温经汤临床应用体会*
2023-01-10高立珍
高立珍 孟 彪
(湖北省十堰市中医医院风湿科,湖北 十堰 442012)
温经汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》,原方曰:“妇人年五十所,病下利,数十日不止,暮即发热,少腹里急,腹满,手掌烦热,唇口干燥,何也?师曰:此病属带下。何以故?曾经半产,瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥,故知之。当以温经汤主之”。本方具有温经散寒、养血祛瘀之功,历来多用于治疗妇科疾病。笔者常把温经汤用于治疗各科杂病,取得了较好的效果,现简介如下。
1 失眠
患者陈某,女,38 岁,2018 年7 月11 日初诊。患者半年前流产后出现睡眠障碍。刻诊:入睡困难,多梦易醒,醒后常难以再入睡,每晚睡眠时间约为2~3 h,患者肤黄体瘦,面色少华,皮肤干燥,口唇干燥脱皮,头晕乏力,畏寒怕冷,手足时有烦热,冬天手足裂口,稍有烦躁,食欲可,大便偏稀,日1~2 次,月经量少、色暗,时有血块,小腹时有冷痛,喜温喜按,舌质淡暗、苔薄白,脉沉细。诊为不寐,证属气血亏虚,治宜益气养血活血,处以温经汤加减。方药组成:吴茱萸5 g,当归10 g,川芎10 g,白芍10 g,党参10 g,桂枝10 g,阿胶6 g,生姜10 g,牡丹皮10 g,甘草10 g,姜半夏10 g,麦冬15 g。7 剂,免煎颗粒北京康仁堂药业有限公司生产,每次1 袋,每天2 次,开水冲服。
7 月18 日二诊:入睡较前容易,梦减少,手足发凉减轻,乏力好转,未再头晕,烦躁减轻。上方继服14 剂。
8 月2 日三诊:睡眠明显改善,每晚睡眠6 h 左右,精神状态可,无明显疲劳感,经量较前已明显增多,手足转温。为巩固疗效,守上方继服10 剂,5/2 服法(服5 d,停2 d)。
3 个月后随访,患者诉睡眠已恢复正常,无其他明显不适。
按语:本案患者肤黄体瘦,形气俱不足,“ 唇口干燥,手掌烦热” 是使用温经汤的独证,虽然患者以失眠为主诉,但笔者治疗的着眼点在于患者的体质状态,而非失眠症状,随着患者体质状况的好转,患者的睡眠得到了明显改善,这也就是治病求本的结果吧。
2 痹证(腰腿痛)
患者陈某,女,72 岁。2018 年6 月20 日初诊。患者诉腰腿痛5 年,双下肢抽筋,腿冷,视之局部有毛细血管扩张,且皮肤干燥,手足裂口,面色黄、体瘦,气短乏力,易出冷汗,食欲差,舌质淡、苔薄白,脉沉细。处以温经汤:川芎10 g,牡丹皮10 g,桂枝10 g,吴茱萸6 g,白芍30 g,党参10 g,麦冬10 g,生姜10 g,姜半夏10 g,甘草10 g,当归10 g,阿胶6 g。7 剂,免煎颗粒,每次1 袋,每天2 次,开水冲服。
7 月1 日二诊:患者腰腿痛减轻,体力好转,双下肢抽筋亦明显改善。上方21 剂。
11 月6 日三诊:患者诉服上药后腰腿未痛,饮食较前好转,小腿未再抽筋,能念半天经而不累,是以前所不能。此次要去华山赴会,开温经汤20 剂。处方:川芎10 g,牡丹皮10 g,桂枝10 g,吴茱萸6 g,白芍15 g,党参10 g,麦冬10 g,生姜10 g,姜半夏10 g,甘草10 g,当归10 g,阿胶10 g。20 剂,免煎颗粒,每次1 袋,每天2 次,开水冲服。
后来见到患者女儿,问及其母情况,说现在一切良好,已无明显不适。
按语:患者体瘦面色黄,手足干燥裂口,是黄煌教授所说的典型的温经汤体质,故采用了温经汤,因其腿抽筋而重用了白芍。受黄教授应用原方思想的影响,而未进行加减,从改善体质入手,果然取得了疗效。
3 闭经
患者王某,女,25 岁,2019 年10 月27 日初诊。患者诉月经稀发3 年,末次月经2019 年4 月6 日,月经量少,来时轻微腹胀,有痔疮,时有痒痛,阴道痒,体瘦脸方,唇口干燥,舌质微红、苔稍腻微黄,脉沉。处以八味活血汤加味:枳壳15 g,白芍15 g,柴胡15 g,甘草5 g,当归15 g,川芎15 g,桃仁10 g,红花10 g,黄芩10 g,败酱草30 g。7 剂,每日1 剂,水煎服汁300 mL,早晚分服。
11 月13 日二诊:月经未至,白带色稍有褐色,无不适感,大便日1 次,舌质微红苔薄,脉沉。彩超示:子宫内膜偏薄,双侧卵巢符合多囊样声像改变。处以温经汤:吴茱萸5 g,当归10 g,川芎10 g,白芍10 g,党参15 g,桂枝10 g,生姜10 g,牡丹皮10 g,甘草10 g,姜半夏10 g,麦冬20 g,菟丝子15 g,熟地黄15 g。7 剂,每日1 剂,水煎取汁300 mL,早晚分服。
11 月21 日三诊:月经未至,舌质淡红、苔白,脉沉。上方去菟丝子、熟地黄,加阿胶8 g,麻黄5 g。7剂免煎颗粒,每次1 袋,每天2 次,饭后冲服。
12 月3 日四诊:月经已于11 月25 日至,量少,5 d 净,继用上方15 剂,5/2 服法(服5 d,停2 d)。
12 月30 日月经至,量可。嘱患者每周服上方2 剂,长服。2020 年6 月10 日随访,患者月经基本正常,嘱停药观察。
按语:多囊卵巢的患者临床较为常见,多表现为月经稀发或闭经,治疗起来有一定困难。初诊时先入为主,以为患者月经稀发与瘀血有关,故处以黄煌教授的经验方八味活血汤,但未见效。二诊时据其体瘦,唇口干燥确认为温经汤证,但服温经汤(因阿胶价格太高而用菟丝子、熟地黄代替)7 剂,亦无变化。根据黄煌教授的经验,三诊时采用了麻黄温经汤,并用了阿胶以养血。服至第5 剂时月经至,但量较少,麻黄温经汤断断续续服用达半年之久,月经基本恢复正常。
4 干燥综合征
患者黄某,女,54 岁,2019 年5 月21 日初诊。患者诉口干、眼干1 年余,经某三甲医院诊为干燥综合征,经中西药物治疗未见明显改善。患者肤白体瘦,160 cm,45 kg,冬天手足裂口,手足易冷,冬天尤甚,指甲易起毛刺,平时皮肤干燥,无汗,晨起口苦口干,欲热饮,饮亦不多,食欲可,大便2 d 一次,先干后溏,眼周色斑,眼睑稍有充血。腹无压痛,舌质微红、苔薄腻,脉沉细。月经时而提前3~5 d,经量少。实验室检查:2019 年5月6 日查CCP:72.9 AU/mL,抗SS-A52K 抗体(+),抗SS-A60K 抗体(+)。2005 年胆囊切除术(胆结石)。诊断:干燥综合征。处方:温经汤加减:吴茱萸5 g,当归10 g,川芎10 g,白芍10 g,党参10 g,桂枝10 g,阿胶8 g,生姜6 g,牡丹皮10 g,甘草10 g,天花粉15 g,麦冬30 g。7 剂,每日1 剂,水煎取汁300 mL,早晚分服。
6 月6 日二诊:患者口干、眼干、睡眠均好转。上方改天花粉为20 g。7 剂,每日1 剂,水煎取汁300 mL,早晚分服。
6 月13 日三诊:患者口干、眼干明显改善,睡眠好,大便通畅,日1 次,舌质淡红、苔白,脉沉。上方改天花粉为15 g,麦冬15 g。7 剂,免煎颗粒,每次1袋,每天2 次,开水冲服。
以温经汤加减共服药近百剂,患者口干、眼干、皮肤干燥诸症均消失。
按语:干燥综合征是一种弥漫性结缔组织病,主要影响外分泌腺,如泪腺和唾液腺[1],以口干、眼干为主要临床表现,病情发展可累及多个器官、系统[2]。临床多采用滋阴润燥的治疗方法,但效果并不理想。患者肤白体瘦,冬天手足裂口,指甲易起毛刺,皮肤干燥属于黄煌教授所说的 “温经汤体质”,故采用了温经汤加味,并按小柴胡汤方后的加减法,渴者去半夏加了天花粉,经过近百日的治疗,诸症终于缓解,此例也再次证明了辨方证、辨体质的重要性,切不可仅仅见症治症。
小结:恩师黄煌教授把温经汤人比喻为“干玫瑰”,其特征性表现为:形体中等或消瘦,皮肤干枯黄暗,缺乏光泽;口唇干燥干瘪,色暗淡,不红润,不饱满,开裂、脱皮;手掌、脚掌干燥,容易裂口或有毛刺,月经稀发或闭经,或不规则阴道出血,月经量少居多,色淡或黑色,或难以怀孕,或易于流产;腹部柔软,小腹部可有轻度抵抗及压痛;大多有产后大出血、过度生育或流产,或有长期腹泻或久病、或营养不良等既往史[3]。笔者体会,温经汤人主要表现为“干枯”的症状,实为气血阴阳均不足的一种状态。临床采用温经汤治疗多种以“干枯”为特征的疾病均取得了较好的效果。