从“益气通络法”论治视网膜中央动脉阻塞

叶姗姗，宋剑涛，孙宏睿，，樊华，张国坛

视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion，CRAO）多发于中老年人，表现为无痛性视力突然下降，若抢救不及时可导致永久性视力损害[1]。目前，CRAO 的治疗包括扩张血管、降眼压、纤溶制剂等[1]，但经过治疗后视力预后仍然不佳。中医学将CRAO 归属于“暴盲”中的络阻暴盲，通过辨证论治结合西医常规治疗，可取得较好疗效[2-4]。本病气血瘀阻型多见，气虚血瘀是中老年发病群体的关键病机，治疗以“益气通络”为法，以补阳还五汤为基础方结合针刺治疗，取得较满意的疗效。现将从益气通络角度探析CRAO 的治疗，为中医药防治CRAO开阔思路。

1 传统的中医辨证分型

动脉硬化或炎症可导致血栓形成，血栓阻塞动脉，造成视网膜中央动脉供血中断发为CRAO[2]。中医学[5]认为，本病主要病机是血络瘀阻，目窍失养。可分为气血瘀阻、痰热上雍、肝风内动3个证型。情志不畅，肝气郁结，致气滞血瘀，或暴怒伤肝，气血逆乱，并走于上；恣食肥甘，脾气失健，聚湿生痰，痰郁于内而生热，上雍清窍，清阳不升；阴虚阳亢，肝风内动，气血逆乱，上扰清窍，均致脉道瘀阻闭塞，输注眼内气血骤断，故暴盲。眼底缺血则见视盘色淡或苍白，血管极细，视网膜灰白混浊。黄斑部供血途径（脉络膜）未受影响，故黄斑区呈樱桃红。

2 CRAO以气虚为本，血脉瘀阻为标

“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精……裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系”[6]，可知，目系为双目裹挟经脉、血管、神经等组织结构而成。视网膜中央动脉是目系中重要的血管组织、全身循环系统的组成部分之一，与全身状态密切相关。因此，在本病的诊断、治疗与预防等多个环节均需保持整体观念。CRAO 患者以老年人合并高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等全身性疾病为主，年老本元气渐衰，加之久病不复，使气耗过多呈现虚证，气虚亦终将导致元气亏损。基于此群体的特征与临床病例特点，临床中肝阳上亢、痰热上壅证型并不多见。多以突然发生眼部脉络瘀阻为主要表现，而瘀阻之证归根于气，乃气虚致阴阳失调、气滞不通。

气为血之帅，人年逾四旬，人体之气日渐亏虚，气虚则无力推动血行，血行不畅，阻于脉络，目络不通，目窍失养，发为暴盲。气又分阴阳，气虚可兼有阳虚或阴虚，阳虚则脉道失于温煦而脉络滞涩不通；阴虚脉道空虚，脉失于柔润而脉道硬化变细。气虚推动无力而滞，气虚又可与气滞并存，气滞加重血液运行障碍，出现血瘀的病理状态。因此，气血瘀阻是本病主要证型，且属本虚标实之证，气虚为本，脉络瘀阻为标，气虚血瘀是病机的关键（图1）。

图1 气虚血瘀致暴盲的病机

3 治则治法

实验研究[7]表明，视网膜中央动脉无灌注12～15 min 后出现视网阻塞将引起视网膜神经节细胞死亡，阻塞90 min 后将发生不可逆的损害[8]。因此，一旦发生CRAO，必须争分夺秒地救治。有研究[9]报道，视网膜缺血条件下，6 h 内治疗效果最佳，阻塞时间越长，视力预后越差，超过72 h 属晚期陈旧性病变，对此，治疗是否有意义目前尚无定论。然而，从益气通络法治疗的CRAO 患者发病最短12 h，最长60 d，经过积极治疗，在发病30 d 后仍能得到进一步改善[4]。治疗时需注意以下4 点：（1）益气通络法治疗CRAO 需针药并用，旨在增强气血流通，维持脉络通畅。中医药从补气行气着手，以补阳还五汤为基础方，黄芪为君药，根据具体情况选用益气活血通络、益气养阴通络、温阳益气活血等中药；针刺眼周穴位，并结合远端穴位，亦疏通经络气血；（2）临床诊疗不可拘泥于传统概念的治疗时间窗，不论阻塞时间是否超过最佳治疗时间、视力存否，发病2 个月内均应尽最大努力进行专科救治，且在发病后视网膜存在水肿情况下治疗更有价值；（3）明确病因积极治疗原发病，对有高血压病、动脉硬化等高危人群加强宣教，一旦视力下降及时就诊，早诊断、早治疗效果愈佳；（4）眼科医生需在系统治疗之后督促患者复诊，在视力视野有所改善的情况下延长治疗时间，充分发挥中医治疗优势，注重中药全程及针灸治疗。

3.1 从气-血角度予益气通络法治之

“气者，人之根本也。”[10]气与血的关系极为密切，气具有推动、温煦、化生和统摄血液的作用。《医学真传》[11]曰：“人之一身，皆气血所循行，……气为主，血为辅，气为重，血为轻，故血有不足可以渐生，若气不立即死矣。”故“治血先调气”[12]。治疗时遵循治病求本的原则，抓住气虚血瘀这一核心病机，若气虚则注重补气行气，气行则瘀滞消散；若阻滞则疏通、活血化瘀开窍，气阴亏虚宜养阴明目，阳气亏虚宜温阳益气。治以益气通络法为主，根据个体全身症状辨证差异，分为益气活血通络、益气养阴通络、益气温阳通络，以补阳还五汤（黄芪、当归尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花）为基础方，重用黄芪，取其量大气宏，气旺则血行，血行则瘀消，瘀去脉通不伤正；当归长于补血活血，化瘀而不伤血；赤芍养血和营、散瘀止痛；地龙能通经活络，桃仁、红花、川芎活血散瘀；诸药合用，瘀去络通。

3.2 从目-经络角度予针灸治之

目与经络关系极为密切。“诸脉者，皆属于目”“目者，宗脉之所聚也”[6]，说明目为经脉汇聚之处。人体经络是运行气血、沟通表里、贯穿上下、联络脏腑，把人体有机连接成一个统一的整体的重要媒介。经络连接贯通眼与脏腑之间的联系，不断输送气、血、津液使眼得到濡养，维持正常的视觉功能。针灸治疗的意义亦是益气通络，取眼周穴位（攒竹、丝竹空、承泣、太阳等穴）以通调眼周经络之气，疏目窍气血；远端取百会、合谷、足三里、三阴交。百会穴位居至高之处，连贯诸经，调节全身气机，还可升阳提气；合谷穴为手阳明经穴，与头面产生联系，输布经脉气血，濡养清窍；足三里穴为足阳明胃经合穴，可通经活络、调畅气机、调理脏腑，治疗虚惫之脏气；三阴交穴为三阴经气血交会之处，可健脾益气、调肝补肾。治疗目标为尽快排除络脉中瘀血，使眼内气血通调，改善视力、视野。

4 小结

CRAO 是眼科危重症之一，为求最大程度改善视力，应综合应用各种治疗。本文阐述气虚血瘀是其关键病理要素，以益气通络法为治疗原则，治疗时中西并重，发挥中医药特色优势则疗效甚佳。