改良劈核法小切口非超声乳化术治疗硬核白内障的应用疗效分析

孙功勋，胡 超

(芜湖市眼科医院 眼科，安徽 芜湖 241000)

白内障为全球第一位的致盲眼病,随着人口老年化的加剧，我国的白内障盲人每年增加40万[1]。80岁以上老人几乎均患有白内障，有些白内障看似Ⅳ级核，其实硬度已经达到Ⅴ级核。在眼科临床工作中，白内障合并高龄患者也不在少数，手术治疗仍是白内障患者复明的最有效方法之一[2]。手术方式包括白内障超声乳化术和小切口非超声乳化术，两种手术方式各有优缺点，对于白内障核硬度在Ⅳ级以下的患者特别适合超声乳化术，而超声乳化术也是目前最先进的一种术式，切口小、恢复快、术后散光小、视力恢复快等是其最大优点，所以在国内大中城市里，白内障超声乳化术也是最流行的手术方式，但是在一些特殊白内障患者群体，尤其是高龄白内障患者中，晶体核硬度大，小切口非超声乳化手术方式有很大优势。硬核白内障患者手术的难点就是如何安全、有效地取出晶体核。本研究探讨改良劈核法小切口白内障手术在高龄硬核白内障患者中的手术应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取芜湖市眼科医院眼科2018年10月～2021年7月收治的36例高龄硬核白内障患者，采用随机数字表将患者分为：对照组18例，男7例，女11例；年龄80～92岁，平均年龄(85.7±3.1)岁；观察组18例，男7例，女11例；年龄80～91岁，平均年龄(86.2±2.5)岁；晶状体核硬度分级均为V级。两组患者性别、年龄、白内障分级对比差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准。纳入标准：①眼科常规检查显示角膜、前房、瞳孔、虹膜、黄斑等结构均正常；②均符合晶状体核硬度参照Emery晶状体核硬度分级标准Ⅴ级，晶状体核呈棕褐色或黑色，极硬核[3]。排除标准：①存在严重心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤的患者；②不符合小切口非超声乳化手术指征的患者；③患有严重精神疾患，无法与医生正常交流的患者。

1.2 诊断标准 参照Emery的临床分级标准并依据晶状体核的颜色进行核分级，具体分为Ⅰ～Ⅴ级，I级核较软，随级数增加硬度递增。

1.3 方法 术前常规眼部检查，并于术前3天给予抗生素滴眼液点眼，预防感染，术前1天冲洗泪道，做好术前的常规消毒处理，在爱尔凯因表面麻醉充分后，开睑器撑开眼睑，在术眼上方做以穹窿部为基底的结膜瓣，再用隧道刀在距上方角巩缘1.5～2.0 mm处做反眉弓巩膜隧道切口，直径约3.0 mm，板层层间分离进入透明角膜1.5 mm，改用3.0 mm三角隧道刀穿刺进入前房，前房注入粘弹剂形成前房。

1.3.1 观察组进行改良劈核法小切口非超声乳化白内障摘除术 环形撕囊直径约6.0～6.5 mm，扩大角膜内切口至7～8 mm，外切口至6 mm，充分水化晶体核与囊膜，双手持调位钩原位旋转晶体核并移位至前房，晶体核前后注入粘弹剂，利用劈核刀和垫板劈核1次，再将两把调位钩伸入劈开的上半部晶体核沟槽中，向两侧拨离、完全分开晶体核，分别取出碎核，注吸干净囊袋内粘弹剂和皮质，囊袋内注入粘弹剂，植入人工晶状体，注吸干净前房囊袋内粘弹剂，术毕结膜囊涂典必殊眼药膏，包扎术眼。术后常规予典必殊眼药水点眼。

1.3.2 对照组采用白内障超声乳化吸除术 使用超声乳化仪(Infiniti美国爱尔康)，负压200～300 mmHg，流量30～35 mL/min,乳化能量80%～100%，乳化时间15～80 s,环形撕囊直径约5.5～6.0 mm，充分水化晶状体核与皮质,3点角膜缘做辅助切口，超声乳化清除晶状体核，吸出残留皮质，植入折叠式人工晶状体，术毕结膜囊涂典必殊眼药膏，包扎术眼。术后常规予典必殊眼药水点眼。

1.4 观察指标 对比两组患者术后视力水平、角膜散光、角膜内皮计数变化情况及并发症发生率。①比较两组患者术后1天、3个月的裸眼视力情况。②比较两组患者手术前、后散光度变化情况。③比较两组患者术前、术后3个月角膜内皮计数变化情况。④比较两组患者并发症包括虹膜损伤、角膜水肿、后囊破裂、玻璃体溢出等情况。

2 结果

2.1 两组患者手术前后的裸眼视力比较 两组患者手术前视力差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后1天、3个月视力均较治疗前明显改善，且观察组患者视力恢复优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者手术前后散光度比较 两组患者手术前散光度差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后3个月散光均较治疗前改善(P<0.05)，但两组患者术后散光改善程度差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 两组患者手术前后角膜内皮计数比较 两组患者手术前角膜内皮数差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者手术后角膜内皮数均较治疗前减少，且观察组患者角膜内皮数变化幅度小于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者手术前后裸眼视力比较

表2 两组患者手术前后散光度比较 D

表3 两组患者手术前后内皮计数比较 个/mm2

2.4 两组患者术中、术后并发症的比较 观察组角膜水肿1例，虹膜损伤2例，前房出血1例，总发生率22.22%；对照组术中及术后发生角膜水肿4例，虹膜损伤5例，前房出血2例，总发生率为61.11%；观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

本研究结果显示术后1天、3个月，两组患者的视力水平均较术前提升，其中观察组优于对照组；角膜散光程度较术前有一定改善。表明两种术式治疗硬核白内障，均有较好的效果，但对于硬核性白内障的治疗，改良劈核法小切口白内障摘除术的疗效明显优于超声乳化白内障摘除术。

改良劈核法小切口白内障摘除术后患者的视力优于超声乳化白内障摘除术，且随着时间延长，视力水平亦随之提高，这与相关研究结果一致。视力提升的原因之一可能是角膜内皮细胞损伤较小。角膜能够保持始终透明的重要因素就是角膜内皮细胞的屏障作用，研究显示，成年人的角膜内皮细胞损伤后不能再生，所以术中如何保护好角膜内皮对白内障手术的成功完成至关重要[4]。对于IV～V级核的高龄白内障患者，即所谓的“迁延性”白内障类型，研究显示不适合超声乳化术[5]，只能通过小切口白内障手术治疗。

角膜散光也是导致白内障术后视力恢复不佳的原因。刘文强等[6]认为由于硬核白内障较大的韧性和硬度，超声乳化用时普遍较长，术后患者角膜散光程度较严重，故导致视力恢复较差。这可能是对照组视力偏差的一个原因。但在金守梅等[2]的研究中，两种手术方式术后角膜散光程度相当。白内障超声乳化术切口小，术后散光小，但设备要求高，不易开展[7]。相比较而言，采用巩膜隧道切口来减小散光更简单易行。本研究中，术后两组患者散光度差异无统计学意义，这也与金守梅等的研究一致。

观察组并发症发生率低于对照组，表明改良劈核法小切口劈核法白内障摘除术具有较高的安全性。高龄白内障患者的晶状体一般有以下几个特点：①核呈棕褐色或者黑色，整个晶体核呈现高密度团块外观，硬度极硬。②直径大，一般没有明显的皮质，晶状体的核基本就是晶状体的直径。③晶状体核的厚度大，核的后表面明显凸出[8]，其大大增加了手术难度。超声乳化时间长，容易造成后囊破裂、视网膜脱离等严重并发症，而改良劈核法小切口白内障手术，利用晶体调位钩，分离晶状体核，既不增加巩膜隧道切口的宽度，也不增加角膜内皮、后囊和悬韧带的损伤，将晶体核从眼内取出。因此，改良劈核法小切口白内障手术，通过对劈核步骤的改进，既降低了手术难度，又大大降低了角膜水肿、后囊破裂这些硬核白内障手术的常见并发症。李翔[10]的127例硬核白内障研究显示小切口劈核法白内障摘除术能够有效防止角膜内皮与硬核接触，继而避免角膜内皮损伤，同时也极大地降低晶状体后囊膜损伤风险，提升术后视力。

综上所述，改良劈核法小切口白内障手术在高龄患者硬核白内障手术中，相比较超声乳化白内障手术，是一种安全有效的手术方式，值得在基层医院眼科推广。