罗笑容教授从脾论治儿科疾病验案3则*

林晓红 李彦昕※

（1.广东省中医院罗笑容名医工作室，广东 广州 510120；2.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州 510120）

罗笑容教授出生于岭南中医世家，祖辈几代行医，幼承庭训，饱受熏陶，投身于中医。为广东省名中医，第三批全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事儿科临床医、教、研工作70 余年，学验俱丰，造诣深厚。小儿生理特点为脏腑娇嫩，形气未充，稚阴稚阳，因而脾常不足，成而未全，全而未壮，后天之本失于运化气血，不能充养五脏六腑，故见疾病丛生。罗老认为小儿患病多与脾相关，病机多为本虚标实，治疗应补虚泻实，补虚时健脾不忘运脾，佐以行气消导；土虚木乘，时时注意柔肝敛肝；擅用药对、岭南草药等，疗效颇佳。笔者有幸侍诊于侧，亲见其辨治准确、用药精当、疗效卓著，现择其从脾论治小儿疾病验案3 则讨论如下，以飨同道。

1 滞颐

陈某，男，10 岁，2020 年8 月3 日初诊。患儿反复流涎，言语时症状加重，因此内心自卑，不愿与人交谈，影响社交，家长四处求医效果不佳。今慕名而来就诊，患儿体胖，症见流涎，曾遗尿，今年无遗尿，胃纳好，眠可，汗多，二便调，舌淡红、苔白，脉滑。罗老诊断为滞颐，证属脾虚湿滞，治宜健脾化湿，固涎摄唾。拟陈夏六君汤化裁，处方：太子参10 g，白术7 g，茯苓10 g，甘草3 g，陈皮3 g，法半夏9 g，五味子6 g，煅牡蛎12 g，浮小麦10 g，白芍10 g，玄参10 g。3 剂，每日1 剂，加水煎至约300 mL，早午2 次温服。

8 月10 日二诊。患儿流涎明显减少，汗出好转，昨日大便4 次，质烂，腹痛，今日大便未解，舌淡红、苔白，脉滑。考虑脾虚夹滞，上方去五味子、煅牡蛎、玄参，加炒扁豆10 g，谷芽12 g，芒果核15 g。7 剂，煎服法同前。

8 月26 日三诊。流涎基本缓解，大便黏腻难冲，打鼾，纳可，眠差，入睡难，梦多，小便调，舌稍红、苔白厚腻，脉滑。处方予异功散加白芍10 g，珍珠母12 g，五味子6 g，玄参10 g，炒扁豆10 g，麦冬10 g。4 剂，煎服法同前。

服药后，流涎症状消失，诸症好转，可正常与人交流。随访至今未见复发。

按：小儿流涎在中医被称为“滞颐”[1]，出自《诸病源候论·小儿杂病诸候·滞颐候》：“滞颐之病，是小儿多涎唾，流出渍于颐下，此由脾冷液多故也”。各代医家多从脾论治，与胃心肾相关[2]。《幼科释谜》曰：“小儿多涎，亦由脾气不足，不能四布津液而成”。脾为后天之本，主运化精微和水湿，并有输布和固摄津液的功用，其在液为涎，故脾与涎水关系密切；且足太阴脾经连舌本，散舌下，开窍于口[3]。胃受纳水谷，为涎液之来源[3]。小儿“心常有余”，心神控制力差，水湿溢口而吞咽不及；心为阳脏，感邪易化火上炎而致口舌生疮、流涎。《黄帝内经素问集注》中有：“肾络上贯膈入肺，上循喉咙挟舌本，舌下廉泉玉英，上液之道也，故肾为唾”。肾主水，小儿“肾常虚”，肾气虚则开阖失调，水湿失于固摄；肾阳虚则水湿失于蒸化，皆可见涎唾上泛。

本案中医诊断为滞颐，证属脾虚湿滞。此患儿年已8 岁，仍有流涎，考虑其脾虚，小儿脏腑娇嫩，脾常不足，失于运化，加之饮食不节，脾益虚损，脾不升清，胃不降浊，脾不能为胃行其津液，津液反溢于脾窍之口，故见多涎液；患儿体胖，体内多有痰湿，病机应为脾虚湿滞。罗老针对上述病因病机以健脾化湿，固涎摄唾为治。一诊方用陈夏六君汤加减。方中太子参补中益气、益胃健脾；白术健脾燥湿助运；茯苓甘淡性平，健脾渗湿，为治水湿之要药；法半夏、陈皮此二陈理气健脾燥湿；五味子，《神农本草经》指其主益气、补不足，益气补虚而达到固摄之效；煅牡蛎收敛固摄；浮小麦味甘性凉，《本草蒙筌》曰：“敛虚汗”，起益气固表止汗之效；白芍养肝柔肝，敛阴止汗；玄参甘苦咸、性微寒，以滋阴散结；甘草益气补中和胃，兼以调和诸药。全方补而不滞，收而不伤。二诊流涎、汗出症状明显好转，却因小儿伤食而致大便次数增多、质烂，予调方，去五味子、煅牡蛎之固涩药，去玄参之凉药，加炒扁豆健脾化湿止泻；谷芽健脾和胃、消食化积；芒果核为岭南常用草药，有健脾消食，行气化痰之效。三诊来诊时流涎症状已基本缓解，小儿发病容易，其余诸症均为新发，小儿体胖，易生痰湿，郁久化热，病机考虑为脾虚痰热，予异功散加减，四君子汤益气健脾；陈皮理气化痰；加玄参、麦冬养阴清热，珍珠母平肝潜阳、镇惊安神。全程用药平和简单却效如桴鼓。

2 腹痛

王某，男，7 岁，2014 年2 月26 日初诊。患儿反复脐周隐痛、恶心欲呕6 个月余，症见神清，精神尚可，面色黄，形体偏瘦，脐周隐痛，无呕吐，时嗳气、打嗝，叹气后稍舒服，无发热恶寒，无咳嗽咯痰，无腹泻，纳眠可，大便日一行，糊状，质黏，小便调。舌淡、苔白，脉弦滑。自诉外院查血常规、心电图、腹部B 超、头颅CT 未见异常。罗老诊断为腹痛，证属肝郁脾虚，痰湿气滞，治以疏肝健脾，行气散寒，化痰除湿为法。中药辨证施治，处方如下：香附7 g，郁金7 g，白芍10 g，紫苏叶8 g，广木香6 g（后下），佛手10 g，橘红5 g，芒果核20 g，茯苓12 g，蚕砂8 g，谷芽12 g，甘草3 g。3 剂，每日1 剂，加水煎至约300 mL，早午2 次温服。

服药后患儿脐周隐痛减少，恶心欲呕、嗳气打嗝改善。

按：腹痛病因与外邪、饮食、虫病、情志等相关，关键病机为脏腑气机阻滞，经脉痹阻，不通则痛；或因脏腑经脉失养，不荣而痛[4]。病机有虚有实，有寒有热，先辨虚实，后分寒热。可分为虚寒、实寒、虚热、湿热、气滞、血瘀等，在脏腑多与肝脾胃相关。本案中医诊断为腹痛，证属肝郁脾虚，痰湿气滞。《诸病源候论·腹病诸候》中说：“久腹痛者，脏腑虚而有寒，客于腹内，连滞不歇，发作有时”。脾为阴脏，喜温喜燥恶寒恶湿。患儿反复脐周隐痛日久，多为脾胃虚寒。面黄肌瘦为脾胃虚寒脏腑肌肉失于温养；土虚木郁，肝气郁结则喜叹气、叹气后稍舒；肝木横逆犯胃可见嗳气、打嗝；脾虚失于运化，水湿聚痰饮停则气滞不行，大便糊状、质黏为痰湿之象。针对上述病机，罗老以疏肝健脾，行气散寒，化痰除湿为治。药用香附疏肝解郁、理气宽中偏于宣畅十二经气分，兼入血分；广木香温中行气、健脾导滞，偏于行肠胃气滞，主入气分，二者配伍，加强行气止痛之效；郁金，《本草备要》记载其有“行气，解郁，散肝郁”之效；白芍平肝柔肝止痛；紫苏叶行气散寒、宽中理气和胃；佛手辛苦、性温，和胃止痛、疏肝解郁、理气化痰；橘红辛苦、性温，散寒燥湿、理气化痰、健胃消食，佛手善理肝胃之气，橘红善理脾胃气滞兼健胃消食，二者合用，增强理气燥湿化痰之功；芒果核为岭南草药，健脾行气化痰；茯苓健脾和胃、利水渗湿；蚕砂和胃化湿；谷芽健脾开胃和中；甘草调和诸药。

3 汗症

周某，女，6 岁半，2019 年4 月1 日初诊。患儿于1 年前因急性喘息性支气管炎服用罗笑容教授所开药方症状已控制。近期因汗多遂来求诊，刻下症见：面色萎黄，汗多，动辄汗出，白天夜晚均有，无发热咳嗽，夜间磨牙，纳一般，挑食，二便调，舌稍红、苔白厚，脉滑。查体：双肺呼吸音清，未及干湿啰音。罗老诊断为汗症，证属脾气阴虚痰湿，治宜益气养阴健脾，祛湿化痰，佐以除热。拟陈夏六君子化裁，处方如下：太子参10 g，茯苓10 g，白术7 g，甘草3 g，陈皮3 g，法半夏9 g，炒扁豆10 g，芒果核20 g，防风7 g，浮小麦10 g，白芍10 g。4 剂，每日1 剂，加水煎至约300 mL，分早午2 次温服。

患儿服药后未复诊。2020 年3 月21 日因眼痒、纳差再次就诊时告知服药后汗出明显缓解，后逐渐消失，至今未再发。

按：汗液为人体津液发泄于外的一种表现，《素问·评热病论》说：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”，解释了正常出汗是来源于水谷精微。《素问·阴阳应象大论》中记载：“阳加于阴，谓之汗”，说明汗的生成为阳气蒸腾阴液发于肌表而成。《灵枢·五癃津液别》曰：“天暑衣厚则腠理开，故汗出”。阐述了出汗为肌表腠理开的结果。知道了汗液的本质、来源、形成的机理可以更好地了解病理性汗出的病机。汗症应辨虚实，脏腑虚弱，固摄失司，闭藏不及，津液外泄为汗则为虚，病机包括了脏腑阴阳气血亏虚、卫表不固等；实邪内阻，积热郁蒸而汗出则为实，包括了邪郁肌表、营卫失调，食滞内阻化热，邪热、里热熏蒸以及气血失调、瘀血内阻等[5]。其病机总的可归纳为阴阳失调，腠理开合失司，热邪蒸腾[6]。罗老认为，小儿阳气未充、稚阴未长，为稚阴稚阳之体，因而其汗出多责之于正虚；但正虚的同时，气血阴阳失调，容易内生痰湿、瘀血等，郁滞化热，蒸腾阴液而为汗，故其病机多为本虚标实。

此小儿面色萎黄为脾胃虚弱，气血不能上荣；纳一般为脾虚失于健运；磨牙为脾虚肝旺风动；舌稍红为热象，苔白厚为脾虚水谷失于运化，痰湿内阻，脉滑为痰湿之象；动辄汗出，白天夜晚均有，应为自汗和盗汗，由于小儿的生理病理特点，可二者兼而有之，且多虚实并见，考虑此自汗为气虚不摄；而盗汗则为阴虚，且痰湿内阻化热熏蒸阴液发为汗。综上，本案病机应为脾气阴虚，痰湿郁热，针对此病机，治以益气养阴健脾，祛湿化痰，佐以清热敛阴止汗。方用陈夏六君汤加减，其中太子参益气养阴健脾；茯苓味甘淡、性平，《世补斋医书》中指出茯苓为治痰主药，因其可行水湿，而水湿又为痰之根源，故其健脾化痰渗湿之效可；白术益气健脾，燥湿利水；法半夏、陈皮此二陈理气健脾，燥湿化痰；炒扁豆补气以健脾，兼以化湿，性平和补而不滞；芒果核行气健脾化痰；防风益气固表，祛风胜湿；浮小麦味甘、性凉，《本草纲目》说其有益气除热，止自汗盗汗之效；白芍味酸苦，性微寒，归肝、脾经，《本草正义》有说白芍：“一以益脾阴而收摄至阴耗散之气，一以养肝阴而和柔刚木桀骜之威”，故取其养脾阴，敛阴津，固腠理，止虚汗，兼以柔肝之用；甘草调和诸药。