医保医疗协同改革实践成效

曹人元 马 勇 蒋更生 王 樱 郝日光 罗 芳 齐 鲁 曹 庄

（1首都医科大学国家医疗保障研究院 北京 100000；2厦门市医疗保障局 厦门 361000；3淮安市社会医疗保险基金管理中心 淮安 223001；4东营市医疗保障局 东营 257091；5广州市医疗保险服务中心 广州 510600）

医保支付方式改革是项复杂的系统工程，注重改革的系统性、整体性、协同性是全面深化改革的内在要求。2021 年11 月，《关于DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）发布，聚焦“抓扩面、建机制、打基础、推协同”四个方面，要求“到2025 年 底，DRG/DIP 支 付 方 式 覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖”[1]。

DIP 改革需要医保部门、医疗机构以及医务人员等多方凝聚共识、同力协契，在促进DIP 改革的同时，推进医疗机构精细化管理。DIP 国家试点城市中，江苏省淮安市、福建省厦门市、山东省东营市、广东省广州市实际付费时间相对较长，在加强DIP 改革过程中医保与医疗的政策协同和管理协同方面取得了不错成效，通过平等谈判和公开协商将医保管理触角延伸至医院、医生，逐步形成“重劳务、重技术、重成本”的内涵式发展共识。本文总结其医疗机构协同改革的实践经验及成效，以期为DIP 改革提供有益借鉴和参考。

1 政策协同的实践经验

为使改革契合临床、贴近实际，医保部门在设定DIP 病种、分值、系数等核心要素的过程中，需形成多方参与的技术评价与争议处理机制，与医疗机构集体协商、良性互动，在取得专家智力支持的同时确保DIP 工作的透明度和专家的认可度。可以通过政策协同形成改革共识，通过合理的激励约束机制，提高医疗机构参与的积极性。

1.1 病种及分值确定

DIP 使用历史病例的疾病诊断和手术操作进行聚类，按疾病诊断与治疗方式的共性特征客观形成自然分组[2]；使用各病种平均费用与全部病例（或基准病种）平均费用的比值作分值。在医疗历史数据质量不高情况下，需建立基于客观数据和规则的对话机制，结合专家评议和协商沟通意见予以完善。

广州市成立了医保支付制度评议组织，由754 名来自全市各级各类医疗机构医保、临床、病案等领域的专家代表组成，以此实现医保支付协商机制的制度化。东营市强化沟通对接，制定《东营市医保支付方式改革专家管理暂行办法》，组建临床、护理等10 余个领域的本地专家团队，组织各种联系沟通会议和业务及政策讨论会，建立了包含DIP 病种分值评议的常态化线上讨论机制。厦门市在2021 年病种分值及标准的确定过程中，通过收集医院临床意见659 份，组织近10场专家论证会，对基础分值表进行了修订完善。淮安市通过培训向医疗机构传达DIP 分组理念，对分组结果征求临床意见，并进行了微调。

1.2 医疗机构调节系数设置

为突出医保支付的导向作用，促进医疗机构合理定位，DIP 改革实施过程中，可综合考虑医疗机构的级别、功能定位、医疗水平、专科特色、病种结构、医保管理水平、协议履行情况等，设置医疗机构调节系数。厦门市推动建立以CMI及年龄分布差异为核心的医疗机构调节系数动态调整机制，将医疗机构收治疾病的严重程度、诊疗难度和资源消耗情况作为总额预算分配的重要抓手，体现医疗机构的收费结构及功能定位差异。广州市根据医保管理评定结果、收治病例难度、疾病覆盖率、临床医疗水平、老年患者比例、儿童患者比例、频繁转院患者比例等指标综合确定医疗机构调节系数。

1.3 绩效考核与激励约束

DIP 强调区域总额预算管理和支付限额，不再以医疗机构为单位分配基金。通过建立医保基金使用绩效评价与考核机制，基于考核结果实施“结余留用，合理超支分担”的激励约束机制，体现支付方式对价值医疗的引导作用。淮安市突出DIP 结算考核，将医保结算清单上传及质控情况、人次人头比增长率、医疗服务能力、医疗质量安全、医疗违规行为、医疗资源消耗效率、患者满意度调查等纳入定点医疗机构年度综合绩效考核范围，年度考核结果与医保支付挂钩。厦门市结合医疗机构“国考”指标不断动态调整，与卫健考核指标相互呼应并相互补充，建立由手术分级、成本管控、时间及费用消耗指数等绩效指标构成的质量考核体系。

2 管理协同的实践经验

2.1 编码管理协同

医疗机构需落实国家医保版疾病诊断、手术操作分类与代码等信息业务编码标准应用，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。淮安市采取了两方面措施：一是通过增加上传标识来精确识别重复单据，定向解决数据重复上传、特殊字符丢失等问题，并通过改善数据提取方式来保证数据完整准确。二是对医疗机构常见的错误问题进行分类，有针对性地列出影响病例入组的普遍性错误问题，反馈并指导定点医疗机构进行规范填报，使医保结算清单合格率由60%提高至94%。

2.2 信息传输协同

主要从三个方面保障DIP 付费所需信息的及时、准确、全面传输。一是接口改造。广州市医保部门指导医疗机构推进医保结算清单接口标准化建设和改造工作，着重关注医疗机构的医保结算清单上传率及数据质量，开展多场医疗保障结算清单填写规范及接口标准化建设培训会。二是数据传输。厦门市通过医保和医院之间数据的实时化抓取、精准化分析、直观化呈现、便捷化使用，以信息共享推动医疗机构共治。三是信息反馈。淮安市于2021 年建设上线了DIP 结算管理平台，实现了清单质控问题的在线提示和医疗机构的在线修改提交，通过“结算清单质控系统”，实时将诊断和治疗匹配严重错误、对入组有影响的结算清单反馈给医疗机构进行改进，以提高病例入组准确率。

2.3 数据质控协同

DIP 改革地区多通过设置质控规则，自动校验医保结算清单接口及字段传输的完整性，对结算清单数据，特别是主诊断、医保医师、医保支付方式、收费信息等关键字段进行质控，并将质控结果及时反馈医疗机构进行自查修改，确保医疗机构规范填写并及时准确上传数据。以医保结算清单数据质量为例，DIP 实施后，东营市患者出院后七日内上传完整率提升至85%以上，医保结算清单全量数据校验准确率由32% 提升至86%，关键参数校验准确率由76%提升至96%。广州市2021 年按病种分值付费对应的医保结算清单上传了134.2 万份，上传率99.86%，准确率99.96%。134.2 万份住院病例全部纳入DIP 结算，且核心病种入组率达91.5%。

2.4 内部运营管理机制协同

主要有两方面的实践经验：一是建立与DRG/DIP 改革相适应的医院预算管理、成本管控机制[3]。以厦门市为例，医疗机构在试点后陆续配套建成DIP 管理辅助决策信息系统，创新成本分析体系，发挥预算管理与成本管控的价值链作用，使医生对专科运营数据“随时看、随时懂、随时用”。二是加强医院病种层面精细化管理水平。厦门市医疗机构完善院内病种分析系统，形成“医保—医院—医生”的管理链条。通过病种、费用的横向纵向对比，实现对科室诊疗行为的可量化、可比较。

3 改革成效

从上述4 个城市提供的数据中发现，DIP 改革在提升医疗服务质量、节约医疗资源，减轻患者负担等方面成效初现。

3.1 服务更高效

主要包括三方面：一是医疗机构的治疗质量持续上升。广州市医疗机构2018 年和2019 年的30 天再入院率分别为11.05% 和10.86%，较2017 年（DIP 改革前）分别下降了13.87% 和15.40%。二是促进新技术新项目使用。以东营市内规模最大的三甲医院为例，该院2021 年开展的新技术新项目达到131 项，比2020 年增长73 项，增幅达到79%。三是医疗服务效率提高。以淮安市为例，住院医疗服务的时间消耗指数与费用消耗指数均有所下降，2021 年时间消耗指数为0.97，同比2020 年下降4.9%；2021 年费用消耗指数为0.88，同比2020 年下降4.3%。

3.2 费用更合理

合理性主要体现在两方面：一是住院次均费用增幅下降。统计数据显示，东营市2021 年住院次均费用增幅为2.0%，显著低于2020年的8.4%。淮安市住院次均费用增幅由2020 年的0.03%下降至2021年的-0.03 %。二是费用结构优化。东营市胜利油田中心医院药占比由2020 年 的30.75% 下 降 至2021 年的30.21%，降幅达到0.54%。东营市人民医院2021 年三四级手术达到11902 台次，比2020 年增加1276 台次，增幅12%。

3.3 患者更受益

DIP 改革后，住院患者医保报销比例有所提高，个人费用负担比例减少。东营市2021 年职工基本医保住院报销比例同比提高1.2%，居民基本医保住院报销比例同比提高0.68%，职工和居民的总体住院报销比例同比提高1.16%。广州市2019 年的参保人个人费用负担比例相比2017 年（改革前）下降了1.4%。厦门市2019 年全市职工、居民就医的自费比例相比2016 年（改革前）分别下降3.12%、4.02%。此外，推诿病人、分解住院投诉大幅减少。