从扶阳思想论治阳虚寒凝型痤疮

何 霞

（德阳市人民医院中医科，四川 德阳 618000）

痤疮，又称为青春痘，是一种发生于毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病[1]，好发于颜面、胸背部等皮脂腺发达部位，该病在青春期的男女中最为常见，是皮肤科最常见的疾病之一。目前认为痤疮与内分泌因素（雄激素影响的皮脂腺分泌增加），角化病的异常，微生物感染（痤疮丙酸杆菌）有关，同时饮食习惯及遗传基因易感也是痤疮发生、发展的重要因素[2]，然而实际上痤疮的发病机制尤为复杂，目前其具体发病机制仍不详。痤疮的发病率高达85%，且非常容易反复发作，易留下面部色素沉着和疤痕，严重影响面部美观，对青少年的心理健康和生活质量产生较大影响[3]。西医对痤疮的治疗大多采用抗雄性激素、抗生素、维甲酸类药物进行治疗，却有不良反应多、容易耐药的缺点。而中医在治疗痤疮方面疗效确切，不良反应少，在临床运用广泛。

中医对痤疮最早的认识起源于《黄帝内经·素问》“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”，提出“气郁”是痤疮的发病原因。《外科正宗·肺风粉刺酒齄鼻》讲：“粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不散，所谓有诸内，形诸外”。《外科大成·肺风酒刺》讲：“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也”。二者均提出痤疮与“血热”有关。葛洪在《肘后备急方》讲：“年少气充，面生皰疮”，提出痤疮的好发年龄及部位。张天博等[4]认为痤疮的中医证型分为：肺经风热，胃肠湿热，痰瘀互结，冲任失调，肝肾阴虚等型，病位主要涉及肺、脾、大肠、胃、肝、肾等脏腑。傅晓丹[5]认为阳气不足是如今痤疮发病的主要病因病机，长期熬夜、起居无常、饮食不节、嗜食生冷等均造成阳气内伐，虚火上浮，上蒸于面，形成痤疮。笔者在长期临床实践中发现还有大部分痤疮按上述证型进行中医施治时效果欠佳，笔者认为有部分证型当属阳虚寒凝，以阳虚为本，寒凝为标。

1 阳虚寒凝型痤疮的病因病机及临床表现

随着社会的进一步发展，居住环境以及生活方式的改变使得疾病类型发生了较大的改变。笔者认为阳虚寒凝型痤疮，其根本在于阳虚，由外、内二因所致。随着人们生活水平的提高，长期大量食用冰冷食物、生冷瓜果以及盲目的服用抗生素、抗病毒药及清热的中药，易使人体中焦脾胃受损，寒胜伤阳，脾胃阳气虚损，运化失常，寒湿内生，面部失于温煦，寒湿之邪郁滞于面部肌肤，阳气推动无力，营血运行不畅，发为痤疮。女性爱美，追求时尚，疏于保暖，卫表阳气受损，失于温煦，易感受寒湿邪气，寒湿聚于面部皮肤，发为痤疮。现代人迫于升学、工作、生活的压力，起居不规律，长时间熬夜。夜间阳气本该入里却浮越于外，长期如此使得阳气耗散，卫外不固，寒湿邪气易于侵袭人体，阳气格拒于外，虚火上浮，寒湿邪气夹杂虚火上达于人体面部而发为痤疮。

临床可见此类患者痤疮虽局部发红，伴肿胀、瘙痒、疼痛，看似局部表现为热证，但大多色黯红或者淡红色。痤疮反复发作，缠绵难愈，伴有面色青或者面色白，可伴有纳差、脘腹胀满、胃脘痛、腹痛、大便稀溏、畏寒、怕冷，舌象表现为舌质淡红、舌苔白或厚腻，舌体胖大边有齿痕，也有舌红而黯，苔黄而润滑，此为虚阳上浮，局部有郁热所致，脉象沉弱、沉涩或者沉滑。

2 扶阳思想的渊源

笔者认为对于阳虚寒凝型痤疮的治疗，既以阳虚为本，治疗当以扶阳为主，辅以散结的治疗方法。到底何为扶阳呢？清代阮元所著《经籍籑诂》中，“扶”字释义为“护也”“助也”。“扶”通俗来讲就是保护、治理、帮助之义。所以“扶阳”就是通过保护、宣通、调理、温助阳气，使人体的阳气得到强盛与宣畅[6]。

扶阳的中医思想可追溯到中国古代哲学理论的经典著作《易经》。《易经·系辞传》中讲到“一阴一阳之谓道”，《黄帝内经》中讲述到：“凡阴阳之要，阳密乃固”，它表明，在阴阳关系中，阴阳不断运动变化，其驱动力就是阳气，也就是说，起主导作用的是阳气。《易经》一开篇就讲到“天尊地卑，乾坤定矣”，《易经·本经》曰“大哉乾元，万物资始，乃统天”，由此说明乾元之气是万事万物化生的根源，它包含了无限的生命力。乾卦是由六个纯阳爻所组成的至阳，具有纯阳刚健的特性，是万物之父。由此可知阳气的重要性[7]。《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。李念莪曰：“火者阳气也，天非此火不能发育万物，人非此火不能生养命根，是以物生必本于阳……阳气者，身中温暖之气也，此气绝则身冷而毙也”。由此可知生命活动的原始驱动力是阳气，同时也是所有事物的主导。如同大自然需在太阳的推动下才能得以正常的运转。扶阳学派的创始人郑钦安提出：“一点真阳，舍于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也”。“阳者阴之根也”，由此可知，在人体的阴阳的关系中，阳气是不可或缺的，它具有举足轻重的地位。阳气是人体生命活动的根本动力，是人身立命的根本。从而提出“阳”在万物生命活动当中属于主导地位，而“阴”属于从属地位[8]。

扶阳学派的创始人，清代名医郑钦安在其所著的《医学三书》中提出“人身立命在于以火立极，治病立法在于以火消阴；病在阴者扶阳抑阴，病在阳者用阳化阴”。扶阳学派的核心观点是人体各脏腑组织器官的所有生理活动和一切精、气、血、津液的运行均有赖于阳气的温煦、气化、推动及固摄作用，因此人体的阳气为生命存亡的关键因素，顾护阳气当贯穿治疗始终。

3 扶阳散结法

扶阳散结的治疗方法着重在于扶阳，扶助阳气的同时使阳气得以宣通。方以薏苡附子败酱散加减治疗。该方药组成为：薏苡仁十分，附片二分，败酱五分。

此方出自张仲景《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之”。本用于治疗肠痈之脓已成并且有体虚邪恋之证。本方加味用以治疗痤疮，是取此方扶正温阳并有排脓消痤之意。此方温阳散寒，行气活血[9]。扶阳学派认为现在大多数疾病是由于阳气虚损、寒邪伤阳、郁结所致，这与阳虚寒凝型痤疮病机基本一致。扶阳学派提出扶持和温通阳气为扶阳学派的总体治疗原则。我国古代著名医家，医圣张仲景所著的医书以“伤寒”二字冠名，书中使用姜、桂、附的频率极高，寓示者阳气对人体非常重要，且阳气易伤，故在治疗过程当重视处处固护扶助阳气。故扶阳学派认为治病始终以固护人体阳气为第一要务，治病立法以扶阳为要诀。故此方中附子辛温、大热，散寒，固护阳气。《伤寒论》早就提出扶阳的两大治法：（1）宣通阳气；（2）用温热的药物来扶助阳气。宣通阳气针对的是阳气郁滞，阳气运行不畅，而温补阳气针对的是阳气虚弱，失其温煦。阳气的运行不畅和失于温煦是阳气受损，发生病变的2 个方面。所以在扶阳的治法中既要扶助阳气，也要注意宣通阳气[10]。方中附子与薏苡仁相配伍，可除寒气郁结的邪气，并且能够使经气畅达。败酱草配伍少剂量的附子，是取其鼓舞逐渐衰弱的正气，增加其消肿排脓的功效[11]。附子为大辛大热之品，败酱草、薏苡仁都是微寒之品，微寒不能胜大热，因此用薏苡仁、败酱草祛湿排脓，还可制约附子之辛热，使之不耗伤阴血。配伍大辛大热的附子，意在通阳消肿排脓。以上诸药相互配合，达到扶阳散结、排脓消痤的功效。

治疗期间务必要向患者强调忌生冷饮食，避免受凉，本为阳虚之体，不可进食生冷食物及感受寒冷邪气而进一步损伤阳气。

4 验案举例

林某，女，26 岁。2017 年11 月26 日初诊。面部痤疮，范围较广，主要在T区部位比较明显，痤疮如粟米大小，颜色黯红，大多顶部可见脓点，伴有疼痛，瘙痒不明显，平素易疲倦，怕冷，常有剑突下胀满，纳差，舌质淡红舌苔薄白，脉沉细。中医辨证为：阳虚寒凝型痤疮，治疗以扶阳散结、排脓消痤为主，方以薏苡附子败酱散为主加减：炮附片30 g（另包先煎1 h），薏苡仁30 g，败酱草30 g，地肤子15 g，白鲜皮20 g，砂仁10 g，白芷20 g，石菖蒲20 g，虎杖15 g。3 剂，2 d一剂，100 mL，每天3 次。嘱其忌生冷饮食，避免受寒。

12 月2 日二诊：无新发痤疮，部分脓点已消退，仍素怕冷、疲倦明显，舌质淡红舌苔薄白，脉沉。中医辨证、治疗同前，仍以薏苡附子败酱散为主加减：炮附片30 g（另包先煎1 h），薏苡仁30 g，败酱草30 g，白芷20 g，细辛9 g，当归15 g，桂枝15 g，通草15 g。6剂，2 d 一剂，100 mL，每天3 次。仍嘱其忌生冷饮食及避免受寒。服上方后患者痤疮基本消退，后以温阳通经法治疗阳虚怕冷。

按语：初诊时患者痤疮范围广， 色黯红，平素怕冷，易剑突下胀满，纳差，结合舌质淡红、苔薄白，脉沉细，辨证属阳虚寒凝型，治疗以薏苡附子败酱散扶阳散结为主，加地肤子、白鲜皮清热止痒；砂仁、石菖蒲化湿和胃；白芷消肿排脓；虎杖清热利湿。二诊时患者痤疮脓点已部分消退，仍怕冷、疲倦，以薏苡附子败酱散加当归四逆汤加减以扶阳散结，温经散寒。此后痤疮基本消退，以温阳通经法收功治疗。

5 总结

痤疮极其容易反复发作，经久不愈，笔者认为现代临床有大部分痤疮是由于阳气不足，卫外不固，感受寒湿邪气，营血运行不畅，阴寒凝结而成的阳虚寒凝型痤疮，以阳虚为主，寒凝为标。治疗上当以扶阳散结法，以扶阳为主，辅以散结，方以薏苡附子败酱散为主加减治疗。方中附子大补元阳、祛陈寒，使全身之气血流通；薏苡仁淡渗利湿消疮散结；败酱草解毒排脓消痤，全方共达扶阳散结，排脓消痤之意。