血清PA联合LDH、Hcy水平对重症肺炎患儿并发心肌损害的预测研究

张妍 张传玲

重症肺炎是小儿常见的呼吸道感染性疾病，病情发展较为迅速，易引发多种并发症[1]。心肌损害是小儿重症肺炎的常见并发症之一，若未能早期诊断治疗，可能导致心力衰竭，严重威胁患儿的生命健康[2]。目前临床常采用肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶等指标来评估心肌损害情况，但对重症肺炎患儿并发心肌损害早期预测效能不高[3-4]。因此，寻求小儿重症肺炎并发心肌损害的有效预测指标对于病情评估、治疗具有重要指导意义。前白蛋白(PA)是肝细胞合成的一种蛋白，半衰期短，近年来有研究发现其水平变化与心肌损害有关[5]；同型半胱氨酸(Hcy)是一种含硫的氨基酸，与血管内皮损伤关系密切，有研究报道高Hcy会加重心肌损伤程度[6]；乳酸脱氢酶(LDH)是临床评估急性心肌炎和心肌梗死的常用心肌标志物[7]，但以上三者是否对重症肺炎患儿并发心肌损害具有预测价值及三者联合是否能提高预测效能尚不明确。鉴于此，本研究展开临床试验，检测重症肺炎患儿血清PA、LDH、Hcy水平，探讨其对重症肺炎患儿并发心肌损害的预测效能，旨在为临床诊治提供参考。

资料与方法

一、 临床资料

选取本院2019年1月～2021年6月收治的258例重症肺炎患儿设为疾病组，同期选取260例健康体检小儿设为对照组。纳入标准：均符合《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》[8]中重症社区获得性肺炎诊断标准；年龄≤7岁；均征得患儿家属同意，并签署知情同意书。排除标准：先天性心脏病者；合并心、肺、肝、肾等功能不全者；合并血液系统、免疫系统疾病或恶性肿瘤者；合并其他肺疾病者。对照组男138例，女122例；年龄1～7岁，平均(4.82±0.98)岁。疾病组男134例，女124例，年龄1～7岁，平均(4.97±0.92)岁；发病至入院时间1～7d，平均(2.85±0.39)d；并发低氧血症33例、低蛋白血症17例、低钠血症38例、低钾血症50例、呼吸衰竭15例；2组性别、年龄对比差异无统计学意义(均P>0.05)。

二、研究方法

血清指标检测：于对照组体检当天、疾病组入院后采集空腹外周静脉血3 mL，离心(转速3000 r/min，时间20 min)后取上层血清，采用免疫比浊法检测(试剂盒购自上海正康科技有限公司)血清PA水平；采用LD-L法(试剂盒购自上海高踪医疗器械科技有限公司)检测血清LDH水平；采用酶偶联比色法(上海正康科技有限公司)检测血清Hcy水平。

治疗方法：参照《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》给予抗菌、退热、维持水和电解质平衡、氧疗、营养支持等对症治疗。

心肌损害的判定标准：患儿面色苍白、胸闷气短、活动后疲乏、心脏不适、心慌等；心脏听诊有心动过缓、心动过速或早搏表现；心肌酶升高；心电图检查异常[9]。

总结可能并发心肌损害的因素，包括性别、年龄、发病至入院时间、低氧血症、低蛋白血症、低钠血症、低钾血症、呼吸衰竭、血清PA、LDH、Hcy水平，将其记为自变量，将有无并发心肌损害记作因变量，对变量赋值，结果(见表1)。

表1 变量赋值

三、 观察指标

(1)比较疾病组与对照组血清PA、LDH、Hcy水平。

(2)疾病组心肌损害发生情况及发生与未发生患儿血清PA、LDH、Hcy水平比较。

(3)分析血清PA、LDH、Hcy水平与疾病组并发心肌损害的关系，记录比值比(OR)和95%置信区间(95%CI)。

(4)分析血清PA联合LDH、Hcy水平对疾病组并发心肌损害的预测效能，统计临界值(Cut-off值)、灵敏度、特异度、曲线下面积(AUC)和95%置信区间(95%CI)。

四、 统计学分析

结 果

一、 疾病组与对照组血清PA、LDH、Hcy水平比较

疾病组血清PA水平低于对照组(P<0.05)，血清LDH、Hcy水平高于对照组(P<0.05)(见表2)。

表2 疾病组与对照组血清PA、LDH、Hcy水平比较[M(Q1，Q3)]

二、 疾病组心肌损害发生情况及发生与未发生患儿血清PA、LDH、Hcy水平比较

疾病组258例重症肺炎患儿中共有34例发生心肌损害，发生率为13.19%(34/258)。心肌损害发生组血清PA水平低于未发生组(P<0.05)，血清LDH、Hcy水平均高于未发生组(P<0.05)(见表3)。

表3 疾病组心肌损害发生和未发生患儿血清PA、LDH和Hcy水平比较[M(Q1，Q3)]

三、 血清PA、LDH、Hcy水平与疾病组心肌损害的关系分析

心肌损害发生组年龄≤3岁，发病至入院时间>3d、低氧血症、低蛋白血症、低钾血症、呼吸衰竭与血清LDH、Hcy水平均高于未发生组(P<0.05)，血清PA水平低于未发生组(P<0.05)(见表4)。

表4 可能影响重症肺炎患儿并发心肌损害的因素

经Logistic回归分析证实，年龄≤3岁、发病至入院时间>3d、合并低氧血症、低蛋白血症、低钾血症、呼吸衰竭与血清PA水平降低、LDH和Hcy水平升高均是重症肺炎患儿并发心肌损害的危险因素(P<0.05)(见表5)。

表5 Logistic多元回归分析

四、 分析血清PA联合LDH、Hcy水平对疾病组心肌损害的预测效能

血清PA联合LDH、Hcy水平预测疾病组心肌损害的灵敏度均高于单独评价(χ2=6.476，P=0.011；χ2=7.703，P=0.006；χ2=4.221，P=0.040)，其特异度与单独评价比较差异均无统计学意义(χ2=0.176，P=0.675；χ2=2.176，P=0.140；χ2=0.019，P=0.890)，其AUC均高于单独评价(Z=2.855，P=0.004；Z=2.253，P=0.024；Z=3.331，P=0.001)(见表6、图1)。

表6 血清PA联合LDH、Hcy水平对疾病组心肌损害的预测效能分析

图1 血清PA、LDH、Hcy水平对重症肺炎患儿并发心肌损害的预测ROC

讨 论

由于小儿免疫系统尚未发育完全，感染细菌、病毒后起病急，进展快，易发生重症肺炎，心肌损害是小儿重症肺炎的常见并发症，损害严重者极易进展至心力衰竭，威胁患儿的生命健康[10]。本研究中重症肺炎患儿心肌损害发生率为13.19%，略高于谢中界等[11]报道的11.79%，可能与选取样本量和患儿病情差异有关，但二者均可证实重症肺炎患儿易并发心肌损害。因此，临床亟需寻找有效早期预测重症肺炎患儿并发心肌损害的生物学指标以指导临床及时干预、改善预后。

本次研究结果显示疾病组血清PA水平低于对照组，血清LDH、Hcy水平均高于对照组，提示血清PA、LDH、Hcy可能与重症肺炎的发生有一定关系。PA由肝脏合成，在机体中发挥非特异性防御作用，在感染抵御过程中需大量消耗来清除有毒代谢物[12]；而LDH是糖酵解途径的重要酶类，广泛存在于各种组织中，当患儿发生重症肺炎后，炎症引起肺组织细胞受损，会大量释放LDH入血[13]，故重症肺炎患儿血清PA水平降低、LDH水平升高。Hcy是蛋氨酸代谢的中间产物，有研究报道Hcy表达水平与肺炎的发生相关，肺炎患者Hcy水平高于无肺炎患者[14]，本研究结果与之相符，证实了Hcy参与了重症肺炎的发生。此外，本研究结果显示疾病组中心肌损害发生组血清PA水平低于未发生组，血清LDH、Hcy水平均高于未发生组，且均为重症肺炎患儿并发心肌损害的危险因素。重症肺炎患儿机体处于促炎反应状态，当累及心肌细胞发生损伤后进一步加重机体炎症和免疫应答，增加PA的消耗，故PA水平可能作为心肌损害的早期检测指标，且杨小平等[15]研究也报道了PA水平在心肌缺血、心力衰竭等心肌损伤中具有诊断价值。LDH是心肌细胞标志物之一，心肌细胞损伤后会释放LDH，导致其水平显著升高[16]，故LDH水平升高常提示心肌细胞发生损伤。张恩安等[17]研究报道重症肺炎合并心肌损害患儿Hcy水平显著高于无心肌损害组，本研究结果与之报道的一致，Hcy可上调ERK1/2蛋白的表达，诱导线粒体功能障碍，损伤血管内皮，加剧氧化应激，导致心肌损害[18]。本研究进一步采用ROC曲线进行分析，结果显示血清PA联合LDH、Hcy水平预测疾病组心肌损害的灵敏度和AUC为94.12%和0.944，均高于单独预测，且其特异度与单独预测接近，由此可见，血清PA、LDH、Hcy水平单独预测重症肺炎患儿并发心肌损害均具有一定的价值，但三者联合预测的效能更高，故监测重症肺炎患儿血清PA、LDH、Hcy水平变化有助于早期预测心肌损害的发生，对指导临床干预降低心肌损害发生率具有重大意义。

此外，本研究还发现年龄≤3岁、发病至入院时间>3d、合并低氧血症、低蛋白血症、低钾血症、呼吸衰竭是重症肺炎患儿并发心肌损害的危险因素，与既往研究报道一致[2,11,19]。其中儿童免疫系统发育不完善，年龄越小，机体的免疫修复能力越差，发生重症肺炎后病情极易进展加重损伤心肌，且发病到入院治疗的时间越久，病情进展的可能性就越大，因而心肌损害风险也越高；患儿合并低蛋白血症、低钾血症提示机体营养不良、代谢紊乱，加上肺炎细菌毒素刺激极易累及循环系统，损害心肌；此外重症肺炎患儿合并低氧血症和呼吸衰竭会致使心肌缺血缺氧，导致心肌损害坏死。故建议临床针对以上危险因素积极采取防控措施，以减少心肌损害的发生。

综上所述，重症肺炎患儿血清PA水平降低、LDH、Hcy水平升高，且重症肺炎并发心肌损害患儿血清PA水平更低、LDH和Hcy水平更高，均是其并发心肌损害的危险因素，均对并发心肌损害的具有一定的预测价值，但三者联合预测效能更高。建议在重症肺炎患儿入院后检测血清PA、LDH、Hcy水平变化，评估心肌损害的发生风险，以降低心肌损害发生率。