阳痿的中西医研究概况*

贾胜利 陈知絮 陈 玥 孙自学 张 辉 陈建设※

（1.河南中医药大学第二附属医院生殖男科，河南 郑州 450003；2.江苏省睢宁县中医院泌尿外科，江苏徐州 221200）

1 西医学对勃起功能障碍的认识

1.1 病因和危险因素 阴茎的勃起是在激素作用下，并与神经、血管因素密切相关的一种现象。按照发病原因分类，目前常将其分为3 种，器质性原因、心理性原因和混合性原因[4]。越来越多的证据表明，ED和糖尿病、心脑血管疾病等危险因素具有一致性，例如年龄、抽烟、血压过高、血脂异常、药物和心因性等[5，6]，且ED也被越来越多地认为是器质性疾病的独立危险因素和早期标志[7]。

1.2 发病机制 正常的阴茎勃起是一个生物、心理、社会三因素共同参与的过程，涉及心理、内分泌、血管和神经系统等的协调[8]。血管内皮功能障碍是导致ED的关键发病机制，陈大可[9]研究发现患者勃起功能改善的同时，在一定程度上，也提高了患者血管内皮的功能。阴茎的正常勃起也依赖于分子信号通路的介导，NO/cGMP信号通路被研究得较为透彻[10]。

睾酮在男性勃起中发挥的关键作用已得到普遍的认同，FT 的临床重视度也逐步提高。YanPing Huang 等[11]研究发现即使在总睾酮正常的情况下，FT的水平与年轻男性的ED也有关系。FT与ED关系的研究正逐步扩展和深入。心理因素在男性勃起功能上的影响也越来越受到重视，Suija 等[12]指出在社区层面治疗中年男性的勃起问题时，抑郁症状等心理因素应充分考虑。

1.3 诊断 根据患者的主诉和病史便可诊断本病，但是明确分型需要依靠查体和辅助检查等进行区分。查体关键在于检查患者阴茎的外形和质地等排除解剖源性因素、睾丸和乳房的发育是否正常以排除内分泌源性因素、会阴部感觉及提睾肌反射是否正常以排除神经源性因素。

常用的辅助检查包括阴茎彩超检查、阴茎夜间勃起测试、阴茎海绵体内注射药物测试、神经诱发电位检查、内分泌六项、焦虑及抑郁自评量表等。阴茎彩超检查是最可靠的诊断血管性ED方法；阴茎夜间勃起测试可以鉴别器质性和心理性ED；阴茎海绵体内注射药物测试对于鉴别神经性、血管性或心理性ED有一定帮助；神经诱发电位检查可以用于诊断神经性ED；内分泌六项用于诊断内分泌源性ED；焦虑及抑郁自评量表能够了解患者的心理因素导致ED发生的权重。

一些新的辅助检查手段正逐步应用于临床中，如游离睾酮检测、阴茎海绵体造影及三维重建等。游离睾酮因更能反映真实的睾酮水平及其与ED的相关性，其临床应用率也逐步提高[11]；阴茎海绵体造影及三维重建因能更清楚地显示阴茎海绵体静脉漏病变区域及范围，其在静脉性ED中的诊疗价值越来越受到重视[13]。

1.4 西医学对勃起功能障碍的治疗

1.4.1 基础治疗 普林斯顿共识（Ⅲ版）论证了ED在心脑血管疾病中的预测价值，指出二者有共同的风险因素且ED能够作为心脑血管疾病的预测指标[14]。因此保持健康的生活方式，如减重、戒烟、适度运动及控制饮酒和保持积极乐观的情绪不仅减少了心脑血管疾病发生的几率，对于预防ED和改善ED患者的勃起功能亦有深远的意义[15]。

1.4.2 药物治疗 目前口服PDE5 抑制剂仍是一线有效的药物治疗方法。其他的药物治疗包括内分泌药物（十一酸睾酮）、多巴胺受体激动剂（阿朴吗啡）、α 2 肾上腺素能阻滞剂（育亨宾）、血管活性肽（罂粟碱、酚妥拉明）等[16]。

习近平主席指出：“职业教育是国民教育体系和人力资源开发的重要组成部分，是广大青年打开通往成功成才大门的重要途径，肩负着培养多样化人才、传承技术技能、促进就业创业的重要职责，必须高度重视、加快发展。”国家陆续发布了《关于加快发展现代职业教育的决定》、《现代职业教育体系建设规划（2014～2020）》等文件。

1.4.3 真空勃起装置、低能量体外冲击波治疗 真空勃起装置（Vacuumerectile device，VED）是一种能帮助患者勃起的工具，而且这对于前列腺根治术后患者的ED康复是一种有效的治疗手段[17]。低能量体外冲击波（Low-intensity extracorporeal shock wave therapy，LI-ESWT）是一种依靠体外的冲击波进行治疗的方法，其可能是通过推动阴茎的血流、促进新血管的形成而对患者的勃起功能起到治疗的作用，其作为一种非侵入的方法，安全性可靠。因此未来将有望作为一种治疗手段而得到临床推广[18，19]。

1.4.4 手术治疗 因静脉漏等血管性原因引起的ED可选择手术治疗，但是其临床效果有待进一步提高[20]。阴茎假体植入手术对于患者的阴茎海绵体及平滑肌结构会造成破坏，因此只有在口服药物和物理治疗等手段治疗无效的情况下才予以选择[21]。

1.4.5 基因与干细胞治疗 基因与干细胞治疗是目前正开展的一种新的研究。基因治疗是指利用病毒和非病毒载体，通过直接或转导细胞介导的方法将治疗基因传递到组织中[22]。干细胞治疗是将干细胞移植到阴茎海绵体内，一则细胞分化使功能细胞增多，二则可分泌生长因子修复功能细胞[23]。这为选择多种方式治疗均疗效欠佳的难治性ED患者提供了新的治疗方法，但是距离临床应用仍需要一段时间。

2 中医学对阳痿的认识

2.1 病名 早在先秦、秦汉时期，我国古代医家便开始了对阳痿的研究，《马王堆汉墓医书》中将其描述为“不能”“不起”；《黄帝内经》对本病的病因病机进行了详实的研究，并从病机出发认识本病，称之为“阴痿”“隐曲不利”等范畴，深化了对本病的认识并影响了后代医家。晋隋唐时期，《诸病源候论》及《备急千金要方》中继承前人说法并沿用之前病名。宋元时期，经济的空前繁荣带来了医学进一步的发展，医家对于本病的认识进一步深刻，窦材首次使用了“阳萎”之名。明清时期，周之干首次用“阳痿”来病名，张景岳在《景岳全书》中继续使用，在一定意义上，使其命名趋向于统一[24-26]。近现代以来，随着西医学的进一步引入，中医发展迎来了新的契机，尤其在新中国建立之后，国家相继出台了中医病名诊断规范，阳痿的病名得以正式确立[26]。

2.2 病因病机

2.2.1 古代医家对阳痿病因病机的认识《黄帝内经》对阳痿的病因病机的记载较为详实，指出外邪入侵、房事不节、情志因素及气血不足在其发病中的作用，并且在论述肾脏的病机上最为丰富，为后代从肾论治筑立了根基。巢元方从肾阴阳俱虚进行探讨，《诸病源候论》有言：“肾主精……今阴虚阳弱……则阴痿弱是也。”李东垣在《兰室秘藏》中记载了肝经湿热在阳痿发病中的作用，如“清魂汤，治……前阴痿，阴囊湿痒臊气。”王纶也指出了肝经湿热的病机，他言道：“按阴茎属肝之经络……遇酷热则萎悴。”王纶也认识到肝气郁结的病机，其言道：“少年人阳痿，有因于失志者。”张景岳将阳痿单独列为一节，从多方面系统地论述，总结出命门火衰、七情劳倦、湿热炽盛是其重要病机，对后世的论治思路产生了深远的影响。

2.2.2 现代医家对阳痿病因病机的认识 李士懋认为阳痿的病机应首分虚实，病变脏腑与心、肝、脾、肾有关，常表现为两脏或多脏同时病变[27]。门成福也提出临证之际应先辨虚实，并指出阳痿多由肾阳虚衰引起，但温补肾阳的同时，也应注意不伤及肾阴[28]。徐福松认为肾阴亏虚与肾阳虚同属阳痿发病中的关键病机，并创立了“禾苗学说”理论，主张临证中应顾及滋补肾阴，以达阴中求阳之义[29，30]。孙自学认为先后天相互滋养，若二者功能失调则可导致阳痿病发，也强调肝的病机。他不仅提及情志不畅可导致肝木抑郁，也强调日久肝气犯脾土，脾胃失运酿湿生热，血液妄行，最终瘀血形成[31]。李海松强调了血瘀的关键致病因素，并指出瘀血阻络会影响血液运行，最终导致阳痿发生[32]。秦国政指出阳痿的最终病理产物就是血瘀[33，34]。

2.3 中医学对阳痿病的治疗

2.3.1 中医辨证论治 王琦提出了“阳痿从肝论治”的观点，治以调肝、疏肝、泻肝、养肝四法[35]。李曰庆认为肾虚为本，应以补肾为基，兼顾疏肝活血、调补心肾，肝郁肾虚者，治当补肾疏肝；心肾不交者，治当养心益肾；肾虚血瘀者，治当活血壮阳[36，37]。门成福临证中重视调摄心神，对于心神不定者，治以养血安神、安神定志，同时注意疏导患者的心理压力，也认识到脾胃作为后天之本的重要性，临证常以二陈汤、四君子汤顾护中焦，又可通过健脾促进补益药的吸收[28]。李海松主张从络论治并在此基础上对本病予以辨证分型，肾阳亏虚者，治以补肾壮阳、化瘀通络；肾阴亏虚者，治以滋阴补肾、化瘀通络；肝气郁结者，治以疏肝解郁、化瘀通络；湿热蕴结者，治以清热利湿、化瘀通络；气滞血瘀者，治以活血行气通络[32]。

2.3.2 中成药治疗 韦仕福等[38]采用疏肝通络胶囊治疗轻、中度阴茎勃起功能障碍100 例，总有效率达75.2%，且安全有效。徐泽杰[39]研究中观察组和对照组各纳入糖尿病性阳痿患者68 例，2 组分别给予百令胶囊和他达拉非治疗，结果显示观察组总有效率83.82%，百令胶囊治疗效果更好。

2.3.3 中医特色疗法 李净草等[40]运用温针灸的方法治疗勃起功能障碍76 例，总有效率达81.6%，其利用艾灸的温热作用刺激穴位使气血更加畅达，其临床疗效更为显著。何天有发明的针刺“三阴穴”配合药物铺灸的疗法，结果显示治疗组总有效率为93.3%[41]。李步双[42]采用温针灸＋穴位贴敷治疗肾阳虚型阳痿88 例，总有效率90.91%，临床疗效肯定。

2.3.4 中西医结合治疗 汪洋等[43]采用复方玄驹胶囊联合伐地那非治疗勃起功能障碍84 例，结果显示试验组总有效率95.24%。陈琦等[44]运用疏肝益肾方联合他达拉非治疗肝郁肾虚型勃起功能障碍60 例，治疗组总有效率达90.00%。张高岳等[45]运用益气活血中药结合他达拉非治疗轻中度ED，治疗组总有效率达94.90%。说明中药联合PDE5 抑制剂治疗ED疗效更加肯定，且不良反应小。

3 发展与展望

阳痿病严重影响了男性的身心健康和生活质量，现代医学对其发病机制尚未完全清楚，目前基因及干细胞治疗的研究正快速发展，可能会成为一种新的治疗手段。中医学论治本病历史悠久，对其病因病机有较深的认识，在改善患者症状上效果良好，但大样本、多中心的临床观察开展力度欠缺，动物实验研究尚不充分，中药及针灸治疗的作用机制尚不明确。因此，开展进一步的临床与实验研究势必将促进对本病的认识，为患者提供新的有效的治疗方法与手段，为医学的进步做出贡献。