王明杰教授开玄补虚法治疗膝骨关节炎的经验*

李 惠 郑佳昆 曾 岸 王小梅 李 吉 童禄缘 徐祖健 王明杰

(1.西南医科大学中西医结合学院, 四川 泸州 646000; 2.北京中医药大学基础医学院, 北京 100029; 3.西南医科大学附属中医医院骨科, 四川 泸州 646000; 4.西南医科大学附属中医医院内科, 四川 泸州 646000)

王明杰教授为第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第三届四川省十大名中医，对玄府理论有独到见解，在临床上善于使用风药、虫药开通玄府治疗各种疑难病症。笔者有幸随师学习，受益颇多。

膝骨关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)属于中医学“痹证”范畴，好发于中老年人，以进行性发展的关节肿痛、僵硬、变形以及活动受限为主要症状。近年来发病率呈现增高趋势，病程长，迁延难愈，致残率较高，其病因病机目前尚未完全明确，西医以止痛、消炎等对症治疗为主，但无法有效抑制病情进展。王明杰教授认为本病发病的内因多为肝肾亏虚，外因多为风、寒、湿三气夹杂侵袭，终致玄府闭郁，不荣则痛，不通则痛，治法上多以开通玄府、调补肝肾、补益气血为主，并自拟膝痹丸，现将王师基于玄府理论运用自拟膝痹丸治疗膝骨关节炎的经验作一简介。

1 王明杰教授从玄府郁闭认识膝骨关节炎

1.1 玄府理论简介 玄府学说是金元时期著名的医学大师刘完素首创，经后世医家不断补充、发挥而逐渐完善的独特中医理论。刘完素在《素问玄机原病式》中提出：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”。将其定义为生物体中无所不在的一种微细孔道，作为无器不有的气机升降出入的结构基础。王明杰教授将玄府的特点归纳为3点:分布的广泛性、结构的细微性和功能的通畅性。玄府作为气血升降出入之门户，以通利为顺，以闭合为逆[1]，还提出有与“哈弗氏系统管道—黏合线-骨小梁”等相当的骨玄府认识[2],为从玄府论治各种骨病提供了理论依据。

1.2 肝肾亏虚 玄府郁闭是膝骨关节炎的基本病机 中医学认为膝乃肝肾脾三经所系,筋骨肉大会之处。《张氏医通》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣。故膝痛无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之”。膝骨关节炎的发生多为中老年人,老年肝肾亏虚,肾主骨生髓，肝主筋藏血，肝虚则血少不能养筋，肾虚则髓减不能主骨，骨摇髓空，骨痿筋弱。《素问·痹论》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”。外邪乘虚入里，深入骨骼关节,风寒湿三气痹阻气血运行,致使气血运行不畅,经络痹阻不通,“不通则痛”，且致筋不束骨,膝失滑利,从而导致膝关节退行性改变而为诸症。

王明杰教授从玄府理论分析，指出本病还存在膝骨玄府郁闭的病机。玄府之性，开为顺，闭为逆；塞则病，通则安。风寒湿等致病因素入侵膝部，影响玄府正常开阖功能，导致玄府郁滞、闭塞，必然影响到气血津液的流通、运转、渗灌而发生种种病证。“玄府闭塞为百病之根”，升降出入之道路门户阻塞，气血津液不能畅通，故而气滞、痰凝、血瘀胶结加重病情。肝肾亏虚为本病之本，风寒湿邪侵袭为本病之标，病理产物留滞于关节经络，毁损、堵塞，导致膝骨玄府闭郁为要害所在。肝肾亏虚与玄府闭郁相互影响，不荣与不通相互作用，构成膝骨关节炎的基本病机。治疗除补益肝肾外，尤当突出开通玄府郁闭、疏通关节经络、畅达气血津液运行，宜用开玄补虚之法。

2 开玄补虚治法与经验方膝痹丸

2.1 开玄补虚法 王明杰教授提出：“开通玄府为治病之纲”，作为临床施治的指南。将玄府理论运用于各种虚证的治疗，通过开通玄府郁闭、畅达气血津液输布运行，从而增强补益之品的治疗作用，促进虚弱证候的恢复。

从玄府学说认识，因虚失养，往往累及玄府，导致玄府衰竭萎闭，气血津液失其正常运行而留滞成实，形成痰饮、瘀血、浊毒等病理产物。所谓“正虚之处，便是容邪之所”，即言其虚中夹实之理。故前人有云：“纯虚者十不得一”。对于各种虚证的治疗，“虚则补之”固然是其治疗大法，但若单纯投以补益，往往玄府难开，尤其是滋腻之品还可能加重郁闭，形成虚不受补的状况。因此主张“补必兼通”。在补益药中适当配伍开通之品，动静结合，打通道路，引领补益之品运行布散，才能充分发挥其充养营卫气血之功，并能起到明显的增效作用。

王明杰教授指出，对于虚实夹杂之证，玄府失用，门户开阖失司，则药力难至，邪气难除。故治病应当遵从“以通为主，通补结合”的原则，一则“补益以养玄”，一则“开玄以祛邪，开玄以助补”，谓之开玄补虚法。运用时并非补虚与开玄并重，而是注重于开通玄府，恢复玄府开阖之能，使得精气血津液畅通，病情自愈。即《金匮要略》所言：“若五脏元真通畅，人即安和”。在此理论指导下拟定膝痹丸。

2.2 膝痹丸 膝痹丸组成为黑蚂蚁10 g，骨碎补20 g，怀牛膝20 g，当归20 g，白芍20 g，川芎15 g，鸡血藤20 g，独活15 g，威灵仙15 g，乳香15 g，土鳖虫10 g，制水蛭5 g。制水丸，每服10 g，日3次，温开水送服。冷痛加细辛5 g，肉桂5 g，灼痛加牡丹皮12 g，黄柏12 g，痛甚加全蝎5 g，蜈蚣1条，体虚加黄芪20 g，党参20 g。主要达到开玄补虚，调理气血，强壮筋骨的功效。

其中黑蚂蚁、土鳖虫、制水蛭等虫类药为血肉有情之品，效专而力强，善走窜通达而搜风剔络、通经散结而逐邪化瘀、止痉破血而解痉止痛,既可开玄府之郁，又可补肝肾之虚，为解筋骨顽疾之必需品[3]。配伍当归、白芍、川芎、骨碎补、鸡血藤、怀牛膝，即四物汤之意加上怀牛膝、鸡血藤、骨碎补，补气活血，养血通络，气血同调。其中白芍敛肝阴柔肝体，荣养络脉，缓虫药辛温走窜伤阴之峻；川芎辛甘温通，为行气活血之要药；当归、鸡血藤补血又活血，补而不滞，行而不留；怀牛膝、骨碎补逐瘀通经、补肝肾、强筋骨,加之怀牛膝引血下行，引药力直达病所。取“治风先治血，血行风自灭”之意，达“补血不滞血，破血不伤血，补中有散，散中有收”动静结合之效。独活为祛风通络之主药，能通行百脉，威灵仙性温通利，能通十二经，乳香辛温香窜，三者相配散寒通络止痛，活血消肿生肌，可祛周身之风寒湿邪，调和经络，疏通筋骨而利关节。故全方主要由3组药物组成，虫药之走窜通达开玄，四物汤之补气养血荣玄，加之祛周身之风寒湿邪，邪祛而正安。以开玄祛邪为主，使得精气血津液畅通，加之补益肝肾、筋骨之品，调和周身之营卫气血。

3 医案举隅

张某某，女，59岁，2019年2月18日初诊。主诉：右膝关节疼痛伴活动不利7年余，加重1个月。病史：患者近2年来渐感膝关节活动不利，上下楼梯尤其明显，右膝为主，未作治疗。近2个月来症状加重，右膝关节酸胀僵硬疼痛，行走后更甚。经某骨科医院X线摄片等检查，示右膝关节间隙变窄退行性病变，关节间隙变窄，骨赘形成，诊断为膝骨关节炎，注射玻璃酸钠效果不明显。来诊时神疲乏力，腰膝酸软，纳眠尚可，苔薄白腻，脉弦缓。中医诊断：膝痹。辨证：肝肾亏虚、瘀血阻络。治法：开玄补虚，化瘀通络。处方：骨碎补20 g，怀牛膝20 g，续断20 g，当归12 g，白芍30 g，川芎15 g，鸡血藤30 g，青风藤30 g，独活12 g，威灵仙15 g，地龙8 g，土鳖虫10 g，黄芪20 g，甘草6 g。共5剂，日1剂，水煎服200 mL，日3次。

2月25日2诊。服药后自觉膝痛减轻，为便于患者长期服用，继以上方去续断、加全蝎5 g，制水蛭5 g，乳香15 g，没药15 g。5剂，制水丸，每服10 g，日3次。同时配合舒筋活血中药散剂敷贴，每日1次。

4月1日3诊。患者服用丸药月余后，膝关节疼痛明显缓解，上下楼梯亦有改善，身体未见不适。续用上方5剂，制水丸服。

2个月后电话告知，丸药已服完停药半月，膝关节已无疼痛，行走功能基本恢复正常，嘱注意膝关节保护，适当进行关节肌肉锻炼以巩固疗效。

按语：中老年人肝肾及气血不足于内，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，气血运行失常，气滞血瘀，玄府因虚而闭，因瘀而闭，不通则痛，不荣则痛，故而出现右膝关节酸胀僵硬疼痛，腰膝酸软等症。治以开玄补虚，化瘀通络，选王教授经验方膝痹丸加减，方中骨碎补、怀牛膝、续断补肝肾、强筋骨、续折断，当归、白芍、川芎、鸡血藤补益气血、调和营卫，青风藤、独活、威灵仙祛周身之风寒湿邪，地龙、土鳖虫峻通玄府之郁结，黄芪补气升阳，甘草调和诸药。以上使骨玄府之闭塞开通，气血周流通达,关节筋络得以濡养而病情缓解，二诊症状减轻，效不更方，原方基础上减续断，增加开玄之力。症状明显缓解后，改为丸药调理月余而愈。