心血管内科临床进修学员联合临床药师的培养探索

2023-01-11李丹丹董蔚郭新红陈韵岱

中国继续医学教育 2022年1期

李丹丹董蔚郭新红陈韵岱

心血管内科常见病危重疾病繁多，一名优秀的心血管内科专科医生必须熟练掌握临床常规知识与技能。在进修医师、规范化培训学员、专科培训学员等的教学过程中，解放军总医院心血管内科已经总结出了规范化的教学方法，包括三级检诊制度、疑难病查房、规培生、转培生培训等[1-3]。但由于目前临床医学的发展导致疾病及治疗日趋精准及复杂化，包括老龄化、急性心肌梗死年轻化、急危重症合并多器官功能衰竭等，乐观的方面在于新药、新的治疗手段不断涌现，治疗用药不断推陈出新，临床医师，尤其是进修医师在药物应用尤其是专科新药等的临床应用尚有薄弱环节。结合国家卫生部在2005 年颁发的《医院管理评价指南》[4]中提出的：“开展临床药学工作，建立临床药师制”。心血管内科结合总医院开展的临床药师培养，在临床诊疗带教中联合教学进修医师及临床药师，成果显著。

1 传统临床进修医师在岗培训方法

1.1 严格三级检诊制度

收治新病人，由进修医师进行常规问病史、开医嘱、写病历，主管医师对新入患者全面了解病情，严格核查医嘱；查房制度严格按照医院规定：主诊医师每周查房一次、主管医师每周查房二次，每天早晚主诊/主管/住院总医师巡诊本治疗组患者各1 次；严格三级检诊制度，是确保教学医院医疗质量及提高带教进修医生水平的基本保障。

1.2 合理安排教学内容

为提高进修生理论水平和更新知识，心内科每周安排1 个上午全科教学查房、1 个早间1 小时临床新进展教学，1 个午间1 小时理论课教学。全科教学查房进行全科室疑难、复杂病历讨论，治疗组结合最新指南对病例进行讨论、分析，全科室对该病例进行讨论、学习；理论教学由本科室副教授以上医师任教，系统介绍心脏超声、冠状动脉CT 检查等结合疾病影像学特点与临床实践结合；还包括对心电图（平板运动心电图、动态心电图）、心肺运动试验及心脏康复的讲解；结合最新指南推荐，全面、重点讲授对心血管疾病的诊治。

1.3 床旁教学

床旁教学是传统临床医学教学规范化培训过程中的基本形式，是以进修医师为主体，以高年资临床带教老师为主导，以病例为导向的临床教学方法[5]。床旁教学可以加强进修医师的临床诊疗思维能力，促进进修医师对病史采集、体格检查等诊疗技能的掌握。传统的床旁教学是在床旁围绕具体临床病例，进行患者病史和有关症状询问、体格检查，根据掌握的病史资料、症状、重要体征和实验室检查结果等进行综合分析，在带教老师的引导下对疾病做出临床诊断，进一步制定有效治疗方案。凡涉及患者隐私和保护性医疗的问题均不在患者床旁讨论，一般在医护办公室、病房走廊内进行讨论，避开患者本人和其他患者。

2 联合临床药师同期教学的进修医师培训方法

解放军总医院临床药师培养要求临床药师在培训全程都在病房参与临床诊疗，由临床带教老师指导临床知识，临床药师提供最优化用药方案、药物不良反应及相互作用等。以临床教学为核心安排教学内容，进修医师多为有一定临床经验的临床医师，可带教临床药师临床知识，结合心内科的疾病特点：高龄老年患者、合并症、心脏介入手术居多，常见疾病临床带教内容包括：急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、高血压、高脂血症、慢性心功能不全急性发作等。组织方式包括：

2.1 典型病人系统讲解

示教典型病例，重点强调其常见临床症状、体征，系统讲解诊断、鉴别诊断以及治疗原则；

以慢性心功能不全急性发作患者为例：患者杨某，81 岁男性，因“间断憋气、下肢水肿12 个月，加重4 天”入院。既往史包括：高血压病、2 型糖尿病、糖尿病肾病、慢性支气管炎、前列腺增生、阵发性房颤。既往用药包括：硝苯地平缓释片、福辛普利、二甲双胍、金水宝、坦索罗辛、爱普列特。体格检查：慢性病容、表情痛苦、脉搏88 次/分，血压132/60 mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，心率97 次/分，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，双下肢中度凹陷性水肿。心电图提示：房颤。血常规：血红蛋白89 g/L，白细胞计数13.08×109/L，C-反应蛋白4.973 mg/dL，肌钙蛋白T0.126 ng/mL，肌酐266.9 mmol/L，脑利钠肽前体＞350 000 pg/mL。

针对这个病例，首先，我们先向进修医生提出如何去解释患者目前的临床表现，间断憋气反映了哪个阶段的心功能状态，下肢水肿体现了左心、还是右心功能不全；双肺听诊反映了何种临床问题；待其思考并回答后，再针对病因，诱因，结合合并疾病，关注可能的潜在问题；治疗药物选择详细向进修医师及临床药师进行讲解：该患者为慢性心功能不全急性发作的典型患者，既往病史表明该患者为高危人群，可能同时合并高血压引起的心肌病变、糖尿病引起的微血管病变，以及大血管病变，同时糖尿病肾病病史提示患者肾功能不全预后不良，以及合并用药需要格外谨慎，合并慢性支气管炎，有可能本次的着凉病史为诱因，导致上呼吸道感染，肺部感染加重心衰，导致急性发作；阵发性房颤病史则需额外注意患者抗凝用药选择。结合体征及化验结果，双肺啰音及白细胞计数增高及CRP 升高证实了肺部感染及心衰急性发作导致的肺淤血可能，心律绝对不齐以及脉搏短绌提示房颤；心肌酶仅肌钙蛋白T 升高但无典型胸痛且无心电图急性缺血改变提示了心肌损伤而并非急性心肌梗死，脑利钠肽前体水平明显升高提示心功能差，并且预后不良。引导进修医师全面的掌握临床思维，指导临床药师了解临床思维及诊治思路，结合最新指南，强调急性心衰早期评估是否存在心源性休克或呼吸衰竭，尽早给予循环支持/通气治疗，快速识别危急生命的病因，根据临床评估和急性心衰临床分类选择并给予最优化的治疗策略[6-7]。

同时向临床药师提问如何选择针对性好的药物进行治疗，并避免药物相互作用，各类药物副反应[8]。（1）利尿剂：利尿剂是指南推荐有效控制和消除患者液体潴留的药物，恰当使用利尿剂是缓解急性心衰及慢性心衰急性发作的基础。指南推荐有液体潴留证据的所有心衰患者均应使用利尿剂治疗（Ⅰ类，C 级）。袢利尿剂特别适用于显著水钠潴留或合并肾功能不全的患者。（2）本例患者的降压用药：遵循《2018 中国高血压防治指南》推荐[9]，对于高血压合并慢性肾脏疾病的患者，关键在于严格控制血压，这样才能延缓肾脏病变。能够降压同时降低尿蛋白的药物是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），因此，对于高血压伴肾脏疾病，尤其对合并蛋白尿患者，应首选ACEI/ARB 类药物，并且ACEI 是第一类被证实能降低心衰患者住院率和死亡率的药物，是目前心衰基础治疗的首选药物和基石。（3）抗凝治疗：本例患者为阵发性房颤，根据最新指南[10]，房颤是脑梗死的独立危险因素，阵发性房颤应根据CHA2DS2-VASc 评分进行抗凝治疗，年龄≥75 岁可增加患者脑梗死的风险，建议更换为新型口服抗凝药。

通过临床药师专业的药物学相关知识引导进修医师掌握临床诊疗过程中的规范化用药治疗，并加强对慢性病患者的用药宣教等。针对重点病人的系统讲解重点培养进修学员及临床药师的诊断学知识，围绕核心问题开展分析的临床思维。

2.2 复杂病人重点讲解

结合高龄及危重病人重点讲解药物的选择和具体使用中的注意事项，如急性心肌梗死患者病例：患者杜某，61 岁，主因“发作性胸痛、胸闷6 月余”入院，因活动后出现胸骨后疼痛，且进行性加重，于单位门诊部行心电图提示存在前壁心肌梗死，遂就诊我院急诊，急诊评估患者有急诊PCI 指征，经绿色通道于前降支植入支架1 枚，术后入心内科监护室继续治疗。既往有高脂血症5 年。查体：体温36.5℃，脉搏83 次/分，呼吸20 次/分，血压104/75 mmHg，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常。心率83 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心包摩擦音未闻及。腹软无压痛，双下肢无水肿。心肌酶：肌酸激酶1 127.3 U/L，肌酸激酶同工酶12.64 U/L，肌钙蛋白T 2.029 ng/m’。血常规：白细胞14.84×109/L，中性粒细胞0.635，血红蛋白153 g/L，血小板185×1012/L，心电图提示 V1-V4 ST 段抬高。本病例已完成绿色通道急诊介入治疗，但仍在心梗急性期，重点要求进修医师关注急性心肌梗死患者病程进展中的严重并发症预防[11-12]，一旦出现诸如（1）血压进行性下降、面色苍白，皮肤湿冷，心率增快，尿量减少，为心源性休克表现；（2）瓣膜区杂音：需每天听诊瓣膜区杂音，如新出现杂音，需警惕室间隔穿孔。临床药师重点关注并发症预防中的药物使用原则及诸如ACEI、β 受体阻滞剂的剂量滴定原则，同时需要关注患者入院时血脂：低密度脂蛋白胆固醇5.78 mmol/L。患者心血管危险评估属于极高危人群，《中国成人血脂异常预防指南》推荐：心血管风险极高危患者的LDL-C 目标值为＜1.8 mmol/L（70mg/dL）。患者目前为心梗急性期，低密度脂蛋白胆固醇仍为高水平，需要强化他汀药物治疗使得LDL-C 达标，但需关注心梗急性期患者往往合并肝酶升高，需密切关注肝酶变化。通过开展病例讨论形式要求进修医师及临床药师分别就临床特点及药学知识开展讲解及讨论，主管医师及主诊医师进行总结，提高临床及药学教学效果，并且可重点提高临床思维能力的培养[13]。

3 讨论

临床药师，是近几年新兴的临床及药师的综合体，是目前医院药师团队主体推进的新式之一，医学院校也针对临床药师启动了更加新颖的形式多样的教学手段，如PBL 教学等（problem-based learning，PBL）[14]。但每家医院执行力度大不一样，且形式化大于实际功效。既往的药师教学仅局限在做在药剂科办公室观摩医生书写的病历，结合医嘱，形成药历，文字化为主；特定的病例资料讨论，也多为经典的案例，临床表现、用药多为规范化用药，甚至在临床路径中，典型的治疗手段难以使得临床药师深刻领会到药物治疗在临床中的重要作用及不恰当应用可能带来的危害。如上述两例临床病例，指南的条条框框、各种评分的级别，都不足以给药师以实际的明确药物治疗的标准，所谓经验性治疗，是临床医师在长期的临床工作实践中得到的一种工作经验，而药师正是缺少这种临床经验；而临床病史的补充能够让药师更加明确各种药物可能给患者带来的不良反应，这正是临床医师，尤其是进修医师在药物治疗方面可能欠缺的地方。

进修医师目前是三甲医院的临床医师主力之一，但从医院角度，往往注重用人，不注重教人；从进修医生角度，有一部分医生是抱着到大医院得个进修经历回原单位去提职称的跳板，若如此长久以往，恶性循环，医院由于不重视教学难以招收到愿意前来学习临床经验的进修医师，进修医师本身也难以去找到更好的平台学习本专业更先进的临床诊疗手段。

联合临床药师同期教学的进修医师培训方法的优势在于临床实践。临床药学需要临床药师更多的围绕临床实际，围绕患者展开。而进修医师的工作也不只是坐在电脑前书写病历，而更多的是到患者身边，多观察，多询问。好的教学经验，结合了两个团队，合而为一，把患者临床的主诉、病史、查体、化验指标、医嘱等结合起来，使得临床、药学理论与临床实际真正的结合起来。

除此之外，在充分结合临床的基础上，临床医师团队与临床药师团队能更多的探索疾病诊疗，尤其是药物治疗的临床研究方向，开拓更多的临床课题，进行项目攻关。在我科临床教学活动中，通过临床药师协助，开展了《住院冠心病患者心率控制状况的流行病学研究》[15]，其结果被《应用β 肾上腺素能受体阻滞剂规范治疗冠心病的中国专家共识》[16]引用，并为“心脏健康监测干预技术和平台的应用验证研究”奠定了一定的基础。正是因为如何长期维持应用β 阻滞剂，并把握其适当的剂量，是临床医师和患者遇到的一个实际的难题。与国外同道相比，我国医师β 阻滞剂的临床使用率偏低、剂量偏小、使用时间滞后，差距明显。面对上述的实际状况和针对β 阻滞剂的不同的认识，临床医师需要获得正确的信息和指导，规范β 阻滞剂在心血管疾病领域的应用，该项目已经进行了多中心住院冠心病患者率控制状况调研，探索了心率控制欠佳的原因以及如何提升心率达标的方法；并在后续的“心脏健康监测干预技术和平台的应用验证研究”中逐步摸索利用心电穿戴设备，更好的协助患者监测心率，进一步提升心率达标，减少患者心血管事件。医师与临床药师“教学相长”，不但能使得自己更好的领悟临床的真知实践，并且能产出真实世界研究中得到的临床实际，进修医师更是从中掌握了临床科研的方法，为自身提高和返回原单位后的进一步临床实践甚至是科室的临床科研进步奠定了基础。