉毛的差异性更小。（6）操作简单。可以即时直接转移，表面皮肤无扭转，不形成“猫耳”，手术多可一次完成，无需断蒂，无需二期手术。

但是在制备风筝皮瓣时需要注意以下几点：首先，考虑眉部美容亚单位的美学，选择创面皮肤组织宽裕的部位作为皮瓣的供区。切除眉部的肿物后，创面修复需尽量减少对眼睛及眉毛的牵拉。其次，剥离的层次和平面尽量在深筋膜层面，特别是近蒂部不能太薄，以防损伤血管网导致皮瓣血液循环障碍。眶上神经和滑车上神经从眉头穿过走行于眼轮匝肌深面，切除和处理皮瓣时位于深筋膜浅层，故相对较安全，是眉部肿物切除后创面修复的理想选择。严格把控皮瓣的比例，等腰三角形的高度约为缺损区直径的1～1.5 倍，因为风筝皮瓣修复需要将周围的软组织完全离断，增加皮瓣的移动度，且皮瓣的大小要尽量与创面保持一致或略小，不宜过小，导致皮瓣的张力过大而坏死，从而达到既充分游离皮瓣，又无张力闭合创面的效果。通过改进蒂部的走行方向进而增加皮瓣的推进距离，有研究[9]发现风筝皮瓣的最大修复范围可达5.0 cm×5.0 cm。

总之，应用风筝皮瓣，需要考虑眉缺损的原因、范围，还要考虑供区位置、血运等条件，综合考虑。依据整形外科修复重建的原则，选择与创面质地相似或邻近的组织进行修复是常用的方法。在眉部轻、中度创面的修复中，风筝皮瓣的修复效果比较理想，可以达到良好的功能和美观的效果。