漏、误诊病例分析助力口腔住院医师培养

杨阳 华成舸 杨征 叶瑞

众所周知，口腔医学生毕业后教育的重要组成部分包括口腔住院医师规范化培训，为了使医学生将理论知识运用到临床上，在不断地学习中提升自己，使其成为一名合格的口腔医生。美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）在2002 年提出了住院医师6 大核心能力要求：患者照顾、医学知识、以实践为基础的学习和提高、人际关系与沟通技巧、专业素养、以系统为基础的实践[1]。“胜任力导向的医学教育“是第3 代医学教育的重要特征之一，是定义和评价优秀临床医师的重要参考和依据[2]。口腔医学是一门充满学科特色的医学，大部分口腔疾病在口腔科就能得到诊治，但还是存在一些有口腔表征的罕见病或全身疾病，可能导致医师漏诊，甚至于误诊，从而影响患者的早期诊断和治疗最佳时机[3-4]。正确鉴别罕见病和全身疾病，避免因漏、误诊导致疾病诊疗延误，是住院医师规范化培训期间需要学习的重要内容，也是培养具有临床胜任力的合格的口腔医生的必经之路。我国白血病发病率为4.34/10 万[5]，40%的白血病病例出现牙龈病变，部分病例甚至以口腔病变为首发症状，故有不少病例的早期诊断是由口腔科医生所判定[6]。但白血病以口腔表征为首诊的患者在口腔门诊患者中的比例相对较少，对于轮转时间有限的住院医师来说，可能对此类病例的认识都仅限于本科教学中，在整个轮转期间可能都不会遇到此类患者。通过理解白血病的本质和表现从而掌握该疾病，避免因漏诊或误诊耽误该疾病的早期诊断与治疗，提升住院医师的临床综合思维能力，是我们的教学目标。如何实现该目标，是我们教师需要思考的问题。

1 探索教学方法

1.1 白血病口腔表征的传统教学

主要通过本科教学中的理论授课，但传统教学的单向灌输模式往往会导致知识点掌握的情况较差、容易遗忘，且白血病口腔表征没有特异性，易与常见口腔疾病混淆，对于住院医师来说这部分教学内容抽象、难以理解和记忆。

1.2 丰富教学方法，提高教学质量

采用以病例为基础的教学法（case-based learning，CBL）联合以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）教学，掌握临床病例的信息，让住院医师把理论逐步运用到实际中，在一次次的治疗诊断中提升自己的医术[7]。这种教学模式，适合对以口腔表征为首发症状的罕见病或全身疾病的学习，达到培养住院医师临床综合思维能力、自我学习能力的目的[8]。

在案例教学的过程中除了典型案例的正向分析能够提升教学效果外，一些诊断过程中发生的漏、误诊病例，不仅可以作为“反面教材”提醒住院医师避免发生相同的错误，同时对漏、误诊原因分析的过程也可以培养住院医师的逆向及全局思维。通过分析“为什么”，主动掌握疾病的发生、发展、机制、诊断与鉴别诊断；通过思考“如何避免”，来掌握诊断思路、扩展全局思维[9]。因此漏、误诊病例分析可以作为一种反面案例教学法，应用于以口腔表征为首诊的白血病的初筛，以及其他以口腔表征为首诊的疾病的初筛，以加深住院医师对相关知识的理解和记忆，从而提高住院医师解决临床问题的能力。

2 选择以口腔表征为首诊的白血病漏、误诊病例

以口腔表征为首诊的白血病病例数量很少，主要通过牙周科、粘膜科、口腔全科、急诊科、口腔颌面外科以上科室进行收集，还有外院来本院会诊的病例。漏、误诊病例选取的关键就是在有限的病例来源中选取合适的病例达到教学目标。对病例的选择一方面要考虑到病例的反面警示作用，另一方面更要考虑到分析病例所延伸出的知识及思路能否帮助住院医师理解、掌握和运用；另外还需要考虑这些病例的“特殊性”能否作为一种外部刺激加深住院医师对知识点的记忆。以下将针对此文中的疾病做扼要的介绍。

2.1 牙龈出血

文献显示，急性白血病患者的牙龈出血发生率占出血表现中的第二位，仅次于皮肤出血或瘀斑[10-11]。急性白血病患者出现牙龈出血的机制是：牙龈组织中有大量白细胞浸润，早期出现牙龈缘持续性的渗血；晚期白细胞浸润小血管，导致毛细血管栓塞，局部缺血造成牙龈组织坏死出血[12]。牙龈出血是口腔疾病比较常见的症状，只有一小部分以牙龈出血为首发症状就诊于口腔科的患者，其出血是由潜在的血液疾病引发的，极易被口腔医生忽视。因此，口腔医生必须从牙龈炎、牙周炎的程度与出血程度是否相符进行判断，同时仔细观察这类患者是否伴有全身症状包括面色苍白、呈贫血外貌、精神萎靡乏力等[12]。进一步追问病史，了解患者短时间内有无较明显体质量减轻，有无头晕、嗜睡、乏力等，必要时需进行相关的血液学检查，请血液科医师会诊。

2.2 牙龈增生

牙龈增生可作为白血病首发表现[13]，有研究显示，近年来前来就诊的患者中有3.6%的白血病患者早期可出现牙龈肿胀[14]。临床表现为全口牙龈肿大，重者可覆盖全牙冠，表面光亮，呈苍白色或暗红色发绀，牙龈组织松软脆弱或中等硬度，常伴有坏死、溃疡等[15]。随着病情发展，在口腔黏膜和牙龈上可见出血点或瘀斑，严重者可能出现黏膜坏死或牙痛[16]。

2.3 拔牙后出血不止

如果是白血病患者，拔牙后则会引起出血不止的情况的发生，甚至产生感染的情况，严重者会危及生命安全，所以白血病患者不能拔牙。正常情况下拔牙，医师要先详细询问信息，包括患者的身体情况、精神状态、食欲、近期体质量的变化等。医师首先要仔细检查患者牙龈的情况，是否存在肿胀出血，是否有黏膜情况及皮下出血或鼻出血等，还需要进行一般的常规血象检查，来判断血小板、白细胞有无问题，根据这些信息来决定是否可以为患者拔牙。

而因为拔牙后出血的患者，医师更要仔细认真对待，仔细询问过往疾病，判断是否对此有影响，查出此次出血的原因，才能对症下药，把患者的出血情况治疗好，严重情况下可以请血液科的医师会诊，尽全力对患者负责，这样才能更好地避免下一次此类情况的发生。

2.4 牙痛

牙痛的原因有很多，此类疼痛可能与血液病肿瘤细胞侵蚀骨组织，肿瘤细胞增生有关系[17]。以牙痛为首发表现的白血病患者，常规就诊于口腔科，经病史采集、口内临床检查和X 线片辅助检查未见能引起牙痛的口腔相关疾病时，需要引起口腔医生的重视。此时口腔医生需要询问患者有无发热史、精神及饮食状况，检查患者体温、面色、有无皮下或粘膜下瘀斑、有无牙龈红肿出血、有无浅表淋巴结肿大等症状。

2.5 腮腺肿大

部分白血病以腮腺肿胀为首发症状，其特点为肿胀处皮肤色泽与周围皮肤差别不明显，且无明显压痛，腮腺导管口无红肿，分泌物清亮，但分泌功能差。无腮腺炎接触史，肿胀持续时间较长，使用抗病毒药及抗生素无明显疗效[15，18]。口腔医生全面、详细询问病史及体格检查，配合相应辅助检查，有助于早期诊断。

2.6 冠周炎

其实以第一临床表征为智齿冠周炎的此类疾病，国内只有几个案例，在临床上是较少见的。临床上口腔医生通过不典型的白血病患者的临床表现，迅速分析出准确的诊断是比较困难的。造成诊断困难的原因有以下几点：（1）患者白血病的临床表现不典型，首发症状为口腔科常见的智齿冠周炎；（2）有部分初期患者的血常规数值正常或接近正常，外周血中白血病细胞较少。再加上目前普遍使用全自动血球分析仪，在血象正常的情况下，医院会省略一般人工复检。（3）患者的主诉为“下颌后牙疼痛”“张不开口”，并且冠周炎有下颌第三磨牙的阻生，张口不易等的局部表现，一般情况下口腔医生都会以日常经验来处理，碰到这类情况的患者，轻易先想到是“冠周炎”，做出冠周炎的诊断却忽略了患者病情的关键信息。（4）智齿冠周炎作为白血病的第一表现，在临床上较少见，会导致口腔医生在此病症上的知识不足，思维受到局限。

这些原因的存在让口腔医生不能及时做出正确的判断，可能会耽误患者白血病的最佳治疗时机，进一步拔牙之类的操作则会引发严重的不良后果，让患者痛苦，也让医生承担更大的风险。这类患者除了口腔局部症状外，常伴有纳差、乏力、反复发热等全身情况，且长期抗生素治疗无效的情况。口腔医生在病史采集、局部和全身检查时应当更加全面的采集局部和全身情况、用药史等，便于对病情的正确分析。

总之，口腔局部症状不严重，全身情况较差，常规的局部治疗和全身抗炎治疗效果不佳的冠周炎患者，应该考虑是否是白血病[19]。

2.7 其他体征

白血病的还可能以下唇及颏部皮肤麻木、下颌淋巴结肿大、口腔溃疡等主诉症状就诊[20-22]，但往往伴有牙龈增生出血、牙痛、牙齿松动及全身相关症状，常规治疗效果欠佳，口腔医生系统全面的采集病史，综合局部和全身检查，不难得出正确分析。

3 教学手段

教学手段融入了以问题为基础的教学法（problembased learning，PBL）和以病例为基础的教学法（case-based learning，CBL）,以病例为先导，以问题为基础，以教师为主导，引导学员通过对临床病例的分析、讨论和处理过程，来发现问题、解决问题的教学模式[23-25]。基本模式与程序为：病例—问题—自学—讨论—小结。其具体步骤为：所有漏、误诊病例的资料由带教老师提前一周以PPT 形式发布，PPT 包含病例基本信息、口内口外照片、辅助检查报告、早期诊疗经过等相关资料，以及教师提出相关问题，不给出补充检查报告、最终诊断、诊断依据、治疗经过及预后。住院医师以4～5 名为一个小组选择一份病例进行讨论分析并制作PPT 汇报。病例讨论时要求采用“模拟接诊”法，内容包括分析临床和辅助检查结果、需进一步完善的检查内容、可疑诊断及诊断思路、文献依据、治疗方案等。教师适时给出补充检查结果、最终诊断、后续治疗结果，对住院医师给出的诊断及治疗方案给与指正，就关键知识点及延伸的知识点进行讲解，并讲解如何避免漏、误诊的发生。教师在这个过程中，起到把控全局，引导学生整合各类知识，循序渐进，由浅入深，启发合理规范化临床思路的作用。

4 理论结合实际

在临床带教过程中，教师需要指导学生扩宽眼界、着眼全身，抽丝剥茧、思路清晰，同时结合相应的漏、误诊病例讲解如何避免相同错误的发生；也要培养住院医师处理医患关系的能力，让其有效的与患者沟通，尽量不给患者造成紧张和压力，解决有情绪的患者；注意合理选择辅助检查方式、及时请会诊或转诊，合理选择治疗方案，减少因不合理的治疗给患者增加的痛苦和医疗风险，及时明确诊断避免延误治疗。

5 教学效果评价

最终通过问卷调查的方式，对参与此次调研的住院医师进行教学效果评价。结论为住院医师认为该教学方法能够充分调动学习的积极性，有助于教学内容的理解和记忆，有助于理论结合实际，有助于培养逆向思维和全局思维，对以后的临床工作有指导作用。

6 未来展望

在未来的漏、误诊病例教学资料收集过程中，鼓励住院医师积极对可疑病例进行追踪随访，发现各种以口腔表征为首诊的血液系统疾病；还可以通过联系血液科，收集以口腔表征为首发症状的白血病患者病例。案例教学比传统理论教学更能够调动起住院医师的学习兴趣。选取合适的漏、误诊病例，通过多种方式的讨论和总结让住院医师掌握理论知识、提高分析和诊断能力，达到培养住院医师胜任力的目的。