数字化乳腺钼靶摄影技术教学体会

郭粉玲 吴佩琪 毛小明

随着医学影像学科及医学影像设备的进步和发展，对医学影像技术专业的要求也越来越高，医学影像技术专业学生不仅应当掌握丰富的医学影像相关理论知识，还应具有较强的医学影像设备实践操作能力[1]。为培养出专业技术水平过硬的应用型医学影像技术人才，医学影像技术专业带教老师应当提高自身职业素养，丰富知识，对学生们进行规范化的医学影像技术培训，促使学生从课堂学习走向临床实践，将专业知识与实际临床工作相联系，提高医学影像技术技能[2]。乳腺钼靶摄影是对影像技师要求较高的影像检查之一，我们结合乳腺钼靶摄影的特点进行了相关教学实践的探索。

1 乳腺钼靶摄影理论知识教学

1.1 乳腺钼靶摄影的临床意义简介

自进入21 世纪以来，乳腺癌发病呈快速上升态势，并呈年轻化趋势。国际癌症研究署发布GLOBOCAN2018最新数据显示，2018 年全球前三位主要癌症分别为肺癌、乳腺癌和结直肠癌，乳腺癌位列女性所有恶性肿瘤发病首位[3]。因此早发现、早诊断、早治疗对提高乳腺癌的治愈率和生存率具有深远的意义。乳腺钼靶摄影是目前诊断乳腺癌首选的影像学检查方法，可较早地发现乳腺癌，对乳腺“隐匿性肿块”和乳腺原位癌具有较高的敏感性，并且乳腺钼靶筛查使乳腺癌患者的死亡率降低了约20%[4]。在发现乳腺钙化尤其沙砾样钙化的检出率方面乳腺钼靶明显优于超声。对乳腺钼靶的影像诊断主要参照美国放射学会（ACR）的BI-RADS 标准[5]。

1.2 乳腺钼靶摄影设备及参数简介

我院采用西门子Mammomat Inspiration 全数字化乳腺机进行乳腺钼靶摄影，钼铑双靶面，图像接收器面积为24 cm×29 cm，非晶硒平板探测器。常规摄取CC位和MLO 位，必要时加摄夸大CCL、乳沟位、外内斜位、点压放大位和侧位等，并自动进行曝光，对于有植入假体的乳腺受检者，需通过手动调节曝光参数，设为60～150 mAs、28～35 kV。根据乳房大小，压力为100～190 牛顿（N），标准乳房压迫厚度应≤5cm。

1.3 乳腺钼靶摄影质量评价标准

CC 位评片标准[6]：（1）包含乳腺的后内侧缘，外侧基底部腺体也尽可能显示，充分显示腺体后脂肪组织；（2）可见呈切线位的乳头，不可与乳腺组织有重叠；（3）胸壁深处要尽可能显示，即胸壁肌肉前缘；（4）CC 位与MLO 位摄影的后乳头线（PNL）长度差距必须在1cm范围以内；（5）双侧乳腺CC 位照片相对，呈球形；（6）无皮肤皱褶；（7）肩部、颌面和头发不能投影于图像内。MLO 位评片标准：（1）胸大肌显示充分，且可延伸至或低于后乳头线（PNL）；（2）尽可能包全腋窝前区；（3）充分显示腺体后脂肪组织；（4）乳头无下垂，呈切线位显示；（5）乳房下角皱褶展开，无皮肤皱褶；（6）左右乳腺照片对称，呈梭型；（7）下巴、上臂组织和头发不能投影于图像内。

2 乳腺钼靶摄影实践操作教学

2.1 检查前准备

2.1.1 检查前沟通

良好的沟通是拍摄图像质量好坏的重要因素之一，这也是为了适应“生物—心理—社会”新的医学模式的转变，树立以人为本的服务理念，并进一步构建和谐的医患关系。由于受检者对检查过程缺乏了解，对技师直接接触乳腺比较敏感，且乳腺受压会感到疼痛不适，受检者难免会产生抵触心理，从而造成无法配合体位完成检查或因压迫不当图像质量欠佳。因此，医学影像学技术专业带教老师应当带领本专业实习同学在受检者检查前向其详细介绍检查相关信息，包括放射线辐射剂量、乳腺摄影体位、摄影压迫目的、乳腺耐压程度，使其消除紧张心理，拍摄全程不断利用肢体语言以获得受检者的理解和配合，做好受检者的隐私保护和辐射防护，做到“善待受检者”。另外，需要注意的是，月经来潮后7～10 d 乳腺变化最小，是检查乳腺的最佳时间，带教时应当向学生说明，并进一步询问患者月经周期情况以便下一步检查时间的确定。

2.1.2 检查前其他准备

医学影像学技术专业带教老师应当带领本专业实习同学认真核对申请单，了解检查部位和目的，有乳腺彩超报告的需详细阅读，以便进行乳腺摄影的体位设计。受检者除去上衣后，站立位，技师并拢食指、中指、无名指向患者乳腺行顺时针按压，并告知受检者可如此在家自检，对乳腺有肿块的，备注其位置、活动度、质地在PACS 系统患者的检查信息里，以便诊断医师结合诊断，合理设计摄影体位，并在患者乳腺照片上统一设置明确的体位，选择曝光条件[7]。

2.1.3 乳腺设备定期保养维护

每人次在检查前行乳腺压迫板、面部屏蔽罩、摄影平台的清洁；每日行乳腺机表面及机房的清洁；每周IP背景噪声测试；每月图像采集系统测试；每季度模体QC 测试，每半年进行压迫器测试等。质量测试不过关应及时通知维修工程师或厂家技术专员保修。特别要提醒的是，乳腺钼靶机采用的是非晶硒平板探测器，对环境温度、湿度要求很高，技师需要每天对机房的温度、湿度进行监控和记录，将温度控制在22°～24°，相对湿度在40%～60%。

2.2 摄影实践操作

我们进行乳腺摄影实践操作教学时，通常以右乳CC位和MLO 位为例进行检查过程的示范。原因是CC 位和MLO 位是常规采用体位，且可能是受检者此次唯一拍摄的体位，必须要严格按操作最优化执行。

2.2.1 右乳RCC 位检查过程的示范

首先，抬高摄影平台至合适高度，受检者身体向外转5°～10°，头转向左侧耳朵贴紧面部屏蔽罩，左手水平抓住扶手，右肩部放松，肱骨外旋，手心向前，技师站在患者被检乳房的侧旁，双手将乳房向前牵拉，最大限度把乳腺内外两侧腺体都放在投照野内，乳头置于摄取片台中心且呈切线位，然后用右手固定在乳房上缘，左手在受检者背后辅助其身体前倾胸骨紧贴着摄影台，在缓慢加压过程中向前平展乳腺组织，并在未完全压紧前用一根手指在压迫器外侧下滑动展平皮肤皱褶，然后再压至乳房紧绷状态。值得注意的是，由于受检者个体情况存在差异，所采用的压力大小一般以患者能够接受的最大压力为宜。加压过程中同时不断用语言鼓励受检者，让其尽量忍耐，如无法忍受则及时告知检查技师。最后将对侧乳房置于摄片台的拐角上，以防止对侧乳房显影。带教老师需要向学生指出，受检者双肩须在同一水平，不要为了照外侧腺体而倾斜旋转受检者身体。

2.2.2 右乳MLO 位检查过程的示范

MLO 位是所有乳腺体位显示成像信息最多的体位。首先，检查技师嘱被检者面向摄影台，将机架旋转45°，矮胖和瘦高者为40°～50°，标准为摄影平台与胸大肌平行，右侧上肢抬高，曲肘抓住扶手，将腋窝后缘置于摄影平台拐角处，上臂平贴摄影平台外缘，嘱咐受检者放松肩部使胸大肌松弛，调节机架高度后，压迫板的最上角应置于被检侧胸锁关节处，注意双肩在同一水平。然后，技师站在受检查者侧前方，半蹲位，右手放在患者右肩部协助其上肢放松且紧贴摄影台，左手从乳房下方向上展平乳腺腋下皮肤皱褶，采用可移动组织向固定组织移动的手法，托住乳房，向上向外牵拉并固定乳房，然后实施压迫，压迫板经过锁骨后，用右手指牵拉锁骨上皮肤，旋转受检者使其乳头呈切线位后，继续加压，左手在压迫过程缓慢向前直至乳房完全固定方可撤离，最后向下牵拉腹部组织展开乳下皮肤皱褶。曝光后采集图像传至PACS 系统。压迫前胸大肌须呈放松状态，否则容易造成受力不均，特别是胸大肌发达而乳腺小者。双侧乳腺摄影高度、角度、压力和曝光条件尽量一致，以便对比诊断。合理利用各型号压迫板，必要时加摄夸大CC 位、乳沟位、腋尾位、点压放大位和加压位等。

3 乳腺钼靶摄影教学中存在的问题及解决措施思考

我们带教后通过图像分析发现，出现未达标的乳腺钼靶图像主要以MLO 位图像为主，胸大肌显示过少，后乳头线无法延伸，腺体后脂肪组织显示不够，腋下和乳腺下皮肤皱褶没展开，承托乳腺的手过早撤离，显示不充分，呈“骆驼鼻”，上臂组织投影于图像内，乳头未呈切线位。双侧压力不均，压力不够，无法充分显示腺体组织；CC 位以乳腺的后内侧缘显示不充分，外侧腺体部分丢失，乳头未呈切线位，颌面和头发投影于图像内。对此，我们分析了带教过程并思考了乳腺钼靶摄影教学中可能存在的一些问题及相应的解决措施，具体如下。

3.1 受检者因素

大部分受检者对乳腺钼靶检查缺乏了解，并且不同受检者对乳腺钼靶摄影检查的接受度差异较大，部分性格较为敏感或痛阈较低的受检者，常因过度紧张无法完成摆位和压迫。因此，针对受检者方面可能出现的不利于检查完成的因素，带教老师应当教授学生更多的沟通技巧，在检查前耐心地做好解释工作，让受检者了解检查流程及压迫的目的、压迫的程度，并对受检者加以鼓励和安慰，消除受检者的紧张情绪，使其精神放松，能提高其对压力的耐受程度，受检者良好的理解和配合可以帮助技师摄取更高质量的影像，确保患者检查结果的准确性。

3.2 学生个人因素

医学影像技术专业学生对某一医学影像设备如乳腺钼靶摄影的实习期一般仅有几周，教学过程中部分学生反映由于实习期时间过短，从理论到实践的过渡存在一定困难，学生对乳腺钼靶X 线摄影机器的接触时间短，摄影技巧掌握难度大，操作经验不足，常出现摄影未达标的情况，一定程度上打击了学生的积极性。另一方面，由于医院人员流动，每天负责乳腺摄影的带教老师不同，教学方法存在差异，部分学生反映难以适应不同带教老师的不同带教方法，缺乏统一的规范化培训，较难掌握操作技术要点。并且，在当前医患关系紧张的背景下，学生由于担心自己的检查操作（如加压）会引起受检者的不适进而导致满意度下降，未能严格按照摄影检查的规范化程序操作，导致体位设计不当或压迫不充分。另外，还有部分学生对乳腺摄影检查的价值认识不够，缺乏学习的主动性和积极性，也在一定程度上导致了学生难以掌握乳腺摄影检查技能。

3.3 带教者因素

教师做为学生的引路人，除了具备高尚的道德品质、丰富的医学素养，还要有扎实理工基础、丰富的实践经验和教学经验，但现阶段大多数非教学医院的师资队伍素质和带教水平参差不齐，缺乏系统性、规范化培训。一方面，不同带教老师本身对乳腺摄影检查技术基础知识的理解和实践操作的掌握水平就存在一定差异，往往高年资技师理解和掌握的程度较低年资技师好，因此带教时可能可以讲解得更加透彻，并注重要点的教授。另一方面，不同带教老师对教学的重视程度不同，部分技师可能存在实习生不提问则不主动讲解、想起什么就教什么、自己不清楚的含糊带过等问题，忽视了实习生带教工作[8]。

4 对乳腺钼靶摄影教学中存在问题的应对策略

4.1 加强医学影像技术师资队伍建设

师资队伍建设是医学影像技术专业学生教学质量的保障，因此要对教师团队的培养做整体规划，从名校名医院合作、进修培训、考核制度、课程结构方面制定和实施相关措施，建造一支结构合理、高素质、高效能的师资队伍[9]。乳腺钼靶摄影带教老师应具有全国大型设备乳腺上岗证，并定期参加专业技能培训和乳腺诊断培训，不断更新和拓宽医学知识面，提高教师队伍的学术水平和教学水平。

4.2 加强医学影像技术专业学术的医学人文教育工作

加强医疗服务人文关怀并构建和谐医患关系是新时代健康中国战略的要求，加强医务工作者的医学人文素养是破解医患关系紧张难题的关键，但目前对医学影像技术专业学生进行培养时，对医学人文教育的重视不够是较为普遍的现象[10-11]。因此，在对医学影像技术专业学术进行带教工作时，首先要强调医学人文教育，融入职业道德、人文关怀和医学精神等内容，加强带教老师与学生、学生与受检者之间的沟通[2]，以提高学生的沟通交往能力，有助于在实际工作中处理好医患关系，减少医患纠纷。并且，带教老师要注重言传身教，在影像检查过程中以实际行动表现人格魅力和职业素养，为学生树立榜样[10]。

4.3 采用更科学的教学方法和模式进行带教工作

乳腺摄影技术是一门实践性极强的检查，为了让学生尽快掌握乳腺的理论基础和操作技巧，带教老师应当按照规范化摄影技术操作流程进行培训，包括受检者接待、仪器的使用、投照体位设计及图像采集等操作技术。在做好受检查的沟通工作后，带教老师在检查时应当言传身教，实时演示乳腺正确的摆位和压迫技术，指出可能存在的错误操作手法，并加以改正。在学生摄片过程中，带教老师需从旁监督和指导操作，发现一些操作不规范要及时纠正，以减少重摄率和漏拍漏诊率，使整个摄影更加科学、规范。带教老师应当不断学习和加强自身素养，掌握更多、更为灵活有效的现代化教学手段，并应用到医学影像技术教学中来[12]。部分教学方法和模式如下：（1）教师可应用多媒体教学制作图文相结合的课件在多媒体教室进行一定时长的理论和操作讲解[13]，既能加强学生的理论基础，又能浅显易懂地解说操作中可能存在的问题并提出解决办法，使他们能够更清楚地意识到自己在临床工作场所可能面临的挑战。（2）带教老师也可以尝试采用以案例为基础（case-based learning，CBL）的讨论式教学方法[14]，由带教老师日常工作中出现的各种原因所致的不达标的乳腺摄影图像为例，认真研究其中存在的问题并共同探讨解决办法，充分发挥学生的主体作用，提高学生学习的主动性、积极性，有利于帮助学生通过临床病例分析形成临床思维结构，从而进一步培养其临床技能，提高拍摄技巧，并提高学生进行实践操作的信心。（3）作为新时代的产物，微课有针对性地对某一专题精心设计课题，重点剖析，易于理解，同学们还可建群对专题进行讨论交流。由于微课的灵活多样，不受实时教学的限制，可随时随地利用碎片式的时间回顾性地学习，深受学生喜爱[15]。多种教学模式的应用有助于使理论和临床实践有效结合，多元化的教学模式可提高学生的学习兴趣，有助于学生取得更好的学习效果，从而提高教学质量，提高学生的医学影像技术水平，也有助于提高医疗服务质量[16]。

4.4 及时进行带教效果评估和反馈

一方面，我们建立了医学影像技术专业学生中期汇报制度[17]，使师生间信息能得到及时的反馈和处理，有利于带教老师及时发现带教过程中存在的问题并及时调整教学方法、教学模式等。另一方面，在学生的乳腺钼靶摄影学习期结束后的1 周内，我们通过乳腺钼靶摄影理论知识考试、实践操作考试对教学质量进行评估，同时还对学生进行问卷调查、谈心谈话等方式，收集学生对乳腺钼靶摄影教学工作提出的意见和建议，对存在的问题加以解决和改进，也为下一轮实习教学做好准备。

5 总结

经过多年的医学影像技术专业带教，我们深刻认识到临床教学是培养专业技术水平过硬的应用型医学影像技术人才的重要环节。对影像技术专业学术进行带教时，针对带教过程中可能存在的问题和挑战，带教老师应综合利用多种教学手段，在教学中积极探索和实践，通过多种教学方式结合的办法，取长补短，使学生通过规范化的实践操作培训掌握正确的医学影像技术技能，提高学生的医学影像技术水平，以适应影像医学新时代的发展需要。