CRRT的应用时机对脓毒症患者治疗效果的影响

张超，李洪静，王青青，张鑫，陈德鹏，李百腾

1.江苏省淮安市洪泽区人民医院 重症医学科，江苏 淮安 223100；2.江苏省徐州市矿务集团总医院 尘肺科，江苏 徐州 221006

0 引言

脓毒症是临床上常见的一种危重疾病，属于全身性的炎性反应疾病，多由于创伤、感染、烧伤等导致，会引起多个组织器官的病理改变，重症患者的死亡率较高[1-2]。脓毒症患者治疗的关键是能够在疾病的早期准确评估病情，同时给予及时有效的治疗[3]。目前临床上主要采用药物治疗脓毒症，如控制感染或使用激素等；但是，单纯的药物治疗往往难以达到令人满意的临床效果[4]。因此，如何提高脓毒症患者的临床疗效成为了相关人员关注的重点。连续肾脏替代疗法（CRRT）是常用的血液净化技术之一，多用于危重症患者的抢救中；通过将血液中的毒素、肌酐等过滤，发挥治疗的作用[5]。但CRRT的应用时机不同，对脓毒症患者产生的疗效也不一样。基于此，考察不同的CRRT的应用时机在脓毒症患者治疗中的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年7月-2020年9月于本院行CRRT治疗的78例脓毒症患者为研究对象。纳入标准：①患者均符合脓毒症的诊断标准；②年龄在18周岁以上；③纳入本研究前，未接受过营养支持治疗；④患者或其家属自愿签署知情同意书者。排除标准：①合并肿瘤者；②合并慢性肾衰竭者；③有肾脏移植史者；④临床资料不全者；⑤研究者认为不适合参加此次研究的患者。根据患者接受CRRT治疗的时间，分为早期组和晚期组，各39例。早期组男20例，女19例，年龄23～61岁，平均（42.3±18.5）岁；晚期组男19例，女20例，年龄22～62岁，平均（41.8±19.7）岁；两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

所有患者入院后，均给予常规的支持治疗，包括使用抗生素进行抗感染治疗，改善患者机体的微循环，预防深静脉血栓等。早期组患者在发病0～3d内行CRRT治疗，晚期组患者在发病3d后行CRRT治疗。所有患者均使用费森尤斯血透机行CRRT治疗，选择AV600滤器，经股静脉或锁骨下静脉留置双腔管血管通路，采用连续性静脉-静脉血液透析滤过模式，血流量为200mL/min左右，置换液速度为2000mL/h左右，治疗剂量为35mL/（mL·h）左右，根据患者的病情，连续治疗1～3d。CRRT治疗时，根据患者的具体情况给予肝素钙注射液（生产厂家：成都市海通药业有限公司；批准文号：国药准字H51021394）抗凝。

1.3 观察指标

分别于治疗前后的清晨空腹时，采集患者的静脉血7mL：①采用血细胞分析仪检测白细胞水平；②采用流式细胞仪检测T淋巴细胞亚群，包括CD4+、CD8+、CD4+/CD8+；③采用免疫发光法定量分析降钙素原（PCT）水平，ELISA法检测IL-6、TNF-α和CRP；④采用急性生理性及慢性健康状况（APACHE Ⅱ）评分评估患者的预后，评分最高为71分，得分越低，说明患者的预后越好。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的白细胞水平比较

两组患者的白细胞水平在治疗后均降低，早期组患者在治疗前和治疗后的白细胞水平均低于晚期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的白细胞水平比较（，×109/L）

表1 两组患者的白细胞水平比较（，×109/L）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

2.2 两组患者的T淋巴细胞亚群比较

治疗后，两组患者的CD4+比例和CD4+/CD8+均显著升高，CD8+比例显著降低，且治疗前后早期组患者的CD4+比例和CD4+/CD8+显著高于晚期组，CD8+比例显著低于晚期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的T淋巴细胞亚群比较（）

表2 两组患者的T淋巴细胞亚群比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

表3 两组患者的IL-6、TNF-α和CRP水平比较（）

表3 两组患者的IL-6、TNF-α和CRP水平比较（）

2.3 两组患者的炎症因子比较

治疗前，晚期组患者的IL-6、TNF-α和CRP水平高于早期组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者的IL-6、TNF-α和CRP水平均降低，且与晚期组比较，早期组患者治疗后的IL-6、TNF-α和CRP水平较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患者的APACHE Ⅱ评分比较

两组患者治疗后早期组患者治疗前和治疗后的APACHE Ⅱ评分均较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的APACHE Ⅱ评分比较（）

表4 两组患者的APACHE Ⅱ评分比较（）

3 讨论

脓毒症是由多种病因导致的疾病，主要表现为全身炎症反应综合征，由于脓毒症早期的临床表现无显著的特异性，并且病情进展迅速，导致患者的死亡率较高[6]。一项调查研究发现，我国的脓毒症危重症患者的死亡率高达70%[4]；但脓毒症的发病机制并未完全明确，可能与炎症因子的瀑布式反应有关。多种致病因子进入机体后，刺激与之相关的炎症细胞合成并释放大量的炎症因子，导致机体发生严重的炎症反应，损伤血管功能，使机体发生微循环障碍，最终因血氧供应不足而导致患者发生多器官功能障碍[7-8]。

CRRT是一种血液净化技术，能够在体外连续性替代受损肾脏；给予脓毒症患者CRRT治疗，能够有效清除患者体内的炎症因子，缓解患者机体的炎症状态，从而降低炎症反应对各脏器的损害[9]。其机制可能是：①CRRT能够不断地清除血液系统中的毒素物质，改善脓毒症患者的体内平衡状态，为患者的救治提供更好的条件，进而改善患者的预后[10]；②CRRT能够持续、稳定地控制电解质平衡，纠正患者体内的代谢性酸中毒[11]；③CRRT能够使患者机体外的血流量加大，选择性清除过量的炎症因子，降低炎症反应对各脏器的损害[12]。

在本次研究中，考察CRRT的不同介入时机对脓毒症患者治疗效果的影响，结果发现，随着患者疾病的进展，炎症因子水平逐渐升高，免疫功能减弱；而无论是在患者发病3d内还是发病3d后给予CRRT治疗，均能有效缓解患者的炎症反应，改善机体的免疫功能，降低APACHE Ⅱ评分，但在患者发病3d内行CRRT治疗的临床效果显著优于发病3d后行CRRT治疗的临床效果，与以往的研究结果一致[13]。这可能是因为，随着病情的不断发展，炎症因子对各脏器的损伤不断加重，而CRRT介入治疗越早，越能有效降低炎症因子对各脏器的损伤；而CRRT介入太晚，患者的病情会迅速进展，引发多器官功能障碍综合征或者无法控制的炎症反应，严重者导致死亡。

综上所述，对于脓毒症患者，CRRT介入治疗越早，越有利于控制机体的炎症水平，改善机体的免疫功能，更好控制患者的病情，提高治疗效果，进而改善患者的预后。