形成性评价结合CBL在融通教学中的应用

刘妍 张柯 胡静 赵莲 代思源

我院内科学课程自2016 年下半年开始开展实施内科学课程主动见习通融教学，即内科学课程“主动见习融通教学”，将内科见习融入临床实践中，将基础、临床理论和实践有机结合，融会贯通[1]。在融通课程授课过程中，以临床见习与总结讨论结合的教学方式为主。临床医学见习小组讨论采用如CBL（case-based learning）教学法。CBL 教学法是以案例为基础的学习方法，让医学生在带教老师所创设的特定医疗场景中分析病例、制定决策，并通过老师与学生之间的讨论以及与带教老师之间的互动等多种方式加深对疾病的理解，提高自身的临床诊治能力，也是一个“发现问题—提出问题—解决问题”的过程，这是目前内科学及诊断学教学当中比较常见的教学方式，可以提高学生的学习主动性及课程效率。CBL 教学方法目前在本院融通教学中已经应用成熟，并取得学生较好的反映。它的实施对用来教学的临床病例及老师的讲授要求都比较高，其一病例选取与问题设置需要适宜教学对象，既不能过于简单也不能过于复杂；其二教学目标开放，没有有效评估学习效果的手段。需要找到适宜的教学方法解决这两个可能影响学习效果的问题变得尤为重要。目前的教育中的评价方式主要集中在学习效果的评价，最常见方式为考试，如本科教育常在期中期末，其目的是检验学生的学习效果以及教学目标的达成情况。该评价方式重视的是结果，借以对被评价者做出鉴定，区分出等级，并对整个教学活动的效果做出评定，称为总结性评价，其评价较为片面武断。因此各科教育都在寻找更为合适及全面的教学评价方法，以促进教与学。形成性评价是由美国哈佛大学著名评价学家斯克里芬在1967 年发表的《评价方法论》中第一次提出[2]，它是一种旨在提高教学质量、改进教学模式的系统性评价方式。形成性评价有四个特点：（1）以学生为主体参与教学；（2）教与学双方均可及时得到反馈；（3）注重评价的过程；（4）注重学生创新能力和实践能力的培养。形成性评价在医学本科教育中应用越来越广泛，其评价主体主要有临床教师评价、医学生自我评价。评价内容主要关注三个方面：一是医学生的学习过程；二是学习效果，主要是医学知识和医疗技能的掌握；三是关注非智力因素，比如医学生学习过程中表现出的情感、态度和价值观。获得反馈信息、调整和改进教师的“教”和学生的“学”是形成性评价核心功能和目的[3]。因此，从理论上而言，形成性评价体系可以对CBL 进行学习评价，在医学教育中极有应用前景。形成性评价是否可以全面CBL 教学法？能否在教学过程中促进CBL 教学持续质量改进？文章将就该议题进行可行性理论分析及前景设想。

1 CBL 教学法与形成性评价结合的可行性强

1.1 CBL 教学法与形成性评价在医学教学中均有较强的实践价值

CBL 教学法最根本的特点是实践性强，围绕实际案例进行分析从而衍生出各种书本中抽象的定义及知识点的应用，学生在主动学习的过程中能更好的理解及掌握，已经成为在我院的融通教学中重要的教学方法，并且受到学生的认可。

形成性评价在医学本科临床教学中也已经广泛应用，李晓峰等[4]在儿科学课程教学中采用了以形成性评价为导向的教学评价方式，提升了医学生学习主动性和学生的综合素质取得了良好的教学效果。李景峰等[5]在本科临床医学专业学生骨科学教学中，通过对照试验探讨了形成性评价的应用效果，证实了应用形成性评价有利于提高学习成绩和教学质量。

在融通教学的过程中，形成性评价可行性极强，并可以与CBL 等主要的教学方式相结合。

1.2 形成性评价与CBL 教学法相辅相成

CBL 教学法实践性强，形式多样，学生的接受程度极高，能真正帮助学生对于理论知识理解并进行运用，对于学生临床思维的培养有着非常重要的作用。但其教学过程相对开放性较强，对教师病例选择、课堂组织能力等有较高的要求，并且这些要求没有量化的评估工具，目前许多研究对于其临床教学中教学效果的评判都采取学生书面考试分数对比为主，比较片面。原因在于：第一，CBL 教学法对于教师的病例选择、课堂组织以及自身知识结构都有较高的要求，应该在评价中加入教师这个评价主体；第二，忽视了学生的学习过程以及非智力因素的评价。

形成性评价关注学生在“过程”中成长，医学教育研究者完全可以在常规的形成性评价方式的基础上加上具有临床医学学科特色的评价方式。正好这种有医学特色的形成性评价体系能够采用多种方法从学习目标、学习内容、教学方法多方面评价课程内容，结合“质”和“量”的评价，使CBL 教学得到较为全面的评价及反馈。

2 形成性评价体系评价融通教学中CBL 教学法具体方法

我院融通教学中很多课堂都采用CBL 教学法，目前的评价手段为综合性评价，对于教师的评价有自评表、同行评议表、专家评议表以及学生评议表；对于学生的评价有每个学生自评表、学生互评表，总体的教师评议表、平时作业及考试，考试分为期中笔试考试、期末操作考试、期末笔试考试，操作的考核方式模拟OSCE 考试模式进行。但是各个评价表格及分数相对独立，并未进行综合，对学生的评价期中按考试评价一次，期末按平时成绩、期中考试成绩、操作考核成绩及期末成绩综合评价一次；对于教师的评价则只有期末综合评价一次。这样的评价体系虽然比较全面，但是唯一的不足是在一个学期当中只对学生进行了两次评价，而教师只有一次评价，因此教师与学生的评价得不到及时的反馈，无法在教学过程中的反馈进行课程调整。

2.1 形成性评价是灵活的综合评价体系

评价体系是针对评价对象各方面特性及相互联系的多个指标构成的有机整体。多个研究[6-9]都通过查阅文献并结合具体教学内容构建了评价体系，能全面的对医学教育进行评价。林虹等[10]建立了基于混合学习模式的内科学课程考核评价体系，评价目的侧重提升医学生综合能力和素质，并为具体临床医学课程提供指导。舒方义等[11]构建了基于“三明治教学法”的系统解剖学课程的形成性考核评价体系，细致微观，可操作性强，侧重于在本课程领域对医学生的评价和激励。

在我院融通教学过程中，我们可以进一步参考文献，参考国外及我国形成性评价体系构建的先进经验，既严谨又灵活地选取其中对于课程设计、病例及问题选择、学生课程参与度及临床操作等的评价指标及层面，全面评价融通教学中的CBL 教学课堂。

2.2 融通教学中的CBL 教学需要形成性评价体系来进行全面评价

融通教学是一个相对年轻的概念，响应教学改革的号召，我院于2016 年下半年将此教学模式应用于内科学见习教学中，旨在“以实践为核心，以学生为中心”，加强学生主观能动性的学习，强化学生在临床中发现问题解决问题的能力，并在实施过程中逐步推广至其他的临床课程，良性循环，形成共享的教学氛围[1]，以期学生在以后的临床学习及工作中具备独立思考的能力，避免培养出只懂考试却不懂如何思考的高材生。因此在融通教学中CBL 等以学生为中心的教学方法就成为了主要的教学手段，这些教学方式的教学过程以及非智力因素显得尤为重要。

而传统的评价方式对于融通教学中的CBL 教学等方法的评定较为片面，因此能够纳入灵活的评价方式的形成性评价体系的出现使全面评价教学过程和教学效果成为可能，它能对课程问题设置、病例选择、讨论过程、学生参与程度等考试无法评价的方面进行规范和评价。

2.3 形成性评价可对于融通教学中CBL 教学教师进行及时反馈

郭庆峰等[12]从更新评价观念、改善评价方式、创新评价内容及加强评价过程管理等方面探讨了将形成性评价应用于临床医学专业本科生实习教学的有效措施。但目前形成性评价体系在医学教育中的研究均对反馈的及时性方面极少。笔者认为可使用课堂及课后答题系统、课后调查问卷关联相关软件，学生老师均用智能手机进行填写，由软件收集数据后及时给予带教老师评价反馈，促进带教老师调整教学目标、教学内容及教学进度，根据学生掌握情况因材施教，以达到最佳的学习效果。

3 形成性评价可使融通教学中的CBL 教学持续质量改进

既往的研究[13-15]一般集中在CBL 教学与传统教学方法的优劣对比，但很少关注CBL 教学在整个教学体系在同一授课群体中如何能做到使质量持续改进，更好的做到因材施教。

在我院的内科学融通教学中，是每个专科老师进行每个系统的带教，因此，在同个系统的教学中，可以每堂小课或者每个疾病的学习（包含理论课及见习课）进行课堂参与及课堂小反馈，促使带教老师进行课堂回顾及下次教学的调整。不仅如此，内科学融通教学还涉及到多个系统及多个疾病，相对独立却又有内在联系，比如：泌尿系统中的“肾脏疾病”，与心血管系统中的“高血压”息息相关；免疫系统中的“结缔组织病”，又与呼吸系统中的“间质性肺炎”有紧密联系。在整个内科的融通教学过程中，我们可以对每个系统的疾病学习进行反馈，让下个系统带教老师或者相关系统疾病的带教老师对于每组同学及其学习能力、学习积极性与学习特点有了解，从而及时调整自身课程、病例及问题的设计，使下一步教学更顺利的开展。这种CBL 教学—发现问题—及时反馈—解决问题—调整下一步CBL 教学的循环过程，能促进CBL 教学持续质量改进，能达到更好的教学效果。

综上所述，我们可以将形成性评价嵌入内科学融通教学的CBL 教学方法中，全面而灵活地评价CBL 教学，并及时进行反馈，促使教学得到持续质量改进，以期达到更好的教学效果，强化医学生在临床学习中的主观能动性及独立思考的能力。