罗笑容教授从脾论治儿科疾病验案3则*
2023-01-10林晓红李彦昕
林晓红 李彦昕※
(1.广东省中医院罗笑容名医工作室,广东 广州 510120;2.广州中医药大学第二附属医院,广东 广州 510120)
罗笑容教授出生于岭南中医世家,祖辈几代行医,幼承庭训,饱受熏陶,投身于中医。为广东省名中医,第三批全国老中医药专家学术经验继承指导老师,从事儿科临床医、教、研工作70 余年,学验俱丰,造诣深厚。小儿生理特点为脏腑娇嫩,形气未充,稚阴稚阳,因而脾常不足,成而未全,全而未壮,后天之本失于运化气血,不能充养五脏六腑,故见疾病丛生。罗老认为小儿患病多与脾相关,病机多为本虚标实,治疗应补虚泻实,补虚时健脾不忘运脾,佐以行气消导;土虚木乘,时时注意柔肝敛肝;擅用药对、岭南草药等,疗效颇佳。笔者有幸侍诊于侧,亲见其辨治准确、用药精当、疗效卓著,现择其从脾论治小儿疾病验案3 则讨论如下,以飨同道。
1 滞颐
陈某,男,10 岁,2020 年8 月3 日初诊。患儿反复流涎,言语时症状加重,因此内心自卑,不愿与人交谈,影响社交,家长四处求医效果不佳。今慕名而来就诊,患儿体胖,症见流涎,曾遗尿,今年无遗尿,胃纳好,眠可,汗多,二便调,舌淡红、苔白,脉滑。罗老诊断为滞颐,证属脾虚湿滞,治宜健脾化湿,固涎摄唾。拟陈夏六君汤化裁,处方:太子参10 g,白术7 g,茯苓10 g,甘草3 g,陈皮3 g,法半夏9 g,五味子6 g,煅牡蛎12 g,浮小麦10 g,白芍10 g,玄参10 g。3 剂,每日1 剂,加水煎至约300 mL,早午2 次温服。
8 月10 日二诊。患儿流涎明显减少,汗出好转,昨日大便4 次,质烂,腹痛,今日大便未解,舌淡红、苔白,脉滑。考虑脾虚夹滞,上方去五味子、煅牡蛎、玄参,加炒扁豆10 g,谷芽12 g,芒果核15 g。7 剂,煎服法同前。
8 月26 日三诊。流涎基本缓解,大便黏腻难冲,打鼾,纳可,眠差,入睡难,梦多,小便调,舌稍红、苔白厚腻,脉滑。处方予异功散加白芍10 g,珍珠母12 g,五味子6 g,玄参10 g,炒扁豆10 g,麦冬10 g。4 剂,煎服法同前。
服药后,流涎症状消失,诸症好转,可正常与人交流。随访至今未见复发。
按:小儿流涎在中医被称为“滞颐”[1],出自《诸病源候论·小儿杂病诸候·滞颐候》:“滞颐之病,是小儿多涎唾,流出渍于颐下,此由脾冷液多故也”。各代医家多从脾论治,与胃心肾相关[2]。《幼科释谜》曰:“小儿多涎,亦由脾气不足,不能四布津液而成”。脾为后天之本,主运化精微和水湿,并有输布和固摄津液的功用,其在液为涎,故脾与涎水关系密切;且足太阴脾经连舌本,散舌下,开窍于口[3]。胃受纳水谷,为涎液之来源[3]。小儿“心常有余”,心神控制力差,水湿溢口而吞咽不及;心为阳脏,感邪易化火上炎而致口舌生疮、流涎。《黄帝内经素问集注》中有:“肾络上贯膈入肺,上循喉咙挟舌本,舌下廉泉玉英,上液之道也,故肾为唾”。肾主水,小儿“肾常虚”,肾气虚则开阖失调,水湿失于固摄;肾阳虚则水湿失于蒸化,皆可见涎唾上泛。
本案中医诊断为滞颐,证属脾虚湿滞。此患儿年已8 岁,仍有流涎,考虑其脾虚,小儿脏腑娇嫩,脾常不足,失于运化,加之饮食不节,脾益虚损,脾不升清,胃不降浊,脾不能为胃行其津液,津液反溢于脾窍之口,故见多涎液;患儿体胖,体内多有痰湿,病机应为脾虚湿滞。罗老针对上述病因病机以健脾化湿,固涎摄唾为治。一诊方用陈夏六君汤加减。方中太子参补中益气、益胃健脾;白术健脾燥湿助运;茯苓甘淡性平,健脾渗湿,为治水湿之要药;法半夏、陈皮此二陈理气健脾燥湿;五味子,《神农本草经》指其主益气、补不足,益气补虚而达到固摄之效;煅牡蛎收敛固摄;浮小麦味甘性凉,《本草蒙筌》曰:“敛虚汗”,起益气固表止汗之效;白芍养肝柔肝,敛阴止汗;玄参甘苦咸、性微寒,以滋阴散结;甘草益气补中和胃,兼以调和诸药。全方补而不滞,收而不伤。二诊流涎、汗出症状明显好转,却因小儿伤食而致大便次数增多、质烂,予调方,去五味子、煅牡蛎之固涩药,去玄参之凉药,加炒扁豆健脾化湿止泻;谷芽健脾和胃、消食化积;芒果核为岭南常用草药,有健脾消食,行气化痰之效。三诊来诊时流涎症状已基本缓解,小儿发病容易,其余诸症均为新发,小儿体胖,易生痰湿,郁久化热,病机考虑为脾虚痰热,予异功散加减,四君子汤益气健脾;陈皮理气化痰;加玄参、麦冬养阴清热,珍珠母平肝潜阳、镇惊安神。全程用药平和简单却效如桴鼓。
2 腹痛
王某,男,7 岁,2014 年2 月26 日初诊。患儿反复脐周隐痛、恶心欲呕6 个月余,症见神清,精神尚可,面色黄,形体偏瘦,脐周隐痛,无呕吐,时嗳气、打嗝,叹气后稍舒服,无发热恶寒,无咳嗽咯痰,无腹泻,纳眠可,大便日一行,糊状,质黏,小便调。舌淡、苔白,脉弦滑。自诉外院查血常规、心电图、腹部B 超、头颅CT 未见异常。罗老诊断为腹痛,证属肝郁脾虚,痰湿气滞,治以疏肝健脾,行气散寒,化痰除湿为法。中药辨证施治,处方如下:香附7 g,郁金7 g,白芍10 g,紫苏叶8 g,广木香6 g(后下),佛手10 g,橘红5 g,芒果核20 g,茯苓12 g,蚕砂8 g,谷芽12 g,甘草3 g。3 剂,每日1 剂,加水煎至约300 mL,早午2 次温服。
服药后患儿脐周隐痛减少,恶心欲呕、嗳气打嗝改善。
按:腹痛病因与外邪、饮食、虫病、情志等相关,关键病机为脏腑气机阻滞,经脉痹阻,不通则痛;或因脏腑经脉失养,不荣而痛[4]。病机有虚有实,有寒有热,先辨虚实,后分寒热。可分为虚寒、实寒、虚热、湿热、气滞、血瘀等,在脏腑多与肝脾胃相关。本案中医诊断为腹痛,证属肝郁脾虚,痰湿气滞。《诸病源候论·腹病诸候》中说:“久腹痛者,脏腑虚而有寒,客于腹内,连滞不歇,发作有时”。脾为阴脏,喜温喜燥恶寒恶湿。患儿反复脐周隐痛日久,多为脾胃虚寒。面黄肌瘦为脾胃虚寒脏腑肌肉失于温养;土虚木郁,肝气郁结则喜叹气、叹气后稍舒;肝木横逆犯胃可见嗳气、打嗝;脾虚失于运化,水湿聚痰饮停则气滞不行,大便糊状、质黏为痰湿之象。针对上述病机,罗老以疏肝健脾,行气散寒,化痰除湿为治。药用香附疏肝解郁、理气宽中偏于宣畅十二经气分,兼入血分;广木香温中行气、健脾导滞,偏于行肠胃气滞,主入气分,二者配伍,加强行气止痛之效;郁金,《本草备要》记载其有“行气,解郁,散肝郁”之效;白芍平肝柔肝止痛;紫苏叶行气散寒、宽中理气和胃;佛手辛苦、性温,和胃止痛、疏肝解郁、理气化痰;橘红辛苦、性温,散寒燥湿、理气化痰、健胃消食,佛手善理肝胃之气,橘红善理脾胃气滞兼健胃消食,二者合用,增强理气燥湿化痰之功;芒果核为岭南草药,健脾行气化痰;茯苓健脾和胃、利水渗湿;蚕砂和胃化湿;谷芽健脾开胃和中;甘草调和诸药。
3 汗症
周某,女,6 岁半,2019 年4 月1 日初诊。患儿于1 年前因急性喘息性支气管炎服用罗笑容教授所开药方症状已控制。近期因汗多遂来求诊,刻下症见:面色萎黄,汗多,动辄汗出,白天夜晚均有,无发热咳嗽,夜间磨牙,纳一般,挑食,二便调,舌稍红、苔白厚,脉滑。查体:双肺呼吸音清,未及干湿啰音。罗老诊断为汗症,证属脾气阴虚痰湿,治宜益气养阴健脾,祛湿化痰,佐以除热。拟陈夏六君子化裁,处方如下:太子参10 g,茯苓10 g,白术7 g,甘草3 g,陈皮3 g,法半夏9 g,炒扁豆10 g,芒果核20 g,防风7 g,浮小麦10 g,白芍10 g。4 剂,每日1 剂,加水煎至约300 mL,分早午2 次温服。
患儿服药后未复诊。2020 年3 月21 日因眼痒、纳差再次就诊时告知服药后汗出明显缓解,后逐渐消失,至今未再发。
按:汗液为人体津液发泄于外的一种表现,《素问·评热病论》说:“人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精”,解释了正常出汗是来源于水谷精微。《素问·阴阳应象大论》中记载:“阳加于阴,谓之汗”,说明汗的生成为阳气蒸腾阴液发于肌表而成。《灵枢·五癃津液别》曰:“天暑衣厚则腠理开,故汗出”。阐述了出汗为肌表腠理开的结果。知道了汗液的本质、来源、形成的机理可以更好地了解病理性汗出的病机。汗症应辨虚实,脏腑虚弱,固摄失司,闭藏不及,津液外泄为汗则为虚,病机包括了脏腑阴阳气血亏虚、卫表不固等;实邪内阻,积热郁蒸而汗出则为实,包括了邪郁肌表、营卫失调,食滞内阻化热,邪热、里热熏蒸以及气血失调、瘀血内阻等[5]。其病机总的可归纳为阴阳失调,腠理开合失司,热邪蒸腾[6]。罗老认为,小儿阳气未充、稚阴未长,为稚阴稚阳之体,因而其汗出多责之于正虚;但正虚的同时,气血阴阳失调,容易内生痰湿、瘀血等,郁滞化热,蒸腾阴液而为汗,故其病机多为本虚标实。
此小儿面色萎黄为脾胃虚弱,气血不能上荣;纳一般为脾虚失于健运;磨牙为脾虚肝旺风动;舌稍红为热象,苔白厚为脾虚水谷失于运化,痰湿内阻,脉滑为痰湿之象;动辄汗出,白天夜晚均有,应为自汗和盗汗,由于小儿的生理病理特点,可二者兼而有之,且多虚实并见,考虑此自汗为气虚不摄;而盗汗则为阴虚,且痰湿内阻化热熏蒸阴液发为汗。综上,本案病机应为脾气阴虚,痰湿郁热,针对此病机,治以益气养阴健脾,祛湿化痰,佐以清热敛阴止汗。方用陈夏六君汤加减,其中太子参益气养阴健脾;茯苓味甘淡、性平,《世补斋医书》中指出茯苓为治痰主药,因其可行水湿,而水湿又为痰之根源,故其健脾化痰渗湿之效可;白术益气健脾,燥湿利水;法半夏、陈皮此二陈理气健脾,燥湿化痰;炒扁豆补气以健脾,兼以化湿,性平和补而不滞;芒果核行气健脾化痰;防风益气固表,祛风胜湿;浮小麦味甘、性凉,《本草纲目》说其有益气除热,止自汗盗汗之效;白芍味酸苦,性微寒,归肝、脾经,《本草正义》有说白芍:“一以益脾阴而收摄至阴耗散之气,一以养肝阴而和柔刚木桀骜之威”,故取其养脾阴,敛阴津,固腠理,止虚汗,兼以柔肝之用;甘草调和诸药。