针刺联合梅花针循经叩刺治疗偏头痛的疗效观察及弥散张量成像的应用

王菲菲,韩伟,张虎

(北京中医医院顺义医院,北京 101300)

偏头痛属临床常见的慢性神经系统疾病,发病率高,持续时间长,可伴有恶心、呕吐等症状,头痛一般呈搏动性,临床治疗效果欠佳,对患者生活质量与身心健康产生严重的影响。西医学认为中央三叉神经丘脑通路的敏化、脑干中抑制通路的功能障碍以及皮质兴奋性的增强学说在偏头痛机制研究中占据重要地位[1]。中医学认为偏头痛的病机是外感风邪,气血逆乱,直冲犯脑后导致瘀阻脑络,脏腑功能失衡导致正气不足,脑失所养,不荣则痛。针刺治疗是临床常用的中医外治法,通过针刺治疗偏头痛可以达到疏经通络、通行气血、调整阴阳的效果,而且价格低,以及不良反应少。核磁共振检查对神经系统疾病的诊断和疗效评估具有重要的作用,但在针灸治疗中采用磁共振检查评价疗效的说法不一[2]。本研究旨在观察梅花针循经叩刺联合针刺治疗偏头痛的临床疗效,同时评估采用核磁共振中弥散张量成像(diffusion tensor imaging, DTI)的参数预测疗效的可能性。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月在北京中医医院顺义医院治疗的偏头痛患者 120例,根据住院病号末位数的奇偶分为观察组(63例)和对照组(57例)。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。本研究经北京中医医院顺义医院医学伦理委员会批准(2019SYKY01-01)。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入标准

①参照无先兆偏头痛的相关诊断标准[3];②近1个月内每周头痛发作次数2～6次,且未接受过相关治疗;③年龄＞18岁;④病史≥1年;⑤签署知情同意书。

1.3 排除标准

①近 1个月内服用过β受体阻断剂、抗癫痫药、5-羟色胺受体阻断剂等药物者;②合并有心血管、肺、肝、肾等严重疾病者;③有精神疾病史者;④妊娠期或哺乳期者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用梅花针循经叩刺治疗。用梅花针(19 mm×3.5 cm双头)沿患者手、足少阳经头部循行部位自上而下均匀垂直叩刺,叩刺频率为90～120次/min,时间为 5 min,至局部皮肤潮红或可见轻微点状渗血,治疗后保持叩刺部位清洁,避免感染。每日治疗1次,每周治疗5次,共治疗1个月。

2.2 观察组

在梅花针循经叩刺治疗基础上联合针刺治疗。取风池、率谷和阿是穴,穴位处常规消毒后,用0.3 mm×40 mm的一次性针灸针进行针刺,行捻转提插平补平泻手法,捻转角度 90°～180°,频率 60～90次/min,得气后留针30 min。针刺治疗结束后,患者休息5 min,取侧卧位,行梅花针循经叩刺治疗，治疗方法同对照组。每日治疗1次,每周治疗5次,共治疗1个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 偏头痛特异性生活品质量表(migrainespecific quality of life questionnaire, MSQ)[4]评分

共有14个问题,每个问题0～5分,总分70分;分数越高表示患者生活质量越差。

3.1.2 不良反应发生情况

治疗过程中,观察并记录两组不良反应发生情况。

3.1.3 DTI检查

采用GE 0ptima MR360核磁共振成像系统开展常规核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)检查。4通道相控阵头颅线圈,梯度场切换率调至150 mT/ms,开展轴位扫描。横轴位SE序列T1WI参数如下。TE为15 ms,TR为630 ms,FOV为230×230,矩阵为256×256,扫描间隔为 1 mm,扫描层厚为5 mm。横轴位快速自旋回波(FSE)T2WI参数如下。TE为100 ms,TR为4 800 ms,FOV为230×230,矩阵256×256,扫描间隔1 mm,扫描层厚5 mm;横轴位T1WI增强扫描,注射0.1 mmol/L泛影葡胺。DTI扫描,单次发射SE EPI序列横轴位。TE为 76 ms,TR为 4 600 ms,FOV为240×240,矩阵为128×128,扫描间隔为0 mm,扫描层厚为3 mm,在13个方向施加弥散梯度,扩散敏感系数取0和800,成像494层,采集时间为255 s。测定患者胼胝体体部、内囊前肢和皮质脊髓束各向异性分数(fractional anisotropy, FA)以及平均弥散率(mean diffusion ratio, MD)。所有数据均由两名5年以上经验的具有医学影像诊断资格的医生单独阅片,存在意见不统一时,由两人共同商讨并确定结论。

3.2 疗效标准

采用孙氏标准[5]对患者头痛程度(0～6分)、疼痛持续时间(0～5分)、头痛发作次数(0～6分)和伴随症状(0～3分)进行评分,4项相加为总分。

显效:孙氏标准总分较治疗前减少＞55%。

好转:孙氏标准总分较治疗前减少20%～55%。

无效:孙氏标准总分较治疗前减少＜20%。

总有效率＝[(显效+好转)例数/总例数]×100%。

有效患者例数＝显效例数+好转例数。

3.3 统计学方法

数据分析采用SPSS22.0统计软件。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验。计数资料比较用卡方检验,等级资料比较采用秩和检验,预测价值采用ROC曲线分析。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为 92.1%,高于对照组的 84.2%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组临床疗效比较 (例)

3.4.2 两组治疗前后MSQ评分比较

治疗前,两组 MSQ评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后3个月,两组MSQ评分均较治疗前降低(P＜0.05),且观察组 MSQ评分低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后MSQ评分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后MSQ评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 时间 MSQ评分观察组 63 治疗前 45.56±9.65治疗后3个月 20.45±5.581)2)对照组 57 治疗前 44.10±8.25治疗后3个月 29.89±6.101)

3.4.3 两组不良反应发生率比较

治疗过程中,观察组出现血肿 1例,针刺后遗痛1例,不良反应发生率为3.2%。对照组出现血肿2例,针刺后遗痛3例,不良反应发生率为8.8%。两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2＝0.84,P＝0.36＞0.05)。

3.4.4 有效患者和无效患者的DTI参数比较

所有患者中,有效患者胼胝体体部、内囊前肢和皮质脊髓束 FA值均高于无效患者(P＜0.05),有效患者 胼胝体膝部MD值低于无效患者(P＜0.05)。详见表4。

表4 有效患者和无效患者的DTI参数比较 (±s)

表4 有效患者和无效患者的DTI参数比较 (±s)

注:与无效患者比较1)P＜0.05。

部位 FA值 MD值(×10-3 mm2/s)无效患者(14例) 有效患者(106例) 无效患者(14例) 有效患者(106例)胼胝体体部 0.56±0.15 0.70±0.121) 1.10±0.13 1.02±0.22胼胝体压部 0.63±0.12 0.66±0.15 1.09±0.11 1.01±0.18胼胝体膝部 0.66±0.14 0.68±0.12 1.14±0.16 1.05±0.151)内囊前肢 0.51±0.13 0.60±0.141) 1.06±0.12 1.03±0.11内囊后肢 0.53±0.12 0.55±0.13 1.03±0.10 1.02±0.12皮质脊髓束 0.50±0.14 0.62±0.121) 1.12±0.12 1.11±0.11

3.4.5 DTI参数预测价值

胼胝体体部、内囊前肢和皮质脊髓束FA值以及胼胝体膝部MD值预测治疗无效的ROC曲线下面积分别为0.815、0.679、0.780和0.675,其中胼胝体体部和皮质脊髓束FA值有预测价值(P＜0.05)。详见表5。

表5 ROC曲线参数

4 讨论

偏头痛是原发性头痛之一,病因尚未明确,常见诱因包括天气变化、压力、情绪、饮食等,好发于女性,患者需要长期服药,严重影响生活、工作和心理状态[6]。西医学考虑偏头痛的发病与同皮层扩布性抑制有关,各种有害因素刺激大脑皮层后部皮质,出现神经电活动抑制带,随后扩散到周围皮质,皮层出现扩布性抑制后延伸至脑底面,造成感受三叉神经疼痛的分支支配区功能紊乱,引发头痛[7]。还有学者发现三叉神经或三叉神经节接收激活物质时颅内痛觉敏感组织受到电化学刺激,具有较强血管舒张作用的神经递质增多,产生神经源性炎症,增强血管通透性,血管发生舒张形成无菌性炎症,刺激三叉神经的神经末梢并通过三叉神经上行传导至中枢导致疼痛,此外还有研究发现血管活性物质出现代谢紊乱也会引发偏头痛[8]。

西医学治疗偏头痛主要根据患者情况,急性期采用镇痛药物,慢性期则根据患者情况可以使用阿米替林一类的抗抑郁药物,但均容易出现不良反应,治疗效果不佳。偏头痛在中医学中属“头风”“脑风”等范畴,认为头为诸阳之首、清阳之府,外感致病因素造成邪气侵犯阳经,兼夹寒、湿、热等,形成风寒、风热、风湿等证,因血脉凝滞,抑遏阳气,脉络拘急,风湿困阻,蒙蔽清窍引发头痛。因此,中医学认为偏头痛病久不愈者痰、郁、瘀三者互结,虚实之间相互转化,形成本虚标实、虚实错杂的复杂病性[9]。

风池穴为足少阳与阳维的交会穴,具有祛风解表、通达脑目、宣通经气及和气血的作用;率谷穴为足少阳经与足太阳经的交会穴,具有疏经通络、清利头窍之功;针刺风池、率谷和阿是穴可疏通经络,调和气血,活络止痛[10-12]。梅花针是皮肤针的一种,属丛针浅刺法,集合多支短针浅刺人体的部位和穴位。本研究采用梅花针循经叩刺头颈部皮肤区域,刺激从皮部传送至孙络再到静脉,最终传送至脏腑,发挥了疏散风寒、畅通气血的作用[13-15]。采用梅花针循经叩刺可通过皮肤痛觉神经末梢接收疼痛信号,传送至中枢神经;疼痛信号可传至脏腑,完成一系列特殊联络结构,通过植物神经系统调节脏腑器官形成良性调节,提升人体免疫机能,还可使局部细胞活跃度提高,改善患者头痛症状[16]。

偏头痛多集中在头部一侧,为少阳经循行区域,因此取手、足少阳循经治疗[17]。DTI近年来广泛用于神经系统疾病的诊治中,通过测量脑组织中受限的水扩散了解脑内变化情况,FA代表方向性,MD代表水扩散幅度。各向异性的改变不仅是结构性白质病变的结果,而且是髓鞘形成和轴突密度改变的结果,FA降低表示相应区域白质的完整度、结构破坏;MD值一般同细胞结构有关,核浆比大以及细胞结构紧密均会导致MD下降[18-19]。研究发现偏头痛患者脑灰质结构和功能连接存在异常改变,特别是与痛觉相关的区域出现白质纤维连接变化[20]。本研究中通过MRI检查分析发现,治疗有效患者胼胝体体部、内囊前肢和皮质脊髓束FA值高于无效患者,而胼胝体膝部 MD值低于无效患者;进一步绘制ROC曲线,结果提示采用MRI检查弥散张量成像分析胼胝体体部、内囊前肢和皮质脊髓束FA值以及胼胝体膝部MD值对于评价偏头痛疗效具有价值。

本研究中,观察组总有效率优于对照组,提示针刺联合梅花针循经叩刺治疗偏头痛优于单纯梅花针循经叩刺治疗。观察组治疗后3个月MSQ评分低于对照组,提示联合治疗可提高患者生活质量。本研究分析了中医外治法在偏头痛中的疗效和安全性,且利用 DTI参数对疗效进行分析,表明 DTI参数对评价偏头痛疗效具有重要价值。由于时间限制,对患者随访不够,今后还需要进行大样本、多中心的试验,同时进一步延长随访时限,加强远期疗效观察,并对相关因素进行探讨。

综上所述,梅花针循经叩刺联合针刺治疗偏头痛的临床疗效优于单纯梅花针循经叩刺治疗,可降低不良反应发生率,DTI中胼胝体体部和皮质脊髓束FA值可能有预测疗效的价值。