西医院中医科住院医师二阶段培养的特点与对策

丁宁 张浩琳 李赛 李东

近年来，西医院和综合医院的中医科或者中西医结合科成为中医专业的一股新生力量。其具有传统中医院不具备的特殊优势，因为中医科身处综合医院，具有很强大的西医作为背景支持，中医的治疗更具有纯中医特色。另外在临床教学中，可以更好的开展立足于纯中医和纯西医的中西医结合教学。随着中医近年来在临床上大放异彩，国家对中医药逐步加大支持。作为中医西医交汇前沿的综合西医院中医科的住院医师二阶段的培养，以及二阶段教育的标准化和规范化的讨论热度逐步提升。但还鲜见有这方面的经验总结文章，所以文章对西医院中医科的住院医师二阶段培训具有一定借鉴意义。随着近五六年的摸索，中医和中西医结合专业的住院医师一阶段培训逐步走向了规范化。中医和中西医结合专业住院医师二阶段培训和专科培训脱胎于一阶段培训，目前的规范化研究和起步较晚，既无境外经验可以参考，又无国内标准可以借鉴，又具有中医自身学科特色，目前还是个崭新课题，值得深入研究。

1 什么是中医住院医师二阶段培训

根据北京大学中西医结合系和北京大学医学部继续教育处的培养目标，住院医师一阶段考核合格后进入二阶段。在北京大学的中西医结合系，住院医师第二阶段培训周期一般为2～4 年，此阶段类似于国内外专科医师的培养阶段。二阶段培训合格，经医院学术委员会审定后可认定为主治医师。此阶段培养重点在中西医结合诊疗思维及中西医结合治疗手段的深入学习和提高。以便更好的适应综合医院特色中西医结合工作。中医住院医师二阶段培训也是住院医师一阶段培养后，回归本单位在晋级中级职称之前对青年医师进行的培训和继续教育。随着住院医师一阶段培训的前移，很多临床专业毕业的研究生，在上学期间就已经取得了一阶段证，所以二阶段培训基本就是毕业后就职单位对年轻医师继续教育培训的开始。对于临床思维的形成和培养具有很重要的起步意义。还有些单位已经将二阶段培养并入专科医师培训，这里对于西医院中医科或者中西医结合科的培养计划并无太大异同，故统一以二阶段培训为例进行其培养特点的论述。

2 中医二阶段培训的人才特点与对策

2.1 二阶段科研与临床特点与对策

二阶段住院医师的科研，还处于研究生或一阶段的延续，存在既缺少临床体会，又具有科研激情和冲劲的矛盾之处的特定特点，此时如何更好的弥合自身年龄优势与临床经验劣势就显得尤为重要。如何让研究生阶段的科研顺利过渡到住院医师二阶段，并在临床中形成新的科研思路，找到新的突破点，显得尤为重要。具体对策可以有以下两点：（1）可以通过制定科室二阶段住院医师培训计划，进行“虚拟开题”，以便更好的开展临床科研。（2）指定科室内“科研导师”，或一对一帮扶，进行帮助尽快开展临床科研。

临床方面，此时是开始真正进入临床，离开指导老师进行独立诊病的初始阶段。也是二阶段培训最重要的培训任务。西医提升临床能力改革的主要手段是教学查房和病例分析为代表的临床教学探索，在中医二阶段临床培养中也需要加强教学查房和病例分析[1]。

此时中医二阶段住院医师需要大量的接触病种，拓展视野，但又面临着年轻时期需要面临考试压力，院内各种培训工作完成的压力，患者对年轻大夫信任度低的三大压力问题。科室如何利用自身调度能力满足二阶段培养的要求，顺利完成二阶段培训任务，又能迅速建立临床思维，大量接触临床，就显得尤为重要。具体对策可以有以下五点：（1）可以在分诊或者病房接诊时，做到初诊患者精细化分诊，尽量让二阶段住院医师能有机会接触更多病种。（2）根据现阶段门诊特点，周末初诊患者较多，可以适量减少二阶段住院医师工作日门诊，增加周末门诊，以更快接触各种病种。（3）可以通过医联体进行社区健康教育和宣讲，以增加患者对年轻医师的信任程度。（4）将院内各种培训工作进行量表化，防止临床工作忙中漏项从而降低二阶段考试的通过率。（5）临床中根据二阶段考试要求进行增加科室内部模拟临床实践考核，以增加通过率。

2.2 二阶段年龄与心理特点

二阶段的培训特点不同于一阶段，具有很多青年医师特殊年龄阶段的人才养成和心理社会特点。有学者指出，采取与住院医师规范化培训相耦合的专业学位培养模式，是培养高层次医学人才的最佳方式，而近年入职之住院医师普遍是在此政策出台之前，也就是在硕士或者博士毕业时并未获得一阶段合格证，研究生毕业后额外加入的住院医师一阶段培训让进入二阶段的培训医师年龄基本已经在28～33 岁之间，很多已经结婚，生育。此阶段培训具有特殊历史时期留下的特殊年龄特点。尤其是城市的刚工作的年轻二阶段住院医师的生活压力逐步增加，家庭的羁绊也较一阶段时期更为多。随着城市房价房租生活成本居高不下，生活压力也变得更大，而且随着同龄人比较，心理压力也更加加多元化，所以科室在生活上对二阶段住院医师在生活的对策上，应进行更多的关怀，并进行精神疏导，关注其身心健康。具体对策，可以有三点：（1）科室可以在工资及奖金上对二阶段住院医师尤其是大龄住院医师进行一定的倾斜，以保障其在所在城市基本生活满足；（2）科室领导可定期约二阶段住院医师进行谈话，了解其家庭状况，生活所遇到的困难，并解开其心理上的症结；（3）加强针对二阶段考试的培训，争取二阶段医师其顺利完成培训任务及通过考核，对于考核不合格的二阶段医师要进行一对一针对性辅导，查漏补缺。

2.3 中医二阶段培训与一阶段培训的异同

在临床方面，中医或中西医结合住院医师一阶段的培训特点是接触病种尽量广博，博而不精或为其不足。因为在临床上多为住培单位的主诊医师辅助力量，自己主导临床的机会不多，一个科室一般也只能待至多2～3个月，观察一个疾病整体转归发展过程的机会可能也不多，也很难有较深的自身体会。所以此时最主要在于广泛接触病种，获得临床初步印象，了解规范化治疗方案。不同于一阶段，中医或者中西医结合住院医师二阶段培养时期已经可以独立诊治患者，并且可以利用充分时间长度完整观察患者疾病转归的整个过程。而且通过临证，读书，学习，跟师，可以深入了解单病种的治疗深度和目前的临床前沿。在科室教学上依然可以广泛借鉴一阶段期间常用的探讨案例教学法（case-based learning，CBL），此教学法在各种临床教学中应用极其广泛，并在不同专科的临床教学中广泛应用，中医二阶段培训仍然可以进行借鉴,开展疑难病例讨论，不同病种模块的学习，增强二阶段培训医师的主动性，通过查阅文献了解二阶段常见疾病的背景知识[2-6]。

2.4 中医二阶段培训的具体细则要求及相应对策

在西医院或者综合医院中医科的中医住院医师二阶段医师还需要满足西医院自身的培训计划。像笔者所在的北京大学第三医院中医科按照北京大学医学部继续教育处和北京大学中西医结合系的培训要求就需要完成住院医师二阶段培训期间需发表1～2 篇科研论文或综述，完成院内10 学分住院医师专门学分、获得高级生命支持培训证、门急诊及住院病历会诊总计306 名、院内中医或针灸会诊30 名、住院大病历和首程30 名、无严重医疗差错、处分或医德医风、业务能力考核不合格、取得住院医师规范化培训一阶段证满2 年等九项必要要求。达标这些要求后还需要满足青年中医师或中西医结合医师培训常见病细目，以成为一个合格的中医或者中西医结合主治医师。结合本学科和综合医院的特点，既要有全科医师的广度，也有有未来临床主攻方向的深度。对常见疾病的诊断，鉴别诊断，证型特点，治疗，西医目前治疗的前沿，比如笔者对中医住院医师二阶段要求中医内科专业完成以诸如以下的病种：内伤外感发热，咳嗽喘证，心悸胸痹，失眠郁证，便秘胁痛，腰痛痹症，痛经经闭，胃脘痛呕吐，腹痛泄泻，头晕眩晕，中风面瘫，淋证水肿，月经不调崩漏，带下等；针灸专业要求完成诸如以下数量的病种：感冒，中风，头痛，失眠，坐骨神经痛，落枕，咳嗽哮喘，胃脘痛，呕吐，腹泻腹痛，腰痛，面瘫，痹症等。这只是其中一部分，如果细致罗列其培训病种，中医住院医师二阶段培养任务其实不轻，如果稍有耽误，则很难完成培训内容。而且此时处于低年资医师向高年资医师过度的关键节点。同时科研的压力也很大，因为国家自然科学基金青年项目设定的界限为男35 岁以下，女40 岁以下。在完成培训的同时亦需要很好的规划好科研，以免无法均衡发展。笔者就是在二阶段培训中在科研投入略显不足，错过了国家自然科学基金青年项目的申请时限，形成自身科研发展的遗憾。另外在住院医师二阶段的培训中，综述或者临床体会类文章的撰写，需要提前进行规划。因为期刊的审稿，发表都有滞后性，尤其对于中医类的期刊，在每个西医院的要求很可能不同。比如笔者所在的北京大学，要求必须发表北大核心期刊才可以参加住院医师二阶段考试，这样就限定了很窄的一个杂志范围，所以一定在选择刊物时进行仔细甄别询问，以免错过考试报名。另外中医二阶段住院医师还要加强会诊工作的学习，积累经验。中医如若获得院内口碑，会诊是最重要的方式。中医有句话叫“医不叩门”，在会诊中年轻医师尤其是身处住院医师二阶段培训的中医师，不能拘泥于这句古训，必须做好随访和疗效评价。因为会诊是很好的学习西医临床实践和提升自我的机会，因为其病例资料齐备，也是撰写病例总结类论文的好素材。此时如果不进行追踪学习和疗效随访，则错失了很好的提升临床实战能力的机会。通过会诊病例的学习，科室还需要加强教学总结升华，比如通过思维导图的教学方法，加强西医知识的学习与中医知识的融合。所谓思维导图教学法就是通过图片、分支、色彩等形式让思维过程可视化、形象化，使零散知识一体化，一目了然的帮助二阶段住院医师医师理清中西医知识脉络和构建框架[7-9]。综上，中医住院医师二阶段临床压力，培训压力与科研挑战并存，科室作为培训基地需要精细化管理，科学应对才能取得较好培训效果。

2.5 重视会诊与病例汇报

西医院的中医科，平时门诊以慢性病为主，住院患者也多为轻症或慢性病患者居多。中医诊区通常重病，急症较少。从自身走过中医住院医师二阶段培训的个人体会，会诊是锻炼青年医师诊治急症重症的最好的机会，笔者也在会诊中总结不明原因持续发热的棘手病例，在科室老师帮助下，提出围治法的思路，获得很好疗效，也为中医科在西医科室获得了一定声誉[10]。加强会诊，总结会诊，提升会诊是对青年医师诊疗能力深度提升最好的方式。所以我个人体会一定要加强会诊工作的总结，疗效评价，乃至会诊病例的汇报和点评。但是很多西医院和综合医院要求会诊主要中级以上职称进行，此时需要科室给年轻二阶段住院医师争取会诊锻炼的机会，可以采用对会诊规应答范培训，会诊单的规范书写，采用会诊准入，教授点评会诊单病例汇报等方式让二阶段住院医深度介入会诊，并进行定期评分，指出问题，实现医疗质量和中医二阶段青年住院医师临床能力双提升。另外加强平日所诊，所管病种病例汇报，心得体会和点评，加强互相学习，集思广益，重点知识点反复强化。扫清青年医师知识盲点，让生硬知识变为生动临床，并形成本专业特色，将科室的良好学风进行传承。笔者科内会诊交流汇报中，就曾把科室小讲课的汇报内容和专家点评进行总结和升华，在高水平中医杂志发表过学术探讨性论文[11]。最后要注意结合西医院中医科小全科的特点，加强综合能力培养，要求总结一定数量的病种，进行定期汇报。因主治以后需要定专业主攻方向，所以此时广泛的接触病种就尤为重要。在二阶段培训中要向西医同行学习，加强仿真模拟诊断模具的使用，进行立足于临床考核的培训，一切以临床能力为核心岗位胜任力培训[12-14]。

2.6 建立良好的科内教学环境

另外重视教学的科室氛围也非常重要，中医住院医师二阶段对自己感兴趣的临床方向需要有比一阶段更深的了解，形成自己的初步见解，利用发表文献综述或者病例报导确立自己初步研究方向[15]，笔者就在二阶段期间把自己门诊治愈的小儿霰粒肿疾病进行总结，提炼出一般性规律，在科室上级医师和教授们的热心帮助和鼓励下，形成对特定病种的初步诊疗思路。要通过科室良好学风的提倡让中医二阶段住院医师在临床上学而有得，学而有思，学而有乐；科室上级医师对年轻住院医师有互动，有帮扶，形成教学相长的良好学风和科风。

3 总结

综合医院或西医院的中医或中西医结合住院医师二阶段培训具有自己鲜明的特色。身处如今社会快节奏，高生活成本的压力下，二阶段青年医师应该在科室的帮助下更好的适应崭新的工作环境，并很快融入独立主导临床的工作特点，并通过疗效建立中医信心。虽然综合医院或西医院身处西医的包围中，如果基本功扎实，临床功底培养好，中医并不是西医“亚细亚的孤儿”。青年医师也有其自身的短板，是挑战也是机遇。另外要结合自身的特点，逐项完成相应的培训任务，完成相关的考核指标。还要加强科研，注意论文和综述的撰写。并在临床中特别注意加强会诊和病例汇报。科室也要对二阶段住院医师进行特定帮扶，提升其临床，科研能力的同时，更加形成良好的科室氛围。