结合十三五规划教材谈谈疮疡章节教学几点体会*

沈芳华 杨尾莲 刘 文 吴 雁 高 静

（福建中医药大学附属人民医院临床教研室，福建 福州 350004）

中医外科学是一门运用中医基本理论、基本知识、基本技能来探讨人体外部疾病的临床学科，是中医学专业本科学生的必修课程，是中医药的主干课程，不少教师对如何教好这门课进行探讨研究[1]。疮疡篇章是最能体现中医外科学诊疗特点的一章，通过这章节学习，可以与总论内容前后呼应，做到“温故而知新”，深刻领悟到中医外科学诊疗的真谛。本文以“十三五”规划教材《中医外科学》[2]为知识框架，结合自身多年教学经验，谈谈疮疡章节教学的几点体会。

1 结合临床实际 精选疮疡病种

疮疡这章涵盖疾病分为14节，涉及疾病病名近30个，由于课堂教学学时较少（一般在6～9学时），不可能做到面面俱到，授课时应精选疾病详细讲解，引导学生归纳疾病要点，自学相类似疾病。精选疾病主要从以下几个方面：

1.1 临床疮疡疾病常见及多发病种 比如疖，是疮疡篇章里第一个疾病，发病率比较高，证候特点较多，也是要与后续其他常见疾病（颜面部疔疮、痈、有头疽等）进行鉴别，所以本类疾病（包含丹毒、痈等）应该属于精讲内容。

1.2 体现疮疡疾病诊疗特点的病种 疮疡疾病在诊治方面，多有典型的初期、成脓、溃后分期，比如痈，根据各阶段病机不同，确立内治法消托补三大治则。通过这类疾病学习，可以让学生对中医外科独特诊治特点有更深刻印象，因此此类疾病（包含发、有头疽等）需要详细讲解。

1.3 疮疡疾病中属于危重症的病种 走黄及内陷为疮疡阳证疾病过程中，因火毒炽盛，毒邪走散，或正气不足，正不胜邪，客于营血，内攻脏腑引起的危重疾病。这2种疾病处理不当都可以危及生命，有效识别并正确诊疗具有极其重要意义，因此此类疾病及与之有关疾病（疔、有头疽）也应是重要授课内容。

2 根据十三五教材框架讲解疾病

中医外科学“十三五”教材突出中医思维方式，体现中医药学科的人文特色和“读经典，做临床”的实践特点，因此授课内容应从经典着手，结合临床展开讲解。

2.1 文字病案结合图片引出疾病 “十三五”教材每节以简单病案开篇，内容以患者的不适为主诉，鉴于中医外科学是研究人体体表或窍道，具有“肉眼可见、有形可征”等特性的临床学科，讲授时，在PPT呈现病案内容（或者临床收集典型病案）同时，给出对应病例图片，让学生对疾病有个初步感官体验，引导学生根据总论所学内容，对该病案发表一下自己理解及认识，之后教师进行归纳，提出问题，引出所要讲授疾病。

2.2 根据历代文献归纳出疾病特性 “十三五”教材强调中医经典，每个疾病除了探究出处外，还选择对疾病论述具有代表性的历代文献，从中可以高度概括疾病特征，也能体现中医学历史悠久，加深对疾病认识。例如：疖是发生于肌肤浅表部位的急性化脓性疾病。首载于《肘后备急方》。后世文献《诸病源候论·疖候》曰：“肿结长一寸至二寸，名之为疖。亦如痈，热痛，久则溃脓，捻脓血尽便瘥。亦是风热之气，客于皮肤，血气壅结所致”。《外科理例》云：“疖者，初生突起，浮赤无根脚，肿见于皮肤，止阔于一二寸，有少疼痛，数日后微软，薄皮剥起，始出清水，后自破脓出”。从上述文献总结出疖临床特点：色红、灼热、疼痛，突起根浅，肿势局限，范围多小于3 cm，易脓、易溃、易敛。

2.3 根据具体疾病特点总结出疾病病机 研究疾病病因病机目的是通过探讨外科疾病的发生、发展和传变规律，从而揭示疾病的本质，并进一步为临床辨证论治提供依据。外科疾病总病因可以分为外因（外感六淫、感受特殊之毒、外来伤害），内因（情志内伤、饮食不节、劳伤虚损），不内外因（痰饮、瘀血、脓毒）等。病机总结归纳为：邪正盛衰、气血凝滞、经络阻塞、脏腑失和。具体疾病在某条或某几条病因病机基础上，又有独特特点，比如走黄，病因有生疔之后，早期失治，未能控制毒势；挤压碰伤，过早切开；或误食辛热之药及膏粱厚味等发物；或妄用艾灸，使毒邪走散，入营入血，内攻脏腑而成走黄。颜面部为诸阳之会，颜面部疔疮多火毒为患，两阳相遇，正邪交争剧烈，故容易发生走黄。

2.4 强调辨病掌握疾病发生演变规律 中医外科学强调辨病，《疡科心得集·疡证总论》中说：“凡治痈肿，先辨虚实阴阳（辨证）。经曰：诸痛为实，诸痒为虚，诸痈为阳，诸疽为阴。又当辨其是疖、是痈、是疽、是发等证（辨病）”。“十三五”教材更是单列辨病，内容分为诊断和鉴别诊断2个部分，需要重点讲解内容，诊断从具有代表性文献，配合相应图片，结合主要辅助检查，从而总结出疾病发生、发展及演变规律；鉴别诊断是从临床表现方面，给出需要鉴别疾病的图片，指出鉴别点，从而归纳出与之相关的鉴别诊断。比如有头疽，《卫济宝书》“疽初起如麻豆子大，痒痛抓破如小疮，后渐结瘢痕作，以次皮破窍穴渐如蜂房”，属于临床表现诊断部分；《疡科心得集·辨脑疽对口论》云：“对疽、发背必以候数为期，七日成形。二候成脓，三候脱腐，四候生肌”，每候7～10 d，整个病程约1个月。这是整个疾病发展演变规律；《诸病源候论》“肿一寸至两寸，疖也，二寸至五寸，痈也，五寸至一尺，痈疽也”。这属于鉴别诊断内容。通过这些内容的展开讲解可以达到掌握本病辨病要求。

2.5 结合疾病 讲解疾病辨证治疗体系 外科的治疗方法分为内治和外治2大类。较轻或范围较小的疮疡，仅用外治可以收功；而疡科大症则需要内治法与外治法相结合。

中医外科学辨证特点是局部辨证与全身辨证相结合，局部辨证为主，确立了消、托、补3大治则。内治法依从辨证论治，只有辨证，才能抓住疾病的本质，进而从根本上指导临床施治。这些在本章节疾病治疗中逐一体现。

2.5.1 全身辨证 疮疡虽然以局部辨证为主，却也不能忽略全身症状，有时伴随全身症状对疾病诊疗也具有重要意义。比如有头疽火毒凝结证与湿热壅滞证，局部症状基本相同，伴随全身症状不同，治法及用药方面亦不尽相同。

2.5.2 阴阳辨证《疡医大全·论阴阳法》曰：“凡诊视痈疽，施治必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差。医道虽繁而可以一言以蔽之，曰阴阳而已”。比如臀痈，常见临床病因病机可以归纳为湿热火毒和湿痰凝滞2种，湿热火毒证候特点归属阳证，治疗清热解毒、和营化湿，外用药方面在未溃时使用玉露膏；湿痰凝滞证候特点属于阴证，治疗和营活血，利湿化痰，外用药方面在未溃时使用金黄膏或冲和膏。

2.5.3 部位辨证 又称“外科三焦辨证”。《疡科心得集》曰：“盖疡科之证，在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气火之俱发于中也。其间即有互变，十证中不过一二”。比如丹毒，抱头火丹，发生于头面部，证候辨为风热毒蕴证。治法：散风清热解毒。内发丹毒发于胸腹腰胯部，证型辨为肝脾湿火证，治法：清肝泻火利湿。流火发于下肢，证型辨为湿热毒蕴证，治法：利湿清热解毒。

2.5.4 分期辨证 又称“阶段性辨证”。本篇疮疡疾病是指各种致病因素作用于人体后引起的体表感染性疾病，多有初期、成脓、溃后3个阶段。治疗上也根据阶段不同而不同，内治法对应消、托、补3大治则。比如锁喉痈章节。辨证论治分3期：（1）痰热蕴结证候属于疮疡初期，即肿疡期。治法：散风清热，化痰解毒。方剂：普济消毒饮加减。（2）热盛肉腐证候属于疮疡中期，即脓疡期。治法：清热化痰，透脓托毒。方剂：仙方活命饮加减。（3）热伤胃阴证候属于疮疡后期，即溃疡期。治法：清养胃阴。

2.5.5 经络辨证《灵枢·官能》谓：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在”。《外科大成》谓：“经络一明，然后知症见何经，用何经之药以治之，了然无谬”。经络辨证是根据中医经络学说，对临床四诊资料进行分析、归纳、综合，从而判断出外科疾病所属寒热、虚实及其与脏腑的联系，从而指导临床治疗的方法。比如：颈痈病因病机，《疡科心得集·辨颈痈锁喉痈论》曰：“颈痈生于颈之两旁，多因风温痰热而发……颈为少阳络脉循行之地……”，总结为外邪内热夹痰蕴结于少阳、阳明经络……用药选取牛蒡子、薄荷、连翘、夏枯草、栀子、金银花、桔梗、柴胡、黄芩、川贝母等。

外治法是运用药物、手术、物理方法或者使用一定的器械等，直接作用于患者体表或病变部位而达到治疗目的的一种方法。《理瀹骈文》说“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”。由于疮疡病理变化常表现为初期、中期、后期3个不同阶段，对应使用消、腐、敛3大治则。初期宜箍围消肿，阳证选用金黄膏、玉露膏等；阴证选用回阳玉龙膏、阳和解凝膏等；半阴半阳证用冲和膏；中期应切开排脓，提脓祛腐，切开排脓时要注意切开时机、切口位置及术后护理等；后期予生肌敛口，可用生肌散、八宝丹，并根据实际情况使用垫棉法。

除了中医内治法、外治法，有些疮疡类疾病还需要使用其他疗法，比如西药治疗：糖尿病的患者必须使用降糖药物；感染严重者需要使用抗生素等等。

2.5.6 运用治未病思想指导预防与调护 预防与调护属于中医学“治未病”的重要思想[3]。“治未病”理论主要是指提前采取措施，预防疾病的发生、发展或复发。疮疡疾病主要从精神调摄、饮食宜忌、日常起居、护理换药等方面着手，比如“樽节其精神，各就其性情，所失以为治”“大疮须忌半年，小疮当忌百日”“虚邪贼风，避之有时”等，通过这些措施可以达到“未病先防”“欲病早治”“既病防变”的目的。

3 结合临床实际及新的教育理念讲授疾病

3.1 同一病种讲解侧重点不同 疮疡篇疾病，同一病种，部位不同，各有特点，在授课时应根据疾病具体情况，有所侧重讲解。比如疔这节，除了定义、临床表现外，颜面部疔疮，应着重讲解辨证论治（内治法）及演变与转归（走黄）；手足部疔疮则应讲授外治疗法（不同部位成脓后切开引流注意事项）及后期调护；红丝疔的外治法中的砭镰法应重点讲解等。比如丹毒这节，在讲解辨证论治时，在结合之前所学外科三焦辨证基础上，下肢丹毒最常见，应重点讲解；头面部丹毒及内发丹毒少发略讲；赤游丹毒罕见，点到即可；对于书上没写，临床中常见的上肢丹毒，应予以讲解，并说明发病的机制，根据之前所学理论进行辨证用药。

3.2 理论基础为前提实践教学相结合 中医外科学是一门临床性、实践性强的学科，在学习每一种疾病的时候，应该掌握该种疾病的相关技能操作，除了课间见习带教，还要在授课过程中穿插相关操作视频并进行讲解。比如有头疽首先讲解辨别成脓方法，再说明切口选择，之后给予直观切开引流术视频。

3.3 结合课程内容融入思政因素 课程思政[4]是有效发挥课堂育人主渠道作用的必然选择，根据各章节内容不同，深入挖掘课程内容的思政元素，比如在颜面部疔疮时，引入扁鹊见蔡桓公的故事，讲解诊疗疾病应当予正确诊疗，失治误治就有可能危及生命，从而强化中医理论中“治未病”“既病防传”的思想等。

3.4 自学及网络教学相结合 疮疡各论章节较多，课时少，一些疾病只能依靠自学及网络教学的模式进行学习。目前网上教学资源丰富多样，可以最大限度地给予学生知识，笔者主要依托超星学习通网络平台，将各节内容授课大纲、PPT、病案分析、名校精品课程、操作视频、最新医学进展等放到学习通网络平台上，学生可在适当的时候自主学习，遇到问题可以在平台上提问，学生之间进行讨论，最后教师结合教材临床进行解答，使学生们更深刻地掌握相关疾病临床诊疗。

3.5 结合时情采用线上线下教学模式 新冠疫情到来，中医外科学前期采用QQ群课堂线上教学模式，它一定程度上解决了教学问题，后期再根据学时进行线下串讲答疑来巩固知识，这为未来线上线下融合的教学模式指明了方向，许多临床课程对此做了深入研究[5]。

通过以上几方面，使学生们在有限的课时里，掌握疮疡章节优势重点病种，并以此类推采用比较教学法[6]，学习其他相关疾病。