冯崇廉教授分消走泄法治疗肿瘤学术经验*

2023-01-10梁伟豪冯崇廉卢兰芳李凌云聂钊源陈文裕

中国中医药现代远程教育 2022年16期

梁伟豪冯崇廉卢兰芳李凌云聂钊源周英陈文裕

(1.广东中医师承教育研究中心, 广东广州 510360; 2.广州医科大学附属第三医院中医科, 广东广州 510150)

冯崇廉教授，广东省名中医，二级主任中医师，博士生导师，广州市中医药学会副会长，广东省第二批名中医师承项目指导老师，师从已故杏林北斗、国医大师邓铁涛教授。冯教授从医30余年，拥有丰富的临床经验。笔者有幸长期跟随冯崇廉教授，见常年就诊于冯教授的肿瘤患者颇多，疗效满意。现将冯师运用分消走泄法治疗肿瘤的核心思想和用药经验介绍如下。

1 分消走泄法

分消走泄法指用祛湿行气的药物，因势利导，使弥漫于三焦的湿热之邪分道而消，泄出体外的治疗方法[1]。清代叶天士倡导分消走泄法，其在《温热论·外感湿热病》篇中说：“气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半；此则分消上下之势。随证变法：如近时杏、朴、苓等类；或如温胆汤之走泄”，提出了运用杏仁、厚朴、茯苓等药物宣上、畅中、渗下，或使用温胆汤使湿热之邪分消，有所出路。冯师认为，分消走泄法不仅仅局限于治疗气分湿热病，发挥分消走泄法，以分消走泄法为主要指导思想，不断消导体内浊邪，更可用于肿瘤的治疗。

2 气机失常——浊阴成形——肿瘤

现代医学认为：肿瘤是以脏腑组织发生异常增生为特征,临床表现为局部肿块、表面高低不平、质地坚硬并伴有疼痛发热、机体消瘦的疾病[2]，在中医学内属于“积聚”“岩”“噎膈”等范畴。《难经·八难》言：“气者，人之根本也”，百病皆生于气，肿瘤的发生、发展与气机失调离不开关系。素体阳虚，正气虚弱无力推动气行；情志怫郁如过思而气结；脾胃虚弱，运化不及，内生痰湿阻滞经络等皆是导致气机失调的因素。而气机失调导致痰饮水湿等(同属浊阴)壅滞于体内，浊阴相互胶结、灼烁，在体内聚而成形，且能够长期停留于体内局部，此时更加阻滞气机，久而久之，势必成瘀。加之人们饮食结构愈加复杂，饮食不洁；或工作生活环境不适，吸入有害物质，此停留于体内即为毒。毒邪与已胶结之湿、痰、瘀更进一步地融合，可形成恶性肿瘤。

因此肿瘤形成的一个重要原因是人体内长期的气机失调导致痰、湿、瘀、毒等浊阴不化而堆积于体内局部位置，久聚成形。肿瘤形成后进一步阻滞气机，体内细胞生存环境变差，加之痰、瘀、毒等浊阴随血液运行弥漫周身，浊阴更易在体内寻得藏身之处，使肿瘤进一步发展、转移。

3 取象比类谈分消走泄法治肿瘤

“取象比类”是中医理论的精髓，是《易经》和《黄帝内经》特有的意象思维方式。其在中医直观体验和经验总结的过程中，起着不可多得的关键作用[3]。气机的升降出入、肿瘤与分消走泄法之间的关系可用“取象比类”唯象思维方式加以解释。

冯师认为，气机升降出入的简要关系可以用十字路口“╬”来比喻，气机升降为贯通上下，出入为畅通内外。如此纵向有升降之道，横向有出入之道，中间为升降出入交汇之处。如同现实生活中的道路十字路口，倘若路口间有一堆沙，道路则被阻，车辆便也不能行走。此时必须想方设法将沙堆清除干净，道路通畅，车流才得以恢复正常。

肿瘤的形成如同道路之间堆起了“沙”，分消走泄法治疗肿瘤，则取“搬沙”之意，把弥漫于全身而未胶结或已在局部胶结成型的湿、痰、瘀、毒进行分消，对有形实邪“拆分搬离”，因势利导就近给浊邪出路。如此通过不断地将体内的“垃圾”清除，使人体内“环境整洁”，气机升降出入之道路通畅无阻，湿、痰、瘀、毒等病理产物无法在体内寻得停留场所而顺势排出体外，肿瘤便不再继续恶化，实现患者带瘤生存。分消走泄法治疗肿瘤的核心思想便在于此。

4 方药经验

4.1 善用分消走泄法代表方剂——温胆汤温胆汤最早出于南北朝姚僧垣所撰的《集验方》，后被唐代孙思邈收录于《急备千金要方》中，叶天士在《温热论·外感湿热病》篇言：“邪留三焦……或如温胆汤之走泄”，明确了温胆汤分消走泄之功。冯师根据岭南土卑地湿，气候炎热的特殊地理环境和气候特点，对原温胆汤(法半夏、竹茹、枳实、陈皮、生姜、甘草)略有改进，调整后的温胆汤由竹茹、清半夏、橘红、枳壳、茯苓、甘草6味药组成[4]。较原方相比，以清半夏易法半夏，有化痰之效，无法半夏之燥；橘红易陈皮，减少温燥之性而增强理气宽中之力；以枳壳易枳实，防枳实破气伤正，而重于宽中行气，其性属降，引动痰湿走泄于下；去生姜以防其辛温助热邪。竹茹清热化痰去胆胃之郁热；茯苓利水渗湿，从小便给湿邪以出路，同时健脾以升清。甘草调和。《古今名医方论》对温胆汤的作用总结为：“且以驱邪，且以养正，三焦平而少阳平，三焦正而少阳正”。冯师在使用时喜加党参增强益气健脾之力，而党参用量一般不超过15 g，防其用量过大反生黏滞。如此调整，使整方药性更平和，扶正力量增强。冯师在治疗肿瘤时常使用温胆汤加党参为基础，具体的方药组成为：党参9～15 g，清半夏6 g，竹茹6～9 g，枳壳6 g，橘红5 g，茯苓15 g，生甘草5 g。此方既有祛痰湿之邪、畅气机之滞的功效，又不乏益气健脾运中州之力，尤其适合肿瘤患者正气不足、浊邪胶结、气机壅滞不畅的特点。

由于肿瘤患者多正虚邪实同时存在，且患者在放、化疗过程中或术后易出现多种不适，在临床用药时，冯师常以上方根据患者症状以加减：术后出现头晕乏力、眼花等正气虚弱之象者选加白术、天麻、蔓荆子、蒺藜健脾升清；胸闷心悸者加瓜蒌、薤白化痰宽胸通阳；化疗后恶心作呕者选用砂仁、草豆蔻等温中和胃化湿；腹胀满者加厚朴、生姜；伴舌苔厚腻者选加薏苡仁、藿香、佩兰、茵陈、草果等加强化湿力度；术后倦怠乏力甚或白细胞低者选加红芪或五爪龙补气扶正；伴口干者选用麦冬、百合、天花粉、玄参等养阴生津；伴眠差加合欢皮、玫瑰花，茯神易茯苓，以解郁宁心安神助睡眠；腰酸或夜尿频多者加桑寄生以补肝肾，固本培元；兼外感者去党参，加豨莶草、鱼腥草、岗梅根等。

4.2 分消走泄为基础多法合用治肿瘤中医工作者将肿瘤病机归纳为“虚、痰、瘀、毒”，提出相应的扶正培本、化痰散结、活血化瘀、清热解毒等治法[5]。从温胆汤的方药组成上看，软坚散结、活血祛瘀、解毒的力量不足，对于治疗肿瘤而言，单用恐药不及病。因此冯师临床上常在分消走泄法使用温胆汤的基础上，根据病情结合扶正益气、活血祛瘀、软坚散结、清热解毒、益气养阴、以毒攻毒等方法，选用以下药物共同用治肿瘤。

益气健脾：脾胃为后天之本，且癌症患者普遍存在气虚、气机不畅等特点，因此冯师在治疗时益气健脾的扶正思维始终贯穿在其中，常用四君子汤、红芪或黄芪、五爪龙、灵芝等。

软坚散结：肿瘤的形成与痰凝成核密不可分，在临床上，冯师常在温胆汤基础上选加猫爪草、浙贝母、山慈菇、昆布等化痰软坚散结。

活血祛瘀：《景岳全书·积聚》言：“或以饮食之滞，或以脓血之留，凡汁沫凝聚，旋成癥块者，皆积之类，其病多在血分，血有形而静也”。冯师认为，肿瘤病在血分时，在治疗见血瘀之象时酌选活血祛瘀之品，如天山雪莲、三七、莪术、三棱、鳖甲煎丸、大黄虫丸等。但对于有血管生成促进作用或有使恶性肿瘤细胞黏附作用的药应慎用[6]，如丹参、当归、鸡血藤等。

清热解毒：冯师常用既能解毒，又有抗癌作用的药物有：半枝莲、白花蛇舌草、石上柏、重楼、蒲公英、四季青、金花茶、红豆杉等。

益气养阴：对于放、化疗后的肿瘤患者，容易化燥伤阴，出现口干，尿少而黄等伤津之象，此时应注重益气养阴，冯师常强调肿瘤患者养阴时必须是遵循扶正不助邪，养阴不滋腻，常选用麦冬、百合、天花粉等。但慎用熟地黄、生地黄、天冬等滋腻之品，以避免更助浊阴成形。

以毒攻毒：如蜈蚣、全蝎、盐蛇、露蜂房等。

4.3 治疗肿瘤要点

4.3.1 中医药贯穿于肿瘤治疗的全过程冯师认为，中医药可以贯穿于癌症治疗的全过程，肿瘤早期，患者正气仍充足，可使用中药对肿瘤攻伐，尝试消除病灶。术后及放、化疗期间，患者往往出现正气亏损、津液大伤等现象，此时使用中医药以扶正益气健脾、养阴生津、解毒，解除患者不适症状为主。不适宜手术、放化疗和晚期肿瘤患者以益气养血、化痰软坚、解毒散结，减轻痛苦，延长生命为主。

4.3.2 防攻伐太过《素问·六元正纪大论》记载：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止”。癌症患者素体虚弱，攻伐太过必更伤正气。冯师认为在治疗中晚期肿瘤患者时不应以消除肿瘤为首要目标，应以患者状况为基础，扶正祛邪结合。忌大毒大攻，否则正气衰败，越治越坏。

4.3.3 身心同治《素问·举痛论》曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。恶性肿瘤患者在发病前、后普遍存在一定程度的心理、情志异常，心理、情志因素与肿瘤的发病存在直接相关性[7]。因此肿瘤患者应时刻保持心情舒畅，切忌大喜大悲、怒发冲冠、闷闷不乐等过激情绪扰乱气机，冯师在治疗时除了药物调理外，常劝导患者多做有益身心的活动，如慢跑、唱歌、跳舞等。

4.3.4 以平为期俗语有言：“病来如山倒，去病如抽丝”，治疗肿瘤绝非一日之功，中西医结合治疗肿瘤，即使病情已大有好转，仍不可中断治疗，需进行长时间的中药调理，用消导之法使浊邪始终不停留在体内，加以扶正，逐渐改善患者体质，提高患者机体免疫力，使人体达到“阴平阳秘”的状态，才能防止肿瘤复发。

5 验案举隅

余某，女，32岁，2020年5月17日诊。结肠恶性肿瘤术后化疗后，就诊时症见：手足麻木，倦怠少气，大便日二行，小便调，眠欠佳，纳可。查体：面色暗沉，舌质黯红、舌面现瘀斑、苔白厚腻，脉弦细数。中医诊断：积症(脾虚湿困)，治则：益气健脾，利湿去浊。处方：党参10 g，白术10 g，茯苓15 g，天麻6 g，清半夏6 g，竹茹6 g，橘红5 g，制枳壳6，甘草5 g，萆薢10 g，金花茶3 g，合欢皮15 g，三七6 g，红芪10 g。7剂。复诊时倦怠少气症状好转，舌苔有所减退，舌面瘀斑减少。后以此方随症加减持续调理半年，现患者已无明显不适，精神状态大有改善，仍在坚持按时复诊。

按语：该结肠恶性肿瘤患者手术后进行化疗，出现了手足麻木，倦怠乏力等正气虚损之象，望其舌象，舌苔厚腻，舌面伴有瘀斑，提示体内浊邪内蕴，兼有血瘀。冯师以分消走泄为基础，运用温胆汤合半夏白术天麻汤加减，益气健脾，化痰通络，利湿祛浊。红芪补气扶正，稍加三七活血化瘀，合欢皮解郁宁心安神，萆薢化湿通络有助于湿浊排出，金花茶清热解毒抗肿瘤。全方看似普通，但却补泻兼施，扶正、祛浊、化瘀、解毒多方兼顾，药虽平淡无奇，却正适肿瘤病人长期调理，日久便可显奇效。