不同病理类型的肺磨玻璃结节CT影像表现及相关性研究

邓莹莹 周磊 陆普选 毛小明 李晓龙

近年来随着低剂量CT在早期肺癌筛查和居民体检中的广泛应用，肺磨玻璃结节(ground glass nodule，GGN)的检出率越来越高，这些 GGN尤其是持续存在的纯 GGN(pure GGN，pGGN)，在病理上可能为肺腺癌或其癌前病变[1，2]，尤其多见于亚洲年轻人群、女性及非吸烟人群中。而实际临床工作中，炎症、间质性疾病、出血等也可表现为肺GGN，且大部分pGGN 并不会生长和进展为临床疾病。因此早期识别及准确诊断肺GGN至关重要，也是临床及影像科医师面临的巨大挑战，目前早诊肺GGN的首选工具是CT影像检查[3]。本研究对37例已取得病理的肺GGN患者的临床及影像资料进行分析，探讨不同病理类型GGN的影像征象差异，总结表现为肺癌的GGN的影像特征。

资料与方法

一、对象

回顾性分析2016年9月19日—2021年8月12日37例已行手术治疗的肺GGN患者(包括pGGN和mGGN)，收集患者的临床、影像及病理资料。入组标准：HRCT显示肺内单发或多发GGN，CT检查前未行穿刺活检、抗肿瘤治疗，无恶性肿瘤病史，近期无呼吸道症状。最终纳入37例患者，其中男11例(29.73%)，女26例(70.27%)，平均年龄(54±10) 岁，年龄介于39～75岁，肺结节随访检查时间介于1个月至3年不等。

二、方法

1 CT检查设备及扫描技术 采用Siemens SOMATOM Definition 64 排螺旋CT机进行检查，体位为仰卧位，双手上举，采用吸气末单次屏气扫描，扫描范围从肺尖至肺底水平，扫描条件为管电压120 kV，管电流110 mA，矩阵512×512，常规层厚、层距5 mm，螺距1.2。以肺算法和标准算法分别重建图像，重建层厚1 mm，重建间隔0.65 mm，用于观察细节和三维重组。扫描图像数据传入影像工作站进行阅片。

2 影像评估及分析 在Siemens诊断工作站上由3名副高以上医生进行影像分析及记录，利用冠矢状位MPR明确病变上下前后关系，观察分析结节特征性征象；薄层高分辨肺窗的矢状面MPR，明确肺内病灶的定位以及观察肺裂本身或邻近病变；使用MIP/CPR来了解肺结节与周围血管的关系。评估结果不一致时商讨后达成共识。

记录肺GGN的所在部位(叶、段，是否位于胸膜下)、数目、大小(测量最长径)、密度(纯磨玻璃/混合性)、形态(圆形/卵圆形/片状/不规则)、边缘(光滑/分叶/毛刺)、内部结构(空泡征/空气支气管征/血管改变)、邻近结构(胸膜凹陷征/血管改变)。统计不同病理类型肺GGN的影像表现，比较统计肺GGN的CT影像表现与病理类型之间的相关性。

三、病理诊断标准

参照第五版WHO(2021年)胸部肿瘤最新分类[4]，肺部上皮性肿瘤分为：(1)良性肿瘤：乳头状瘤和腺瘤；(2)前驱病变：1)腺体前驱病变(Precursorglandular lesions,PGL)：非典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)，原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)；2)鳞状细胞前驱病变；3)肺神经内分泌肿瘤前驱病变。(3)腺癌：微浸润性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)，浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)等。PGL中即AAH和AIS，在2015年WHO病理分类中，称为浸润前病变。

四、统计学分析

结 果

一、肺GGN患者结节大小、密度及构成比较

本组37例患者中25例为单发肺结节(67.57%)，12例为多发肺结节(32.43%)，所有患者手术切除一共43个结节，包括2例炎性病变(4.65%)，2个AAH(4.65%)，15个AIS(34.88%)，14个MIA(32.56%)，10个IAC(23.26%)。

根据肺结节内部密度分类，肺pGGN为36个，肺mGGN为7个。36个肺pGGN主要为肿瘤性病变，包括PGL 17个(AAH 2个/4.65%，AIS 15个/34.88%)，腺癌17个(MIA 13个/30.23%，IAC 4个/9.30%)，另外2个为炎性病变(4.65%)。而7个肺mGGN全部为腺癌：MIA 1个/2.33%，IAC 6个/13.95%。

43个肺结节平均直径约(10±4)mm；其中PGL组平均直径约(8±3)mm，MIA组平均直径约(9±3)mm，IAC组平均直径约(11±5)mm，组间的差异无统计学意义。肺结节CT均值约(-605±92)HU，IAC组CT值(密度)最高，为(-546±123)HU，依次为PGL组为(-616±15)HU、MIA组为(-634±76)HU，PGL组、MIA组、IAC组间差异具有统计学意义。GGN类型在PGL组、MIA组、IAC组间差异也具有统计学意义(见表1)。

表1 不同病理类型GGN大小、密度、类型比较(n=41)

二、不同病理类型肺GGN的影像特征比较

2例炎性pGGN影像表现形态为圆形，边缘光滑，内部密度均匀，邻近结构正常(图1)；而35例共41个肿瘤性GGN影像表现形态多样，既可表现为圆形(15/41，36.59%)、卵圆形(14/41，34.15%)，也可表现为片状(4/41，9.76%)、不规则(8/41，19.51%)；边缘多光滑(25/41，60.98%)，也可表现为分叶状(16/41，39.02%)。28个肿瘤性结节出现内部结构改变(28/41,68.29%)，最主要表现为血管异常改变-血管增多增粗、扭曲等(22/28,78.6%)，空泡征(4/28，14.28%)(图2)，空气支气管征(2/28，7.14%)。22个肿瘤性结节(22/41，53.66%)邻近结构出现异常，主要表现为血管聚集(血管集束征)及伸入结节内等血管异常改变(18/22,81.82%)，胸膜凹陷征(4/22,18.18%)(图3、表2)。

图1 (A～C)女，50岁。体检发现肺结节3年，无变化

图2 (A～C)女，66岁。外院发现肺结节1周，来我院复查

图3 (A～D)男，52岁，无症状体检者

腺癌GGN中(包括MIA和IAC)，形态表现不规则(7/24，29.17%)、边缘出现分叶(13/24，54.17%)比例显著高于PGL(1/17，5.88%；3/17，17.65%)，组间差异具有统计学意义。肿瘤性GGN(包括PGL和腺癌)内部结构比较无统计学意义，其邻近结构改变(包括血管集束征、胸膜凹陷征)的组间差异具有统计学意义(表2)。

表2 PGL和腺癌GGN之间的CT表现

讨 论

肺癌最常见的病理类型是腺癌，据统计亚洲人群中，肺腺癌占到肺癌人群的 64%[5]。近年来，以肺GGN为表现的早期肺腺癌发病率不断攀升，GGN的研究在临床上越来越深入。既往WHO病理分类将AAH 和 AIS归为浸润前病变，完整切除之后不会复发(即有可治愈特性)[6]，WHO最新病理分类(2021年第五版)[4]以腺体前驱病变(PGL)替代，取消浸润前病变的概念，并从肺腺癌中剔除，名称虽然改变，但仍为肺腺癌的癌前病变。而MIA 及 IAC 的发展可预期为不可逆的恶性生长过程，需要尽快进行手术切除。所以，有效评估肺结节浸润程度是临床进行干预的重要参考，术前准确诊断能提高治疗的精准性和有效性。

目前多数学者认为，肺GGN的大小、密度、体积、质量及 HRCT 特征[3,5]对于鉴别其良恶性及侵袭性具有一定参考价值。刘莉[7]等学者研究发现GGN直径在AIS与MIA 间差异无统计学意义，而本组研究对象的GGN直径在PGL(AAH+AIS)、MIA、IAC组间也无统计学意义，与既往文献报道相仿，这符合最新病理分类中AIS与MIA的区别在于病灶内有无浸润成分的定义及表述，而不是取决于病灶的大小。病理学上，pGGN从PGL发展至MIA、IAC是动态演变过程，由于肿瘤细胞增殖能力增大，排列密度增加，侵袭力增强，因而pGGN的CT值随之增高，也就说pGGN的 CT值在一定程度上能够预测其良恶性[5,8]。本组IAC组的CT值最高，依次为PGL组、MIA组，不完全符合既往文献报道随着病理分级越高CT值越高的结论[8-9]，考虑在实际测量中，可能把血管/支气管也囊括在内，测量不够精确，还有待规范更准确、科学的测量方法。目前已知pGGN内实性成分越多，代表恶性程度越高；实性成分出现的原因主要是肿瘤细胞附壁生长，细胞增殖浸润肺实质所致，但是瘢痕形成、肺泡塌陷、肺泡出血等也可出现[9]。本组mGGN均为腺癌，IAC组中mGGN的数量高于MIA组；pGGN 以PGL、MIA为主，但也有IAC表现为pGGN改变，提示实性成分的有无不能作为良恶性鉴别的要素，而要以实性成分的多少来衡量。本例mGGN实性成分平均直径约3～7 mm，然而GGN内实性成分的评价目前尚无公认有效的窗宽窗位区分[9-11]，实性成分有无及大小测量在不同或同一影像诊断医师不同时间一致性都很低，特别是在实性成分少或近临界值时尤为明显，有待更科学的定义。HRCT特征方面，本组GGN的形态、边缘、邻近结构在不同病理分型之间具有统计学意义，GGN内部结构在不同病理分型之间没有统计学意义。本组研究腺癌GGN多表现为卵圆形/不规则、分叶、胸膜凹陷征、血管异常改变(血管增多、增粗、扭曲等)，与既往文献报道大致相仿[12-14]。外形不规则是由于肿瘤侵袭性强，生长速度快，可突破周围表面张力束缚[15]；分叶征是由于肿瘤细胞在各方向生长速度不同或分化不均一所致[12]；胸膜凹陷征是肿瘤生长过程中病灶内纤维组织牵拉相邻胸膜所致；血管异常改变是由于肿瘤生长代谢快，肿瘤细胞内部分泌的血管生成因子等调控血管生长致肿瘤血管增粗增多等表现[7]。这些征象仍是现在我们判断肺结节性质的主要考量依据，随着结节浸润性发展表现更加突出。

综上所述，肺GGN的影像学表现具有一定特征性，结节的密度、形态、边缘及邻近结构改变能提示结节浸润性，对于肺腺癌的新分类存在一定的预测作用，在临床工作中需要仔细观察各种影像表现，不能依赖单一征象，结合临床病史、高危因素及实验室检查等综合考虑[16-17]，才能做出准确诊断。