针刺通里和大钟穴为主治疗血管性痴呆的临床研究

杨海波,徐朝辉,甄玉婷,陈颖,王琳

(河北省保定市第一中心医院,保定 071000)

血管性痴呆(vascular dementia, VD)指脑血管疾病引起的脑功能低下综合征,患者可表现出认知缺损、人格改变、定向力障碍、日常生活能力低下等痴呆症状。VD不仅降低患者生活质量,也给其家庭和社会带来巨大负担[1]。临床缺乏治疗 VD根本有效的措施,西医治疗一般以控制原发病、改善脑循环、调节神经递质、功能锻炼等为主,可一定程度上改善患者症状,延缓病情进展,但总体上疗效欠佳[2]。随着中医学的发展,中医疗法在VD治疗中应用越来越多。针灸作为一种常见的中医疗法,近年大量研究报道显示,针灸治疗可改善VD症状、促进功能恢复等,但具体选穴并无统一标准[3]。本研究在常规治疗基础上采用以通里和大钟穴为主穴针刺辅助治疗 VD,旨在观察其对患者认知功能和日常生活能力以及患者血清胆碱能神经递质的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年3月至2019年3月保定市第一中心医院收治的70例VD患者为研究对象,按照住院号奇偶数分成治疗组和对照组,每组 35例。治疗组中男23例,女12例;年龄48～76岁,平均(65±6)岁;原发病脑梗死 27例,脑出血 8例;病程 4～28个月,平均(15.87±5.64)个月;中医辨证分型肾精亏虚15例,痰浊阻窍9例,气血亏虚5例,火热内盛6例;文化程度小学及以下17例,中学及中专11例,大专及以上7例;轻度痴呆20例,中度痴呆15例。对照组中男21例,女14例;年龄51～76岁,平均(65±7)岁;原发病脑梗死 29例,脑出血 6例;病程 6～25个月,平均(14.71±5.26)个月;中医辨证分型肾精亏虚17例,痰浊阻窍9例,气血亏虚6例,火热内盛3例;文化程度小学及以下16例,中学及中专14例,大专及以上5例;轻度痴呆22例,中度痴呆13例。两组性别、年龄、原发病、病程、中医辨证分型、文化程度和痴呆程度比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经保定市第一中心医院医学伦理委员会批准(伦理批号20190232)。

1.2 纳入标准

①有明确脑血管病史且经影像检查符合 VD诊断标准[4],符合中医血管性痴呆辨证量表(scale for differentiation of syndromes of vascular dementia, SDSVD)[5]中辨证标准,经临床痴呆评定表(clinical dementia rating, CDR)[6]评定为轻、中度痴呆;②年龄 40～80岁;③患者或家属对研究知情同意并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①有阿尔茨海默病或其他原因引起痴呆者;②因颅内肿瘤、甲状腺功能异常所致认知功能障碍者;③既往精神病史者;④合并脏器功能不全、重症肌无力、肌炎等,伴严重视力、听力障碍及失语者;⑤对针刺治疗不耐受者。

2 治疗方法

2.1 对照组

予西医常规治疗。尼莫地平片(山东健康药业有限公司,国药准字H37022779,规格20 mg/片)口服,每次2片,每日3次;阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司,国药准字H20051407,规格20 mg/片)口服,每次1片,每日 1次;吡拉西坦片(华中药业股份有限公司,国药准字 H42020389,规格 0.4 g/片)口服,每次 2片,每日 3次;盐酸多奈哌齐[卫材(中国)药业有限公司,国药准字 H20050978,规格 5 mg/片]口服,每次 1片,每日1次。同时予降压、降糖以及必要的康复锻炼。连续治疗2个月。

2.2 治疗组

在对照组西医常规治疗基础上,予针刺治疗。取双侧通里和大钟穴为主穴,百会、四神聪、悬钟、太溪和足三里穴为配穴。患者取坐位,穴位处常规消毒,采用0.30 mm×40 mm毫针进行针刺。通里穴快速进针,直刺20 mm左右,采用平补平泻手法,得气后留针20 min;百会和四神聪穴平刺15 mm左右,采用平补平泻手法,持续1 min,留针时间20 min;悬钟、太溪、足三里和大钟穴直刺25 mm左右,采用大幅度缓慢捻转泻法,留针时间 20 min。另外随症配穴,口角歪斜加患侧地仓穴透颊车穴,偏瘫加手三针和足三针;辨证配穴,肾精亏虚配双侧阴谷和太溪穴,痰浊阻窍配双侧丰隆穴及中脘穴,火热内盛配双侧内庭和曲池穴,气血亏虚配双侧气海和膈俞穴。2周为1个疗程,疗程间间隔1 d,治疗4个疗程,共2个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候积分、认知功能和日常生活能力

治疗前后分别参照SDSVD记录患者中医证候积分,采用 CDR评价痴呆程度,采用简易精神状态量表(mini-mental state examination, MMSE)[7]评价患者认知功能,采用日常生活能力量表(activity of daily living scale, ADL)[8]评价日常生活能力。

3.1.2 脑血流动力学指标

治疗前后分别采用经颅多普勒超声检测大脑中动脉收缩期峰流速(systolic vlocity, Vs)和平均血流速度(mean veloci, Vm),并计算搏动指数(perfusion index, PI)。

3.1.3 血清胆碱能神经递质的水平

分别于治疗前后采集患者空腹静脉血 3 mL,离心后分离血清备检。采用酶联免疫吸附法检测血清乙酰胆碱(acetylcholine, Ach)、乙酰胆碱酯酶(acetylcholine esterase, AchE)及胆碱乙酰转移酶(Choline acetyltransferase, ChAT)的水平。

3.2 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行统计学处理分析。计数资料比较采用卡方检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后SDSVD、CDR、MMSE和ADL评分比较

治疗前,两组SDSVD、CDR、MMSE和ADL评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组 SDSVD、CDR和ADL评分均低于同组治疗前(P＜0.05),MMSE评分均高于同组治疗前(P＜0.05);治疗组 SDSVD、CDR和ADL评分均低于对照组(P＜0.05),MMSE评分高于对照组(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组治疗前后SDSVD、CDR、MMSE和ADL评分比较 (±s,分)

表1 两组治疗前后SDSVD、CDR、MMSE和ADL评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 SDSVD评分 CDR评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 35 23.21±3.42 7.81±2.021)2) 1.43±0.26 0.91±0.181)2)对照组 35 22.78±3.36 11.35±2.731) 1.37±0.24 1.14±0.211)组别 例数 MMSE评分 ADL评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 35 16.42±3.45 22.58±4.161)2) 40.24±5.87 27.72±4.481)2)对照组 35 17.05±3.58 19.54±3.811) 39.69±6.16 32.38±4.751)

3.3.2 两组治疗前后大脑中动脉血流动力学指标比较

治疗前,两组大脑中动脉Vs、Vm和PI比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组大脑中动脉Vs、Vm和PI均低于同组治疗前(P＜0.05),且治疗组均低于对照组(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后大脑中动脉血流动力学指标比较 (±s)

表2 两组治疗前后大脑中动脉血流动力学指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 Vs(cm/s) Vm(cm/s) PI治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 35 97.85±10.64 80.61±7.441)2) 67.88±7.31 52.27±6.321)2) 41.66±4.72 30.37±3.851)2)对照组 35 96.57±10.32 84.12±8.531) 67.12±8.64 56.82±7.581) 40.95±5.14 33.86±4.431)

3.3.3 两组治疗前后血清胆碱能神经递质水平比较

治疗前,两组血清 Ach、AchE和ChAT水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组血清 Ach和 ChAT水平均显著高于同组治疗前(P＜0.05),血清AchE水平均显著低于同组治疗前(P＜0.05);治疗组血清 Ach和 ChAT水平高于对照组(P＜0.05),血清AchE水平低于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后血清胆碱能神经递质水平比较 (±s, nmoI/mL)

表3 两组治疗前后血清胆碱能神经递质水平比较 (±s, nmoI/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

组别 例数 Ach AchE ChAT治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 35 28.65±6.64 69.11±9.061)2) 342.76±56.11 232.52±88.041)2) 31.26±6.72 51.37±8.851)2)对照组 35 29.47±6.83 59.72±9.951) 329.75±0.09 264.59±89.051) 32.09±7.48 44.88±7.431)

4 讨论

当前血管性痴呆(VD)发病机制尚不明确,一般认为其病理基础在于脑出血或梗死造成脑组织长时间缺血、缺氧及低灌注状态,继而使脑代谢率下降、脑细胞兴奋性降低,同时中枢胆碱能神经系统受损引起的学习记忆能力下降、缺血再灌注过程中产生的大量自由基、超氧阴离子、炎症因子等诱发的神经元损伤均与VD发病关系密切,因此西医学治疗VD关键在于积极控制导致脑血管病的原发病、改善脑循环及脑血流量、营养脑神经、促进脑功能重建等[9-10]。本研究中对照组用尼莫地平可通过解除血管痉挛提高脑血流量、保护脑神经元,用阿托伐他汀能通过改善血脂降低血液黏稠度、改善脑循环,用吡拉西坦可激活、保护和修复脑细胞,用盐酸多奈哌齐可通过提高乙酰胆碱水平改善认知功能,同时予降压、降糖治疗有利于控制危险因素,予康复锻炼有利于脑功能重建。结果显示,对照组治疗后患者痴呆程度、认知功能、日常活动能力有一定改善,提示西医治疗方案有一定疗效。

VD属中医学“呆病”“愚痴”“善忘”等范畴[11]。中医古籍中对本病相关症状描述有颇多记载,如《杂病源流犀烛·中风》中记载“中风后善忘”,认为中风是“善忘”重要病因;《辨证录·呆病门》中提及“痰积于脑,盘踞于心外,使神明不清而成呆病矣”,阐述了痰浊形成是“呆病”发病重要病机[12]。总的来说,中医学认为该病病在脑,涉及五脏,是本虚标实;其中本虚主要体现在肾精亏虚,以至于脑髓失养、神志失用;标实表现为“风、火、痰、瘀”互结内阻,使得经气不通、气血不畅,脏腑之血无法充盈元府,导致神志失养、脑窍渐空,故益肾健脑、通经活络是该病治疗基本原则[13]。“凡之十五络者,实则必见,虚则心下”,又有言“心主神明”,后世中医学家据此多提倡“脑心同治”,认为心经之络穴对治疗脑血管疾病有积极作用[14]。通里是十五络穴之一,隶属于手少阴心经,可沟通心肾,针刺此穴有通经活络、宁心安神、调理气血之功;中医学认为实则胸中支满,虚则不能言语,皆可取络穴通里治疗。目前也有不少研究报道指出了针刺通里穴对卒中、心绞痛等心脑疾病的治疗作用[15-16]。大钟穴属于足少阴肾经,可联络表里,针刺此穴有益肾平喘、调理二便作用,既往有报道指出,针刺大钟穴对大脑有激活效应[17]。通里和大钟二穴合用,可通经活络、宁心安神、补肾益气、益智开窍,故本研究选取此二穴为主穴治疗VD。本研究中针刺治疗取百会、四神聪、悬钟、太溪和足三里为辅穴。刺激百会可醒脑开窍,安神定志;刺激四神聪能调理气血,充盛脑髓;悬钟是髓会,刺激悬钟可补髓养脑;刺激太溪可滋阴益肾,主骨生髓;刺激足三里能调理脾胃,补中益气,通经活络,可助生髓之源泉。诸穴合用可通经活络、益肾补髓、健脑安神,对促进神经组织修复和改善神经反射弧功能有积极作用。

本研究在对照组治疗基础上联合针刺治疗,结果显示治疗组治疗后 SDSVD评分显著低于对照组,提示针刺治疗能进一步减轻VD患者中医证候。Ach和ChAT是重要的中枢胆碱能神经递质,对学习记忆有重要调节作用。Ach和记忆、学习联系最为紧密,可经 AchE水解失活,经ChAT催化合成,因此AchE和ChAT能维持Ach动态平衡[18]。既往有研究证实,VD患者胆碱能神经递质紊乱,表现出Ach和ChAT降低,而AchE升高[19]。本研究结果显示,治疗组治疗后Ach和ChAT水平显著高于对照组,而 AchE显著低于对照组,提示针刺治疗可进一步调节中枢神经胆碱能递质,进而发挥益智作用。

经颅多普勒超声检查Vs、Vm和PI水平能反映脑血流灌注情况,既往有报道指出大脑中动脉PI与认知损害有相关性[20]。本研究结果显示,治疗组治疗后Vs、Vm和PI均低于对照组,提示在西药治疗基础上针刺有利于改善脑血管功能、脑血流量及脑血管阻力。此外,治疗组CDR和ADL评分均显著低于对照组,而MMSE评分显著高于对照组,提示针刺治疗可进一步减轻患者痴呆程度,改善认知功能,提高日常生活能力,可能与患者胆碱能递质水平及大脑微循环改善有关。既往有学者采用五神针法治疗VD患者,发现能改善患者认知功能、提高日常生活能力、减轻氧化应激和炎症反应,结果与本研究类似[18]。

综上所述,在常规治疗基础上,以通里和大钟穴为主的针刺治疗可改善VD患者的痴呆症状、认知功能及日常生活能力,促进大脑微循环,调节胆碱能神经递质的水平。