从卫气营血探讨何华教授在治疗失眠中清热药的应用*

郑辉辉 何华 霍秀云 卢亚奇

（1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450002；2.河南省中医院名医堂，河南 郑州 450002）

何华教授是河南省中医院名医堂主任医师，硕士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，李鲤名医工作室负责人。从事中医医疗、教学、科研工作近30 余年，师承李振华、张磊等国医大师和李鲤、郑绍周等国家级名老中医，熟读中医经典古籍，通晓历代名医名家主要学术思想及诊疗特点，博采众长，继承创新，擅长治疗失眠、头痛、眩晕等内科杂病。

失眠为各种因素导致的以不能获得正常睡眠为特征的一类疾病。临床主要表现为多梦、易醒、入睡困难等症状。失眠属中医“不寐”范畴，又称“不得卧、不得眠”，其发生与患者的年龄、性别、情绪等密切相关。若失眠经久不愈，或反复发生，则会严重影响人们的正常生活。何华教授认为失眠的发生与气血的亢盛密切相关，提出清热安神的思想，常在失眠的治疗中加入清热药来调整阴阳失衡以达安神效果。下面将对卫气营血、清热药及失眠三者之间的关联进行分析，并从卫气营血角度探讨何华教授在治疗失眠中清热药的具体应用。

1 失眠与清热药

对于失眠病因病机的认识，从古至今，历代医家皆有论述。如《素问·逆调论》中记载：“胃不和则卧不安”，从脾胃论述失眠的发生。《血证论》中“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝”，则是从肝阐述失眠的形成。《类证治裁》云：“思虑伤脾，脾血亏虚，经年不寐”，认为脾虚为失眠的病因。当代医家在前人的基础上，根据临床所得，亦提出自己所见。王平教授认为情志不畅，肝失疏泄是不寐的关键病因，认为当从心肝论治失眠[1]。姜良铎教授重视调通三焦，提出“从三焦论治，调畅三焦郁滞”的重要思路[2]。新安王氏内科认为治疗应以调整脏腑阴阳偏颇为主，从脑入手，补肾填髓，养心安脑宁神、肝肾同治[3]。虽然失眠的病机各异，但其根本可归于阴阳失调，阳不入阴。正如《灵枢·大惑论》所云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。《类证治裁·不寐》：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”。在此基础上，何华教授结合临床经验，认为阳气偏盛，阴阳不和乃失眠发生的主要病机，故治疗失眠中常配伍清热药。清热药是指性偏凉，味多苦、或甘、或辛、或咸，以清除热邪为主要作用的一类药。临床多用于治疗阳热偏盛所致相关疾病。故根据失眠的病机与清热药的药性特点，临床上应用清热药来治疗失眠，从而起到挟制偏盛之阳，调和阴阳之失的作用。因热有卫分、气分、营分、血分、以及虚热、实热等证的不同，故清热药的功效亦有侧重，其中多数药物以清热、凉血、解热毒、退虚热为主，部分药物兼能燥湿，利湿，滋阴，发散。

2 卫气营血与失眠

人体阴阳变化表现到物质上，可以从卫气营血的运动与盛衰上反映出来。卫气营血源于《黄帝内经》，如《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷……其清者为营，浊者为卫”，《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味……是谓气……中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。卫气营血与失眠的联系，可以从卫气的功能与营血的作用中体现。正如《灵枢·口问》云：“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者主卧……阳气尽，阴气盛则目瞑；阴气尽而阳气盛则寤矣”。卫气的正常运行及盛衰，是失眠产生的根本原因。而卫气与营血相互依存，又可助营血的运行与固摄，使其正常运行。至于营血，《灵枢·营卫生会》云：“老者之气血衰……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。营虽较血浅，为血中之气，但营与血同源于水谷精微，且功能相似，均发挥营养及滋润全身的作用。周慎教授根据卫气运行理论，以“补其不足，泻其有余，调整虚实”为原则治疗失眠[4]。何宝文等[5]以营卫理论为基，通过“卫气不得入于阴”及“营气亏虚，卫气内伐”2 种病机阐述失眠。

3 辨证论治

医家叶天士结合历代医家经验及自己实践所得，将其总结发挥，形成了卫气营血辨证理论。其辨证理论通过卫分证、气分证、营分证、血分证这4 个层次的变化，来阐述疾病过程的先后发展阶段及病变的浅深。卫气营血理论作为中医学基础理论之一，不仅可用于指导温病的治疗，亦可广泛用于指导内科疾病的辨证及治疗。如刘翠荣等[6]运用卫气营血理论分期论治溃疡性结肠炎，何兆春等[7]从卫气营血理论入手，探讨燥痹的病机及治疗，郭晓强等[8]应用卫气营血理论，对艾滋病的3 个分期（急性感染期、无症状期、艾滋病期）辨证治疗。下面将从“卫、气、营、血”4 个方面具体分析何华教授治疗失眠过程中清热药的应用。

3.1 从卫分论治 宣散表邪风寒侵犯肌表，郁而化热或风热扰袭易使卫气浮动，营卫不和而引发失眠。如《伤寒论》中“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”，《症因脉治》中，明代秦景明将外感失眠分为7个证型进行论治。临床以发热，头痛，咳嗽，咽痛，微烦不得眠，脉浮等为主要症状。此时多属急性失眠，病程时间短，病位最浅，病情最轻。此类失眠何华教授多以辛凉解表，祛热除烦为法则。常选用金银花、桑叶、菊花等清热药，因其属叶、花、梗之类，质轻上浮，易于宣散以透邪。金银花芳香轻散，可疏散肌肤热邪透达体表。桑叶甘寒质轻，可轻清疏散。《本草经解》云：“桑叶入太阳，苦能清，甘能和，故除寒热”。菊花体轻达表，气轻上浮，长于疏风散热。正如叶天士《温热论》中所言“在卫汗之可也”，吴鞠通认为“治上焦如羽，非轻不举”，通过配伍金银花、菊花、桑叶清泄卫表热邪，使营卫调和，从而治疗失眠。

3.2 从气分论治 泻火润燥心为火脏，主神志，邪热气盛则易被扰动。如五志过极，心火内炽，扰动心神则失眠；脾倦生湿或宿食停滞，郁生痰热，上扰心神则失眠。气分失眠多由于正邪剧争，气分热盛伤津，导致阳气亢盛，不得入阴。此状态下的失眠临床表现为：入睡困难，身热，口渴，心烦，舌红、苔黄，脉数。该证失眠病位较浅，虽病情较重，但正气未衰，妥当治疗则预后较好。治疗此类失眠时，何华教授以泻火润燥为主要治法，临床常加用石膏、竹叶、知母等清热泻火药。石膏凉而能散，不仅善清气分热证，同时还能解肌透热。《疫疹一得》云：“味淡气薄，能解肌热；体沉性降，能泄实热”。淡竹叶甘寒入心，善清心除烦。《药品化义》云：“气清入肺，是以清气分之热，非竹叶不能”。知母寒润，《本草纲目》谓之乃肺肾二经气分药。正如叶天士所云：“到气才可清气”。上述药物除具有清气泄热的作用外，亦有生津润燥之功效，制约阳热之余，兼能滋润津液，从而使阴阳调和。此外，若湿气偏重，常用黄芩、黄连、黄柏等清热燥湿药。黄芩善清肺火及上焦之湿热。《医学启源》谓其乃“治肺中湿热……必用之药”。黄连清燥之力强于黄芩，偏于中焦之郁热，且黄连入心，尤善心火。黄柏沉降，入下焦，善清泻相火。由于病变部位有胸膈、胃肠、肝胆的不同，故在临床选药时，亦有些许不一。若偏于胸膈，口舌生疮，咽痛，则多加用连翘、栀子、黄芩、竹叶。若偏于脾胃，积热上攻，出现口臭、牙龈肿痛，则选用石膏、黄连、天花粉。若偏于肝胆，出现胁肋疼痛，口苦，吞酸，则加用龙胆草、黄连。

3.3 从营分论治 滋阴透散心主血属营，营阴不足，不能上济于心，虚热内生而失眠；邪热入营，耗损津液，扰动心神，亦可导致失眠。王育勤教授[9]认为营分伏热与顽固性失眠密切相关。临床主要表现为：多梦易醒，身热夜甚，燥扰不安，口干不喜饮。此证病位较深，已伤及阴液，若不及时治疗，病易转为危重。“入营犹可透热转气”，何华教授在治疗营分失眠时，常以滋阴泻火，轻清透泄为治法。用药常选用青蒿、白薇、生地黄等清虚热药。青蒿辛香苦寒，长于清透阴分伏热。《本草新编》言其能“泄火热而不耗气血”。白薇清退虚热之余，不伤阴液精血。《本草正义》云其“不嫌其伤津，又不偏于浊腻”。生地黄甘寒质润，可滋阴清热，实为清补之品。《本经逢原》云：“病人虚而有热者宜加用之”，正所谓“炉烟虽熄，灰中有火”，治疗时不仅要清泄养阴，应更加注重透散，可加入金银花、连翘等轻清发散药，在清泄营分热邪的同时，牵引伏火透散肌表，使病除而不留弊。

3.4 从血分论治 凉血祛瘀血分失眠常因阴血不足，脏腑失养，心神不安则发生失眠，或因瘀血停滞，脉络不通，久则瘀热交结而失眠。张副兴等[10]认为血瘀是造成失眠顽固不愈的重要原因，主张从瘀论治失眠。临床常表现为：彻夜不眠，头痛，心烦谵语，夜间发热，舌暗有瘀点，脉涩。此时病情较重，且常顽固不愈，病情趋缓。“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，何华教授在治疗此类失眠时，以凉血祛瘀为法则。常用药为赤芍、牡丹皮、玄参等清热凉血药。赤芍善除血分郁热，能凉血散瘀且消肝经郁滞。《神农本草经》云其能“除血痹，破坚积”。牡丹皮入阴分，在清热凉血之余，兼有清透之力。辛行而散，可活血行瘀。《本草疏证》云：“牡丹皮入心，通血脉中壅滞与桂枝颇同”。玄参凉血降火，有清上滋下之功，可直走血分而通血瘀。正所谓“久病入络”“久病必瘀”，顽固性失眠常伴有瘀血，在治疗时配合活血化瘀之品，可以起到以清为消的作用。若失眠因阴血不足引起，配伍时加用养血滋阴药，以求标本同治。

4 验案举隅

患者，女，45 岁。2020 年1 月5 日初诊。主诉：失眠1 年余，加重3 d。患者自诉1 年前无明显诱因出现失眠，表现为入睡困难，多梦易醒，平素性急易怒，月经失调，经色稍暗，3 d前病情加重，彻夜不眠，烦躁，口干，大便干结。舌红偏暗、苔微黄，脉弦数。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐，证型：心肝火旺，营阴亏损。治以平肝潜阳，清心安神，透热养阴。方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，用药如下：柴胡10 g，黄芩9 g，炒酸枣仁20 g，茯苓20 g，合欢皮20 g，龙骨30 g（先煎），牡蛎30 g（先煎），栀子10 g，竹叶心9 g，麦冬15 g，玄参9 g，生地黄15 g，赤芍15 g，丹参6 g，生甘草6 g。10剂，日1 剂，水煎服。

2 诊（1 月15 日）：患者诉服药后睡眠改善，心情较前平稳，口微渴，大便可。舌红、苔白，脉弦细。上方龙骨、牡蛎均减为15 g，改赤芍为白芍，加入首乌藤15 g，知母10 g，金银花9 g，连翘6 g，继服10 剂。期间月经经量、色均改善，后诸症好转，续服10 剂巩固，未再复发。

按语：患者为中年女性，年龄已近女子七七之数，脏腑逐渐虚衰，元阴暗耗，营血亏损。加之平素性急，烦躁，则邪热偏盛，营阴更损，阳盛不得入阴，阴阳失交，则入睡困难，多梦易醒。《症因脉治》云：“阳火扰动血室，则夜卧不宁矣”。心肝火盛则出现彻夜不眠，烦躁；营阴损耗可则出现口干、便干；失眠日久则瘀血易生，故出现月经失调，色暗。方中柴胡与黄芩为仲景常用药对之一，一升一降，《本经疏证》云：“黄芩协柴胡，能清气分之热”。酸枣仁养心安神补血；茯苓宁心安神；合欢皮解郁安神；龙骨与牡蛎相须为用，重镇安神。《先醒斋医学广笔记》说：“治不寐以清心火为第一要义”，故加入栀子、竹叶心清泄心火；加入麦冬养阴清心，《本草拾遗》谓其可“去心热，止烦热”。病虽在气分，却已伤阴入营血，故生地黄、玄参凉血滋阴。且叶天士认为“久病入络”，方中选用赤芍、丹参以凉血散瘀。甘草调和药性。诸药合用，平肝泻火，养心安神，清热活血，使邪热消退，阴阳调和，共奏安眠之功。二诊时，患者实证已消，虚证渐显，故治疗以滋阴透散为主。方中虽减轻平肝之力，却增强益阴之功，加入首乌藤可安神通络，《本草正义》称：“但止堪供佐使之助，因是调和阴阳者，故亦有利无害”。知母去火保阴。金银花、连翘清轻发散，引邪外透。