Mini-CEX联合DOPS在肝胆外科教与学中的应用探讨

刘健 石建波 俞文隆 闫振林 张永杰 张小峰

由临床带教直接观察受试者与现实患者的诊疗互动对临床教学、临床技能和医患交流技巧的评估非常重要。有报道建议临床教学中增加对受试者临床诊疗过程中的监督，能够提高患者的安全及临床教学的质量[1]。通过观察及评估受试者处理患者的整个过程以及反馈意见，带教老师能够帮助受试者获取及提高临床技能，同时通过密切监督也帮助患者得到较高水平的治疗。按照上述要求，在教学实践中开发了传统临床能力测试（tradition clinical evaluation exercise，CEX）用来练习和考核临床技能，即在2 个小时左右的时间内由一个临床教师只用一个患者或一个病例考核学生的临床技能。虽然提高了临床教学质量，但是这种方法有耗时长，还有偶然性较强和评判尺度不尽相同等缺点，不适合临床推广[2]。针对这些缺点，1995 年美国内科学会将CEX 发展为mini-CEX，即在日常临床工作中，由不同教师定期考核一名学生临床技能，把多次考核成绩综合起来作为临床能力的评估标准，这种方法具有明显的优势[3]。最初迷你临床能力评测是为内科医师量身定做的，其内容不包括手术技能等因素的考核。国内鲜有文献报道其在外科应用，而仅有的报道中的评价指标均参照内科教学，不符合操作性极强的外科临床教学实际[4]。因为外科实践性很强的学科，除了诊断、交流、人文关怀等还需要操作和围手术期对患者的处理，故在外科教学中至少需要增加外科临床基本操作技能和围手术期处理两个考察内容，才能真正考核并提高实习生的外科实践能力。外科临床基本操作技能从最基本的术前洗手、穿戴手术衣、术中打结到术后换药、以及穿刺引流等。围手术期处理主要考核术前病情的评估及患者身心准备、术前医患双方充分有效的沟通、术后病情观察和及时发现、处理并发症等[5]。而最早由英国皇家内科医师学会设计并推广的基于操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS）符合该要求，该方法在真实的临床诊疗中对受试者手术前准备、医患沟通、临床手术技能和人文关怀等方面进行观察和评估，适用于操作性强的学科[6]。因此在外科教学中需结合两种方法才可能取得满意的学习结果。

1 将mini-CEX 和DOPS 结合符合外科特别是肝胆外科临床教学

经过本科以及研究生阶段的理论学习后，住院医师阶段是医学理论结合临床实践重要阶段，并且临床实践本身能够加深对医学理论的理解，故临床实践过程中表现的临床能力能够从侧面反应受试者医学知识的掌握程度；而临床能力的考核也是评价临床教学最直观的方法。因而迫切需要合适的评估方法促进医学教育和学习。

Mini-CEX 和DOPS 是两种常用的基于工作环境的评价方法，他们都包括了直接观察受试者的临床诊疗过程及针对该过程的直接反馈。工作环境包括门诊、急诊和病房等。因此与其他医学教育的评估方法相比，这两种方法不在预设的环境而是在日常工作的环境中完成。受试者能够在他们的临床工作场所接受直接监督使得Mini-CEX 和DOPS 两种方法成为真正能够评估操作技能和临床综合能力的标准。在mini-CEX 中，受试者接受医学专业面谈、疾病体格检查、医生的专业素养、医生的临床判断、实际操作能力、医患沟通效能、诊疗过程的整体评价共7 项的评估。DOPS 重点强调临床操作能力，包括：了解适应证及相关解剖知识、取得患者及家属同意(口头或书面)、操作流程、操作前准备、适当的止痛或镇静、操作能力、外科无菌技术、术后处理、医患沟通能力、诊疗过程中人文关怀和受试者的整体表现[7]。

Mini-CEX 联合DOPS 评价体系，全面培训了受试者外科临床实践中各方面的能力，实现理论和实践相结合，有利于提高受试者临床综合素质，确保其在专科学习的初级阶段获取充分的专科知识和临床思维能力。打破了传统的临床教学结束时带教不能客观了解学生对知识点的掌握情况，同时也发现了带教老师在教学中对于重点和难点内容传授中的不足，并加以弥补，这样才能动态、全面、客观的在临床教学中评估学员的综合学习情况，促进教与学双方共同发展。目前，Mini-CEX 联合DOPS评价体系被尝试应用于一些操作性较强科室的临床教学中，比如妇产科，取得了一定的教学效果，但是在外科临床教学中，鲜有报道[8]。

由于我院是专科医院，肝胆外科专业性较强，本科生实习阶段无法进行深入学习，故我们均对本院的研究生及新入住院医师进行考核评估。他们经过本科阶段的学习及研究生入学考试的促进和提高，已经完成基础理论知识及相关临床技能学习后进入临床的应用能力的培训，通过mini-CEX 和DOPS 的评估，可以发现已经掌握理论的不足，初步学习临床操作的缺陷，并进行弥补，促进了自身临床综合能力的提高。

2 联合Mini-CEX 和DOPS 在肝胆外科教学双向评估应用及评价

Mini-CEX 和DOPS 这两种基于工作环境的评价方法的另外一个特征是能够为受试者提供了基于自身临床综合技能的直接反馈。带教老师通过直接观察受试者的诊疗过程后反馈他们的临床行为，其目的是纠正和促进受试者的临床学习。这也是Mini-CEX 和DOPS 验证能力的重要组成部分。因此Mini-CEX 和DOPS 的概念来看，两者对判断受试者临床综合能力和通过直接反馈使受试者得到个体化培训是合理的[9]。

肝胆外科住院患者的诊治过程统一划分为四个阶段：（1）入院检查、确定诊断；（2）外科术前准备及治疗；（3）手术操作；（4）术后处理及治疗。将mini-CEX的7 项的评估和DOPS 临床操作能力融入整个医疗过程的4 个阶段中，进行临床综合能力评估。在外科医生日常工作中，每个受试者的自身的性格特点，其接受能力、对各个知识点的是否有兴趣、交流能力等均不一样，在临床实践中所表现出来知识点的掌握程度不同，对患者的处理和交流等均不尽相同，而临床工作的要求很高，不允许医生有明显的失误，所以在接受培训阶段一定要清楚受试者自身的缺陷，努力弥补，以全面发展，从而提高临床综合能力。受试者较难发现自身缺陷，就需要通过带教老师在现场观察受试者临床实践中进行反馈，判断该受试者哪些方面做的比较好，哪些方面有缺陷，哪些方面有明显失误等[10]。反馈给学生后，学生根据自身的情况进行查漏补缺，强化正确行为，并避免在以后的临床实践中犯相同的错误，使其临床综合能力得到提高，我们也发现接受个体化指导的学生进步更加明显。

由于反馈是双方面的，受试者也可以反馈带教老师的临床教学在哪些方面不够，临床操作哪些教的粗糙甚至有错误，从而促进教学水平的提高。李彬寅等[11]在以mini-CEX 研究神经内科教和学双向评估中发现：学生在临床诊疗过程中所表现出的问题和整体评价通过带教和患者即时反馈，使学生在临床实践结束后立刻清楚的认识到自己在诊疗过程中的优缺点，并及时改正临床实践中的错误、意识到临床能力中的不足并进行有针对性的强化训练。虽然临床教学计划也是按照教学大纲提前列出，然而在实践中学生们根据自身的实际情况对知识点掌握的程度和速度会有所差异，通过与学生双向评估，再根据评教结果可调整课时和实践的安排，达到个体化学习，同时能促进了学生学习的积极性。另外Mini-CEX 和DOPS 的应用还强调了言传身教在医学教学中的应用，通过学生评估和反馈，强调了教的重要性，只有带教老师在实际工作中综合运用各种临床能力，才能让学生们在言传身教中深刻体会到哪些临床知识和能力更加重要、哪些知识难以掌握和必须掌握的临床应变能力，并进行重点学习、训练。同时通过学生对带教老师在临床实践中的表现和教学进行评估，也能够使教师们发现了临床实践以及教学中的存在的问题并持续改进，使得教与学相辅相成。

由于肝胆外科疾病涉及的器官位置较深，体表几乎不能触及，而除肝硬化等少数病种的体格检查有辅助诊治作用外，体格检查对其他疾病诊治的指导意义较小，故肝胆外科疾病的精准诊治需要依靠实验室化验和影像学检查。作为临床初学者，学生需要掌握肝胆疾病诊治过程中的基本临床技能及相关体格检查被带教老师有所忽略，甚至有些带教自身也不熟悉而导致标准不统一之类的问题出现[12]。因此，通过学生的反馈，促进了带教老师重视体格检查和基本技能的培养，能够做到履行言传身教的职责；并且客观上促进了临床技能的标准的统一，这样学生在临床实习中才能获得最大的学习效益，实现临床教学效果最大化。并且Mini-CEX 和DOPS 还可以反复测评，这样可以增加指导教师评分的可靠性和可重复性。

3 肝胆外科临床实践中Mini-CEX 和DOPS 结果的影响因素

我们在实施mini-CEX 和DOPS 结合评估受试者肝胆外科临床综合能力时发现，体格检查提高较明显，而临床诊断、沟通能力、解释病情、临床操作和围手术期处理能力提高不明显[13]。由于肝胆外科疾病专业性强，从简单的胆囊结石、胆囊息肉、胆总管结石、肝囊肿等疾病，到复杂的疾病如：肝内外胆管结石、胆管损伤、原发性肝癌、肝内胆管癌、肝门部胆管癌、胆囊癌等。常常是非特异性临床表现，仅仅依靠体格检查无法做出诊断，需要结合多种影像检查，才能做出可能的诊断及治疗方案。这些还必须建立在受试者有相当的理论功底，才能在带教的指导下完成简单的临床实践过程。所以受试者无法独立的跟患者沟通、解释病情。另外，肝胆外科的操作也相对复杂，除了简单的操作流程、操作前准备、适当的止痛或镇静、无菌技术较容易掌握外，其他操作，比如：手术中的打结，围手术期病情演变的观察及并发症的处理（包括穿刺引流，引流管拔出）等，由于解剖位置特殊，器官功能重要，失误后会引起严重的后果，带教老师也不能轻易放手让受试者实施临床实践过程。

当然，由于受试者均为初学者，应该从简单、单一疾病入手，遵循循序渐进的原则，慢慢向处理复杂疾病方向努力。但是我院是专科医院，绝大多数患者疾病都比较复杂，即使患者所患肝胆外科疾病简单，但是常有严重的基础疾病（比如糖尿病、心梗或脑梗史），为围手术期的处理和医患沟通、解释病情等提出了更高要求。所以要求受试者有扎实的理论基础，才能发挥Mini-CEX 和DOPS 在临床综合能力提高中的作用。

4 实施过程中的困难及对教和学双方提出的要求

Mini-CEX 和DOPS 在日常临床工作场所完成。但是，日常的评估工作可能被认为是工作负担。因此Mini-CEX 和DOPS 的执行受到挑战，而这直接影响到他们的教学结果。在一项满意度调查中临床带教们对Mini-CEX 和DOPS 用于教学持保留意见；约有10%的学生认为和临床带教老师约定时间做Mini-CEX 和DOPS 有困难，甚至有6%的临床带教老师曾经拒绝学生做Mini-CEX 和DOPS，所以把Mini-CEX 和DOPS 当作临床带教老师的例行教学任务经常实施是有困难的[14]。当然与传统的带教方式相比，应用Mini-CEX 和DOPS 辅助教学需要更多的带教老师的参与，并且对带教老师的能力和投入的精力提出了更高的要求。

由于Mini-CEX 和DOPS 评分标准具有一定的主观性，因此，很难在每次评估过程中都坚持统一标准，这也是这两种方法执行中的难点。据报道内在因素、判断因素（概念、理解、注意力、印象）和评分因素（评分积分、领域不同）会影响Mini-CEX 和DOPS 评分标准[15]。针对这个难点，国内外已开展多项研究，以期待评价标准统一化，将人为误差最小化。

综上所述，结合Mini-CEX 和DOPS 更加符合临床外科教学培养目标。结合两者的特点，衍生出学生及带教之间的双向评估能够更好的促进临床教学相长。在肝胆外科的教学引入并坚持应用这两种方法有利于住院医师的快速成长。