儿科遗传性疾病临床教学的探索与实践

2023-01-11吴珺张欣田明达黄华

中国继续医学教育 2022年1期

吴珺张欣田明达黄华

遗传性疾病是儿科学教学大纲规定的必学内容，主要包括染色体病和遗传性代谢病，虽然其发病率低，但其致残率高，早期诊断和治疗具有重要意义，而且绝大多数遗传代谢病是可治疗疾病，治疗越早效果越好，治疗延迟则预后不良。由于其较罕见，临床上漏诊、误诊率高，因此提高医学生对于此类疾病的认知，掌握最新的诊断和治疗技术，包括新生儿早期筛查技术，对于提高遗传性疾病的整体诊治水平，具有重大意义[1]。相对于其他儿科常见、多发疾病，染色体病和遗传代谢病临床病例少，临床表现复杂，缺乏特异性，起病隐匿，起病时间早晚不一、病情轻重不一，疾病知识晦涩、抽象，而且涉及遗传学、病理学、生物化学等多学科，学生学习难度较大，很容易产生畏难、厌学、逃避等负面情绪，从而对该部分教学内容逐渐失去兴趣，进而严重影响临床教学质量。我们通过精选教学内容、多种教学方法结合、提高医学人文素养等，对遗传性疾病的临床教学进行了探索与实践。

1 精选教学内容

染色体病是指染色体数目、结构异常的疾病，染色体数目和结构异常可以同时并存，或者任一发生异常，都可以导致疾病。该病病因多样，属于一类严重的遗传病。严重的染色体畸变会引起早期胚胎死亡、自然流产，有少数染色体畸变者能够存活并顺利出生，但生后会表现为智力低下、机体多种畸形、多脏器功能障碍、生长发育迟缓。目前已知染色体病有百余种，根据文献报道，染色体数目和结构异常多达五百多种[2]。遗憾的是，染色体病目前还没有有效的治疗方法，因此预防染色体病就显得格外重要，可以通过遗传咨询和产前诊断来避免此类患儿出生。在常染色体病中，以三体综合征和部分三体综合征多见，患者常有生长发育迟缓、智力低下和明显的先天性多发畸形，俗称“三联征”。在常染色体病中，最常见的是21-三体综合征，其次为18-三体综合征、13-三体综合征、5p 综合征等，因此我们选择一种最常见的染色体疾病—21-三体综合征作为重点讲解内容，其他染色体病，则让学生们课后自学。性染色体病是指因X 或Y 染色体结构或数目异常所导致的疾病。这类疾病主要表现为性发育不全或两性畸形，有些患者以原发性闭经、智力较差或生殖能力下降等首诊。考虑到临床医学生毕业后会选择不同的专业就业，如妇产科、男科等，我们还简单介绍了两种相对常见的性染色体疾病—先天性卵巢发育不全、先天性曲细精管发育不全综合征，有助于学生们拓宽知识面，提高临床思维能力。

遗传代谢病是保持人正常代谢必需的一些物质，例如由多肽或蛋白组成的酶、载体、受体等发生了某些遗传缺陷，引起编码这类多肽或蛋白的基因发生了突变，从而引发疾病。遗传代谢病表现为代谢功能缺陷，大多为单基因遗传病，包括代谢大分子类疾病和代谢小分子类疾病，前者包括溶酶体贮积症（现已发现多达三十几种疾病）及线粒体病等，后者包括氨基酸、脂肪酸和有机酸等。遗传代谢病的病因一部分为基因遗传所致，还有一部分为后天基因突变引起，发病期可以涵盖整个年龄段，而不仅仅只发生在新生儿期。

遗传性代谢病种类繁多，常见有400～500 种，单一病种患病率较低，总体发病率较高、危害严重，早期确诊干预治疗，可以减轻损伤，降低并发症。苯丙酮尿症是一种常染色体隐性遗传的氨基酸代谢疾病，该病是由于编码苯丙氨酸羟化酶基因突变引起的，是新生儿期规定筛查的一种遗传代谢疾病，该疾病现在已经能够做到早诊断、早治疗[3]，开始治疗年龄越小疗效越佳，而且它还是开创遗传代谢病饮食疗法的里程碑，是诸多遗传代谢病饮食疗法的榜样，有鉴于此，我们把苯丙酮尿症作为遗传代谢疾病的重点讲解章节。

肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病，因铜沉积于不同脏器而出现多种器官功能障碍，患儿经常因肝病、神经精神疾病就诊，少数病例因肾脏、内分泌和血液系统等表现就诊。肝豆状核变性患儿往往起病隐匿，而且经常首诊于不同科室，有些甚至在成人期才以神经精神疾病为首发表现去就诊，致残致死率高，早期诊断及治疗对患儿预后有显著改善[4]，因此提高医学生对该病的认识非常有必要，本章节也是我们重点向学生传授的教学内容。

2 多种教学方法结合

遗传性疾病属于少见病，如果通过传统授课的方法，学生会觉得枯燥乏味，授课效果差。我们尝试应用多种教学方法相结合，使得教学精彩生动，让学生们对知识要点掌握得更牢固。

2.1 课堂教学

病案教学法一直是临床教学的经典教学方法之一[5-6]，由美国哈佛商学院所倡导的案例教学法起源于1920 年代，当时采取一种很独特的案例式的教学，这种教学方式有助于培养和发展学生主动参与课堂讨论，实施之后，教学效果颇佳。1990 年代以后，国内教育界也开始探索案例教学法，随着越来越多的案例教学法在医学院校的逐步开展，这种教学方法的效果也日渐被肯定和重视。遗传代谢病属于儿科疾病中的少见病，由于疾病罕见，病案教学法更体现了它的独特优势。带教教师根据学生所学的医学知识，精心挑选代表性的经典病例，学生分小组讨论分析病例特点、诊断和鉴别诊断、诊疗计划，最后由教师进行总结评论。此外，还指导学生充分利用期刊杂志、网络资源等查阅自己感兴趣的病例，总结归纳，小组讨论。这种教学方法，有利于理论与临床实践的结合，加深了对发病机制的深刻理解，密切了与临床的关系，提升了学生解决实际问题的能力，提高了学生的学习兴趣和积极性[7]。

多媒体技术是将教学内容中文字转化为图片、视频等影像学资料，进行动态播放，更加生动、直观的介绍知识。多媒体作为现代化的教学手段，渐推广应用至各种教学模式中[8-11]。多媒体教学具有具体化、形象化、直观化的优势，运用多媒体教学将抽象的知识和病例进行具体化展示，使临床病例更加容易理解。同时，多媒体教学节省了老师板书时间，提高课堂教学效率，增加授课时间，还使课堂气氛活跃、生动，吸引学生注意力，课堂讲授知识易于理解和记忆。由于本堂课是少见病的教学内容，多媒体技术在本堂课的教学中起着重要作用，可以通过照片图片、音像资料等让学生直观了解疾病的临床表现、特殊体征，如21-三体综合征的特殊面容及皮纹特点、苯丙酮尿症的皮肤毛发色泽浅淡、角膜K-F环等。遗传性疾病的教学，教师应该注重基础知识与临床教学密切渗透、关联，例如带领学生们复习相关遗传学知识，染色体减数分裂或有丝分裂不分离导致染色体数目异常从而致病；通过讲解苯丙酮尿症的发病机制，让学生们能够深刻理解苯丙酮尿症相应的临床表现及治疗原则，达到对知识的融会贯通。

讲课中紧密联系社会热点，会调动学生的学习兴趣，例如我国2016 年全面放开二胎政策后，高龄产妇增多，孕妇年龄在35 岁以上是21-三体综合征发生的危险因素，因此要做好遗传咨询及产前诊断。通过课件简要介绍“羊水穿刺”的知识，和产科知识渗透融合，拓宽学生的视野，让学生认识到科学技术的发展与进步在产前诊断中起到至关重要的作用。

在本课堂中，还应用了名人效应，例如通过介绍指挥家“舟舟”（胡一舟）的故事让大家了解21-三体综合征病人通过加强训练与教育，也能成为自食其力的人。

2.2 课外教学

在课堂之外我们也采用了一些方法，有助于学生对理论知识的复习巩固。问题引领式教学模式是建立在建构主义教学理论基础上的一种教学模式，教师在教学中提出问题，驱动学生对所学内容的深入思考，即“以任务为中心”，从而推动教与学多方面交流互动，即“以学生为主体，教师为主导”。这种教学模式增加教学过程中学生的参与程度，积极发挥学生主观能动性，注重培养学生自主探究问题、解决问题的能力，有利于学生自主创新能力的培养，实现理论与实践有机融合[12]。课后提问，让学生自主思考，例如通过提问学生：“西红柿女孩”和“铜娃娃”为何得名？学生们通过自学复习，了解到苯丙酮尿症的治疗主要采取低苯丙氨酸饮食饮食疗法，应以淀粉类、蔬菜、水果等低蛋白食物为主，一种极端但不准确说法是西红柿是最合适的食物，因此得名；而患有肝豆状核变性的娃娃则是由于铜代谢障碍，无法将铜排出体外，导致铜大量堆积在体内，因而得名为“铜娃娃”。

新时代的医学生们，非常热衷于某些影视剧和综艺类节目，我们考虑到这一特点，教师介绍学生课后观看《豪斯医生》第一季第6 集，让大家在娱乐的过程中复习肝豆状核变性的诊治过程，提高学习热情。介绍中国梦想秀第六季苯丙酮尿症患者李欣睿的节目，她的疾病得到早期诊断，通过饮食控制，智能发育正常。16 岁的哥哥1 岁才发现本病，后因经济拮据放弃治疗，智商才能达到2～3 岁儿童水平，且伴有类白化的表现。经过同一家庭不同患儿的病例比较，学生不仅可以形象直观看到早期发现这类遗传性罕见病对患儿预后的积极影响，而且也能体会到遗传性罕见病患者及家庭作为社会弱势群体的无奈和困苦。

此外，增加临床实践教学，激发学习兴趣[13]，儿科病房和门诊如果有遗传性疾病病人，会第一时间通知学生们过去接诊病人，询问病史及查体，让学生们对疾病有更全面直观的认识。同时，通过亲自接诊病人，让学生们理论联系实际，达到深刻掌握疾病知识的目的。

3 加强医学生人文素质培养

人文精神是高等学校的教育灵魂和教育方向，将人文精神和人文素质培养充分融入在儿科学专业课中，非常有利于学生在接受专业知识教育和技能的同时，更好地把人文精神与医学知识和技能相结合，对培养学生始终抱有“以人为本”、“以病人为中心”的医学服务理念具有重要作用，能更好地促进儿科专业教学与思政教育的融合，取得更好的教学成效[14]。

临床教师自身应该具备良好的医德修养，有高度责任心和同情心，通过不断加强人文知识学习，提高自身人文修养，在教学过程中做到言传身教，切实提高医学生的人文素养[15-17]。遗传性疾病会带来沉重的经济负担和精神负担，因此在教学过程中要有意引导学生对这些特殊病人应该具备更多的人文关爱。例如通过讲解患有唐氏综合症的衡阳小女孩，被一对美国夫妇收养教育后在美国成为了小网红的故事，向学生们传达了对待这些特殊的病人不抛弃、不放弃的理念。苯丙酮尿症的治疗原则为低苯丙氨酸饮食治疗，教师可以启发式地提问学生：“如果你是医生，你会如何向家长交代饮食注意事项？”学生给出回答后，教师再针对学生的回答加以点评，强调作为医者应该具备精心、耐心、爱心等职业素养。